VERIFICATION AND TREATMENT OF RESISTANT CHRONIC RHINOSINUSITIS WITH NASAL POLYPS AT MULTIMORBID CARDIOVASCULAR PATHOLOGY

Full Text

Существует большая группа пациентов с резистентным хроническим полипозным рино- синуситом (ХПР) несмотря на максимальное оперативное и консервативное лечение. Это пациенты с «трудно поддающимся лечению риносинуситом», как это определено в новом европейском позиционном документе по хрони- ческим риносинуситам. Эти пациенты требуют повторных эндоскопических ревизий, и подбо- ра нового протокола консервативной терапии, который в большинстве случаев не вызывает стойкой ремиссии [1]. данные формы ХПР мультиморбидны в своей структуре (ИБС, ГБ, МС) и требуют применения особых протоколов верификации и терапии данных состояний [2]. Полиморбидный характер данной патологии (наличие в структуре ИБС, ГБ, МС и дисфунк- ции центральных / периферических механиз- мов регуляции) определяет трудности подбора протокола терапии, однако рецидивирующий характер заболевания объясняется наличием триггерных точек воспаления, постоянно де- компенсирующих регуляторные механизмы [3]. Примерами таких процессов являются зоны костных трансформаций вследствие хрониче- ского воспаления в пределах решетчатого ла- биринта и альвеолярных бухт верхнечелюст- ных пазух. Термины, описывающие патологию такого типа описываются с помощью радиоло- гически видимых признаков: “Остеит”, “Осте- омиелит” [4]. Протокол терапии таких нозоло- 90 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ гий должен содержать эффективные методики учитывающие наличие векторного воздействия грибкового процесса, биопленок, суперантиге- нов, устойчивой флоры, остеомиелита. доказа- тельно обоснованной методикой реализующей эффекты независимо от состава биопленок; характера флоры; выраженности остеита; типа грибкового поражения является фотодина- мическая терапия околоносовых пазух (ФТ ОНП). Способность ФТ ОНП воздействовать на резистентные штаммы без развития широкой лекарственной устойчивости позволяет рассма- тривать ФТ ОНП методом выбора для элими- нации триггерных точек воспаления при ХПР. Цель исследования Определить диагностические критерии ре- зистентных форм хронического полипозного риносинусита (ХПР) протекающего на фоне полиморбидной сердечно-сосудистой патоло- гией (ПССП) (ИБС, гипертоническая болезнь (ГБ), метаболический синдром (МС)). Оценить эффективность ФТ ОНП в лечении нозологий данного типа. Материалы и методы В исследование включено 75 пациентов мужского и женского пола (средний возраст 35,8±7,93 г., 39,2% - женщин, 60,8% - мужчин) с хроническим полипозным риносинуситом (ХПР) на фоне полиморбидной сердечно-сосу- дистой патологиии (ПССП) (ИБС, Стенокардия I-II ФК., ГБ II стадии, степень 3, Риск 2-3, МС). В исследовании использовались: комплекс психологических (опросники HAdS, CES-d), ин- струментальных (суточное мониторирование арте- риального давления (СМ Ад) и ЭКГ (СМ ЭКГ)) и лабораторных (общеклинический анализ крови, биохимическое исследование уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общий белок, протеино- грамму, липидограмму) методов исследования. Оценка мукоцилиарного транспорта вы- полнялась с помощью нанесения «пылевой ка- мерой» частиц-метчиков (угольная пыль) на слизистую полости носа. Расчёт скорости пере- мещения частиц производился по формуле: V = L/T, где L - длина пройденного пути в см, T - время прохождения пути L в секундах, V - скорость. Референсные значения: женщины (18-55 лет) скорость МЦ 3,4-8,5 мм/с, мужчины (18-55 лет) - 2,5 до 5,0 мм/с. Оценка обоняния производилась модифици- рованным методом Эльсберга и Леви. Промежу- ток времени между исследованиями составлял 1-2 минуты. Референсные значения: 0 баллов - запах не ощущается; 1 балл - запах ощущается, но не идентифицируется; 2 балла - запах ощу- щается, идентифицируется как родственный за- пах; 3 балла - запах ощущается, идентифициру- ется правильно. Наличие или отсутствие полипоза, регистри- ровалось в соответствии с бальной эндоскопи- ческой системой Lund-Mackay. Референсные значения: 0 - нет полипоза; 1 - в пределах сред- него носового хода; 2 - ниже среднего носового хода; оценка 3 - тотальный/ обтурирующий по- липоз (4 мм, 0/ 