VERIFICATION AND TREATMENT OF RESISTANT CHRONIC RHINOSINUSITIS WITH NASAL POLYPS AT MULTIMORBID CARDIOVASCULAR PATHOLOGY

Cover Page

Abstract


Objective: Identify the diagnostic signs for chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP & resistant forms) with multimorbid cardiovascular pathology (MCVP) (coronary artery disease (CAd), hypertension, metabolic syndrome (MS). Identify effectiveness of photodynamic therapy in CRSwNP treatment. Design and methods: The study included 75 patients (mean age 35,8±7,93, 39,2% - female,60,8% - male) with CRSwNP and MCVP divided into 3 groups by simple random sampling. Patients in group 1 (n = 27) received standard therapy CRSwNP, hypertension, CAd, NPMd, 8-weeks anti- bacterial and leukotriene receptor antagonists treatment. Surgical interventions history of the last 5 five years: from 1 to 2. Patients in group 2 (n = 28) received standard therapy CRSwNP, hypertension, CAd, NPMd, 8-weeks antibacterial and leukotriene receptor antagonists treatment. Surgical inter- ventions history of the last 5 five years: more than 3. Patients of group 3 (n = 20) received standard therapy CRSwNP, hypertension, CAd, NPMd, 8-weeks antibacterial treatment, 8-weeks leukotriene receptor antagonists treatment and sessions of photodynamic therapy of the paranasal sinuses. Surgical interventions history of the last 5 five years: more than 3. used in the study: complex psychological test methods, ENT and laboratory-instrumental evaluation of the cardiovascular system. Results: depres- sion was detected in 46,3%, 71,9%, 58,3% of patients, (first, second, third groups). Types «non-dipper» and «night-peaker» found in patients 2nd and 3rd groups- corresponds with (CRSwNP & resistant forms). Bone transformation zone as a result of chronic inflammation within the ethmoidal labyrinth and maxillary sinuses identified in the second and third patients group (85% of cases). The use of pho- todynamic therapy in the resistant CRSwNP forms treatment improves the functional indicators of the nasal cavity and paranasal sinuses. Conclusions: Patients with CRSwNP have symptoms of depression and «non-dipper» and «night-peaker» patterns. All CRSwNP patients are defined trigger points with areas of chronic osteitis and odontogenic osteomyelitis. The use of photodynamic therapy for CRSwNP treatment, reduces the number of CRSwNP recurrence.

Существует большая группа пациентов с резистентным хроническим полипозным рино- синуситом (ХПР) несмотря на максимальное оперативное и консервативное лечение. Это пациенты с «трудно поддающимся лечению риносинуситом», как это определено в новом европейском позиционном документе по хрони- ческим риносинуситам. Эти пациенты требуют повторных эндоскопических ревизий, и подбо- ра нового протокола консервативной терапии, который в большинстве случаев не вызывает стойкой ремиссии [1]. данные формы ХПР мультиморбидны в своей структуре (ИБС, ГБ, МС) и требуют применения особых протоколов верификации и терапии данных состояний [2]. Полиморбидный характер данной патологии (наличие в структуре ИБС, ГБ, МС и дисфунк- ции центральных / периферических механиз- мов регуляции) определяет трудности подбора протокола терапии, однако рецидивирующий характер заболевания объясняется наличием триггерных точек воспаления, постоянно де- компенсирующих регуляторные механизмы [3]. Примерами таких процессов являются зоны костных трансформаций вследствие хрониче- ского воспаления в пределах решетчатого ла- биринта и альвеолярных бухт верхнечелюст- ных пазух. Термины, описывающие патологию такого типа описываются с помощью радиоло- гически видимых признаков: “Остеит”, “Осте- омиелит” [4]. Протокол терапии таких нозоло- 90 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ гий должен содержать эффективные методики учитывающие наличие векторного воздействия грибкового процесса, биопленок, суперантиге- нов, устойчивой флоры, остеомиелита. доказа- тельно обоснованной