45 градусов эндоскоп). Лучевая оценка производилась в соответ- ствии с бальной лучевой системой Lund-Mackay для верхнечелюстной, передней/задней решет- чатой, клиновидной, лобной пазух и остиоме- атального комплекса. Референсные значения: 0 - нет затенения, 1 - частичное, 2 - полное. Остиомеатальный комплекс: 0 - нет затенения, 2 - тотальное. Общая оценка: 0 до 24. Бальная оценка хирургического лечения производилась отдельно для каждой стороны с учетом объема вмешательства выполненного от- носительно крючковидного отростка (передняя этмоидотомия, задняя этмоидотомия, максилло- томия, фронтотомия, сфеноидотомия, полипо- томия выше/ниже средней носовой раковины). Референсные значения: 0 - процедура не прово- дится, 1 - процедура проводилась, 0-7 баллов для стороны, в общей сложности 14 для обоих. Клиническая оценка симптомов ХПР произ- водилась по системе Lund-Mackay (визуально- аналоговый метод (ВАМ)). Исследуемые группы составили: - 1-я группа (n=27, средний возраст 34,9±7,24 г., 29,62% - женщин, 70,37% - муж- чин) - пациенты с ХПР на фоне ПССП (ИБС, Стенокардия I-II ФК., ГБ II стадии, АГ сте- пень 3, Риск 2-3, МС) получавшие в комплексе стандартной терапии ХПР, ИБС, ГБ II 8-ми не- дельную терапию антибактериальными препа- ратами, антагонистами лейкотриеновых рецеп- торов. Количество оперативных вмешательств в анамнезе за последние 5 лет: от 1 до 2-х. - 2-я группа (n=28, средний возраст 35,2±6,54 г., 42,85% - женщин, 57,14% - мужчин) - пациен- ты с ХПР на фоне ПССП (ИБС, Стенокардия I-II ФК., ГБ II стадии, АГ степень 3, Риск 2-3, МС) получавшие в комплексе стандартной те- рапии ХПР, ИБС, ГБ II стадии 8-ми недельную Том 9 № 2 2017 91 ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ терапию антибактериальными препаратами, ан- тагонистами лейкотриеновых рецепторов. Ко- личество оперативных вмешательств в анамнезе за последние 5 лет: более 3-х. - 3-я группа (n=20, средний возраст 37,3±5,54 г., 25% - женщин, 75% - мужчин) - пациенты с ХПР на фоне ПССП (ИБС, Стенокардия I-II ФК., ГБ II стадии, АГ степень 3, Риск 2-3, МС) получавшие в комплексе стандартной терапии ХПР, ИБС, ГБ II стадии 8-ми недельную терапию антибактериаль- ными препаратами, антагонистами лейкотриено- вых рецепторов и сеансы ФТ ОНП. Количество оперативных вмешательств в анамнезе за послед- ние 5 лет: более 3-х. диагноз ХПР устанавливался врачом отори- ноларингологом по совокупности данных клини- ческого исследования и результатов КТ ОНП на основе общепринятых критериев, разработанных целевой группой по риносинуситу американской академии оториноларингологии - хирургии голо- вы и шеи (Lanza и др.), ИБС и ГБ в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по кардиологии, НПР тревожного/депрессивного типа устанавливался психиатром-консультантом по совокупности данных жалоб, анамнеза заболе- вания и психологического тестирования, где по- казатели шкал были: CES-d >18, HAdS >8. Лечение ХПР проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению хронического полипозного риносинусита [5], ИБС и ГБ в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по кардиоло- гии [6], НПР в соответствии с национальным руководством по психиатрии [7]. Стандартная терапия ХПР включала: - оперативное лечение в объеме «полисинусо- томия» с навигационным контролем (Karl Storz); - интраназальные глюкокортикостероиды (Мометазона фуроат, Беклометазон, Будесо- нид, спрей 100 мг в каждую половину носа 2 р/ сут. Курс 8 мес.); - преднизолон, внутрь из расчета 0,5-1 мг/ кг/сут. Курс 8 дней. С постепенным снижением дозы (на 5 мг ежедневно) до полной отмены / дексаметазон в/в капельно 8-12 мг на 200 мл физиологического р-ра 2 р/сут. Курс 6 дней; - антибактериальная терапия макролидами в течении 8-ми недель (14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин)) 400 мг в сутки; - антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст (Сингуляр)) в течении 8-ми недель; - ирригационная терапия (изотонический раствор поваренной соли) с положительным давлением в полости носа. В составе комплексной терапии проводи- лись сеансы ФТ ОНП. Рассеивающий электрод устанавливался в ОНП через патологические соустья верхнечелюстных, лобных и клиновид- ных пазух, а также в трепанационную полость решетчатого лабиринта. Все исследования проводились в стандарт- ных условиях, по единым методикам. В ис- следование не были включены пациенты с выраженными нарушениями функции почек и печени, с инфекционными и онкологически- ми заболеваниями, синдромом обструктивно- го ночного апноэ. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с ис- пользованием программ MicrosoftExcel 2010, StatsoftStatistica 10.0. При сравнении групп, для выборок с нормальным распределением ис- пользовался t-критерий Стьюдента, для непа- раметрических выборок - u-критерий Манна- Уитни, W-критерий Вилкоксона использовался для сравнения парных связанных групп, если распределение показателей хотя бы в одной группе отличалось от нормального. Оценка нор- мальности распределения проводилась с помо- щью теста Колмогорова-Смирнова. для оценки корреляции использовался коэффициент ран- говой корреляции Спирмена. Результаты и их обсуждение Наличие клинических признаков депрессии выявлено у всех пациентов участвовавших в ис- следовании (табл. 1). Признаки тревоги прояви- ли 46,3%, 71,9%, 58,3% пациентов соответствен- но 1-й, 2-й, 3-й групп. У большинства пациентов уровень тревоги существенно не зависел от группы исследования, снижение уровня трево- ги после терапевтических воздействий во всех 3-х группах было пропорциональным. Преоб- ладание среднего/высокого уровня депрессии над легким у пациентов 2-й, 3-й групп по срав- нению с 1-й говорит о том, что депрессия для пациента с резистентными формами ХПР явля- ется стойкой индивидуальной характеристикой личности, и в меньшей степени - эмоциональной реакцией на стрессовую ситуацию (табл. 1). Вы- явлено, что повышение по шкале депрессии связа- но с такими показателями, как длительность забо- левания, количество оперативных вмешательств, выраженность клинической симптоматики. Верифицированы патологические паттерны «non-dipper» (35,65%, 65,33%, 78,83%) «night- peaker» (8,47%, 21,31%, 17,40%) соответствен- но в 1-й, 2-й и 3-й группах табл. 2. Выявлена смена паттернов артериального давления по- 92 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ верификация тяжести НПР тревожного/депрессивного типа до и после терапии Таблица 1 Группа Тяжесть НПР Группа до лечения После лечения Группа % CES-d HAdS % CES-d HAdS 1 Группа 69,9% «легкая депрессия» 30,1% «средняя депрессия» 46,3% «клиническая тревога» (p<0,001) 20 ± 2 30 ± 3 Т:19 ± 2 д: 17 ± 3 43,4% «легкая депрессия» 35,4% «субклиническая тревога» (p<0,001) 23 ± 3 Т:9 ± 1 д: 9 ± 1 2 Группа 65,4% «средняя депрессия» 34,6% «тяжелая депрессия» 71,9% «клиническая тревога» (p<0,001) 30 ± 3 39 ± 7 Т: 18 ± 3 д: 15 ± 4 31,2% «средняя депрессия» 43,8% «субклиническая тревога» (p<0,001) 30 ± 3 Т: 9 ± 1 д: 9 ± 1 3 Группа 70,9% «средняя депрессия» 29,1% «тяжелая депрессия» 58,3% «клиническая тревога» (p<0,001) 30 ± 3 39 ± 7 Т: 20 ± 1 д: 16 ± 4 37,8% «средняя депрессия» 25,7% «субклиническая тревога» (p<0,001) 30 ± 3 Т: 9 ± 1 д: 9 ± 1 Примечание: НПР - непсихотические психические расстройства; Т - тревога; д - депрессия. хронотипы участников исследования до и после лечения Таблица 2 Хронотип 1 Группа 2 Группа 3 Группа Хронотип до После до После до После d Nd NP 55,88% 35,65% 8,47% 71,71% 23,86% 4,43% 13,36% 65,33% 21,31% 49,32% 34,45% 16,23% 3,77% 78,83% 17,40% 43,41% 41,29% 15,30% Примечание: d - dipper; Nd - non-dipper; NP - night-peaker. сле терапевтических мероприятий у пациентов всех групп табл. 2. достоверно определено что типы «non-dipper» и «night-peaker» превалиру- ют у пациентов 2-й и 3-й групп, что соответству- ет резистентноу типу ХПР. В то время как тип «dipper» превалировал у пациентов 1-й группы. Указанные данные свидетельствуют в пользу того что типы «dipper», «non-dipper», «night- peaker» могут быть рассмотрены в качестве кри- териев оценки тяжести течения ХПР [8-10]. Оценка клинических данных пациентов (Lund-Mackay, ВАМ), с диагностированной симптоматикой до и после лечения представлена в табл. 3. Они свидетельствуют о присутствие клинической симптоматики патологического процесса несмотря на удовлетворительные ре- зультаты хирургического лечения во 2-й и 3-й группах (Lund-Mackay эндоскопическая, хи- рургическая, табл. 