методикой реализующей эффекты независимо от состава биопленок; характера флоры; выраженности остеита; типа грибкового поражения является фотодина- мическая терапия околоносовых пазух (ФТ ОНП). Способность ФТ ОНП воздействовать на резистентные штаммы без развития широкой лекарственной устойчивости позволяет рассма- тривать ФТ ОНП методом выбора для элими- нации триггерных точек воспаления при ХПР. Цель исследования Определить диагностические критерии ре- зистентных форм хронического полипозного риносинусита (ХПР) протекающего на фоне полиморбидной сердечно-сосудистой патоло- гией (ПССП) (ИБС, гипертоническая болезнь (ГБ), метаболический синдром (МС)). Оценить эффективность ФТ ОНП в лечении нозологий данного типа. Материалы и методы В исследование включено 75 пациентов мужского и женского пола (средний возраст 35,8±7,93 г., 39,2% - женщин, 60,8% - мужчин) с хроническим полипозным риносинуситом (ХПР) на фоне полиморбидной сердечно-сосу- дистой патологиии (ПССП) (ИБС, Стенокардия I-II ФК., ГБ II стадии, степень 3, Риск 2-3, МС). В исследовании использовались: комплекс психологических (опросники HAdS, CES-d), ин- струментальных (суточное мониторирование арте- риального давления (СМ Ад) и ЭКГ (СМ ЭКГ)) и лабораторных (общеклинический анализ крови, биохимическое исследование уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общий белок, протеино- грамму, липидограмму) методов исследования. Оценка мукоцилиарного транспорта вы- полнялась с помощью нанесения «пылевой ка- мерой» частиц-метчиков (угольная пыль) на слизистую полости носа. Расчёт скорости пере- мещения частиц производился по формуле: V = L/T, где L - длина пройденного пути в см, T - время прохождения пути L в секундах, V - скорость. Референсные значения: женщины (18-55 лет) скорость МЦ 3,4-8,5 мм/с, мужчины (18-55 лет) - 2,5 до 5,0 мм/с. Оценка обоняния производилась модифици- рованным методом Эльсберга и Леви. Промежу- ток времени между исследованиями составлял 1-2 минуты. Референсные значения: 0 баллов - запах не ощущается; 1 балл - запах ощущается, но не идентифицируется; 2 балла - запах ощу- щается, идентифицируется как родственный за- пах; 3 балла - запах ощущается, идентифициру- ется правильно. Наличие или отсутствие полипоза, регистри- ровалось в соответствии с бальной эндоскопи- ческой системой Lund-Mackay. Референсные значения: 0 - нет полипоза; 1 - в пределах сред- него носового хода; 2 - ниже среднего носового хода; оценка 3 - тотальный/ обтурирующий по- липоз (4 мм, 0/ 45 градусов эндоскоп). Лучевая оценка производилась в соответ- ствии с бальной лучевой системой Lund-Mackay для верхнечелюстной, передней/задней решет- чатой, клиновидной, лобной пазух и остиоме- атального комплекса. Референсные значения: 0 - нет затенения, 1 - частичное, 2 - полное. Остиомеатальный комплекс: 0 - нет затенения, 2 - тотальное. Общая оценка: 0 до 24. Бальная оценка хирургического лечения производилась отдельно для каждой стороны с учетом объема вмешательства выполненного от- носительно крючковидного отростка (передняя этмоидотомия, задняя этмоидотомия, максилло- томия, фронтотомия, сфеноидотомия, полипо- томия выше/ниже средней носовой раковины). Референсные значения: 0 - процедура не прово- дится, 1 - процедура проводилась, 0-7 баллов для стороны, в общей сложности 14 для обоих. Клиническая оценка симптомов ХПР произ- водилась по системе Lund-Mackay (визуально- аналоговый метод (ВАМ)). Исследуемые группы составили: - 1-я группа (n=27, средний возраст 34,9±7,24 г., 29,62% - женщин, 70,37% - муж- чин) - пациенты с ХПР на фоне ПССП (ИБС, Стенокардия I-II ФК., ГБ II стадии, АГ сте- пень 3, Риск 2-3, МС) получавшие в комплексе стандартной терапии ХПР, ИБС, ГБ II 8-ми не- дельную терапию антибактериальными препа- ратами, антагонистами лейкотриеновых рецеп- торов. Количество оперативных вмешательств в анамнезе за последние 5 лет: от 1 до 2-х. - 2-я группа (n=28, средний возраст 35,2±6,54 г., 42,85% - женщин, 57,14% - мужчин) - пациен- ты с ХПР