4), по сравнению с пациента- ми 1-ой группы. данные бальных шкал (Lund- Mackay лучевая, хирургическая) приведены в табл. 4. Использование данных инструментов позволило выявить присутствие зон костных трансформаций вследствие хронического воспа- ления в пределах решетчатого лабиринта и аль- веолярных бухт верхнечелюстных пазух у паци- Том 9 № 2 2017 93 ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ Таблица 3 Клинические симптомы у пациентов с хПР (целевая группа по риносинуситу американской академии оториноларингологии - хирургии головы и шеи (Lanza и др.)) Большие симптомы Симптом Частота (%) Большие симптомы Симптом 1 Группа 2 Группа 3 Группа Большие симптомы Симптом до После до После до После Большие симптомы Назальная обструкция Выделения из носа Гипосмия/ Аносмия Головная боль 85 42 7 86 15 10 2 6 84 39 9 82 11 31 8 45 87 40 6 90 19 35 6 53 Примечание: данных на наличие малых симптомов не получено. Показатели корреляции между лучевыми, хирургическими, симптоматическими и эндоскопическими шкалами Lund-mackay Таблица 4 Лучевая шкала Хирургическая шкала Симптоматическая шкала Эндоскопическая шкала Лучевая шкала Хирургическая шкала Симптоматическая шкала Эндоскопическая шкала 1 0.357 (p<0,001) 0.354 (p<0,001) 0.476 (p<0,001) 0.492 (p<0,001) 1 0.147 (p=0,158) 0.354 (p=0,001) 0.338 (p<0,001) 0.154 (p=0,158) 1 0.451 (p<0,001) 0.483 (p<0,001) 0.376 (p=0,001) 0.323 (p<0,001) 1 ентов 2-й, 3-й группы в 85% случаев. Оценивая результаты (Lund-Mackay лучевая, хирургиче- ская) на 60-й день после оперативного лечения у пациентов 2-й, 3-й группы зоны с признаками индукции воспаления располагались в области костных трансформаций ОНП. У пациентов 1-й группы данные признаки присутствовали в 2% случаев. Пациенты 1-й группы имевшие такие признаки на догоспитальном этапе не показали присутствие явлений воспаления на 60-й день после оперативного лечения. По видимому при- знаки догоспитального этапа объясняются обо- стрением одонтогенных процессов, санировав- шихся при примененении антибактериальной терапии. Однозначно можно говорить о том, что зоны костных ремоделирований/ остеита в пределах ОНП являются активными триггера- ми резистентного типа ХПР [11-16]. Нами оценивалась эффективность приме- нения фотодинамической терапии у пациентов 3-й группы. Оценивались изменения бальных шкал (Lund-Mackay лучевая, ВАМ табл. 4), показатели мукоцилиарного транспорта и обо- няния которые свидетельствуют о достоверно положительных результатах у пациентов 3-й группы. У пациентов 3-й группы в течении 60 дней после оперативного лечения отсутствовали доказанные случаи рецидива ХПР. При- менение ФТ при терапии резистентных форм ХПР улучшает функциональные показатели полости носа и ОНП. выводы для пациентов с резистентными формами хронического полипозного риносинусита ха- рактерно наличие клинических признаков де- прессии и смена нормального «dipper» паттерна СМ Ад на «non-dipper» и «night-peaker». У всех пациентов с резистентными форма- ми хронического полипозного риносинусита в пределах ОНП определяются триггерные зоны с очагами хронического остеита и одонтогенно- го остеомиелита. Признаки наличия очагов «остеита/ одонтогенного остеомиелита», клиниче- ской депрессии, показатели СМ Ад («non- dipper»/«night-peaker») могут быть рассмо- трены в роли критериев риска рецидива и прогрессирования ХПР. Использование фотодинамической терапии ОНП, достоверно снижает количество рециди- вов ХПР и улучшает функциональные показа- тели слизистой ОНП у пациентов с резистент- ными формами ХПР.

About the authors

M A Aflitonov

Northwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov

S A Artyushkin

Northwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov

S A Partsernyak

Northwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov; City hospital № 15

A N Mironenko

Northwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov; City hospital № 15

A S Partsernyak

Military medical academy named after S.M. Kirov

S Y Naumov

City hospital № 40

E V Bezrukova

Northwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov

A A Topanova

Northwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov

References

Supplementary files