на фоне ПССП (ИБС, Стенокардия I-II ФК., ГБ II стадии, АГ степень 3, Риск 2-3, МС) получавшие в комплексе стандартной те- рапии ХПР, ИБС, ГБ II стадии 8-ми недельную Том 9 № 2 2017 91 ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ терапию антибактериальными препаратами, ан- тагонистами лейкотриеновых рецепторов. Ко- личество оперативных вмешательств в анамнезе за последние 5 лет: более 3-х. - 3-я группа (n=20, средний возраст 37,3±5,54 г., 25% - женщин, 75% - мужчин) - пациенты с ХПР на фоне ПССП (ИБС, Стенокардия I-II ФК., ГБ II стадии, АГ степень 3, Риск 2-3, МС) получавшие в комплексе стандартной терапии ХПР, ИБС, ГБ II стадии 8-ми недельную терапию антибактериаль- ными препаратами, антагонистами лейкотриено- вых рецепторов и сеансы ФТ ОНП. Количество оперативных вмешательств в анамнезе за послед- ние 5 лет: более 3-х. диагноз ХПР устанавливался врачом отори- ноларингологом по совокупности данных клини- ческого исследования и результатов КТ ОНП на основе общепринятых критериев, разработанных целевой группой по риносинуситу американской академии оториноларингологии - хирургии голо- вы и шеи (Lanza и др.), ИБС и ГБ в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по кардиологии, НПР тревожного/депрессивного типа устанавливался психиатром-консультантом по совокупности данных жалоб, анамнеза заболе- вания и психологического тестирования, где по- казатели шкал были: CES-d >18, HAdS >8. Лечение ХПР проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению хронического полипозного риносинусита [5], ИБС и ГБ в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по кардиоло- гии [6], НПР в соответствии с национальным руководством по психиатрии [7]. Стандартная терапия ХПР включала: - оперативное лечение в объеме «полисинусо- томия» с навигационным контролем (Karl Storz); - интраназальные глюкокортикостероиды (Мометазона фуроат, Беклометазон, Будесо- нид, спрей 100 мг в каждую половину носа 2 р/ сут. Курс 8 мес.); - преднизолон, внутрь из расчета 0,5-1 мг/ кг/сут. Курс 8 дней. С постепенным снижением дозы (на 5 мг ежедневно) до полной отмены / дексаметазон в/в капельно 8-12 мг на 200 мл физиологического р-ра 2 р/сут. Курс 6 дней; - антибактериальная терапия макролидами в течении 8-ми недель (14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин)) 400 мг в сутки; - антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст (Сингуляр)) в течении 8-ми недель; - ирригационная терапия (изотонический раствор поваренной соли) с положительным давлением в полости носа. В составе комплексной терапии проводи- лись сеансы ФТ ОНП. Рассеивающий электрод устанавливался в ОНП через патологические соустья верхнечелюстных, лобных и клиновид- ных пазух, а также в трепанационную полость решетчатого лабиринта. Все исследования проводились в стандарт- ных условиях, по единым методикам. В ис- следование не были включены пациенты с выраженными нарушениями функции почек и печени, с инфекционными и онкологически- ми заболеваниями, синдромом обструктивно- го ночного апноэ. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с ис- пользованием программ MicrosoftExcel 2010, StatsoftStatistica 10.0. При сравнении групп, для выборок с нормальным распределением ис- пользовался t-критерий Стьюдента, для непа- раметрических выборок - u-критерий Манна- Уитни, W-критерий Вилкоксона использовался для сравнения парных связанных групп, если распределение показателей хотя бы в одной группе отличалось от нормального. Оценка нор- мальности распределения проводилась с помо- щью теста Колмогорова-Смирнова. для оценки корреляции использовался коэффициент ран- говой корреляции Спирмена. Результаты и их обсуждение Наличие клинических признаков депрессии выявлено у всех пациентов участвовавших в ис- следовании (табл. 1). Признаки тревоги прояви- ли 46,3%, 71,9%, 58,3% пациентов соответствен- но 1-й, 2-й, 3-й групп. У большинства пациентов уровень тревоги существенно не зависел от группы исследования, снижение уровня трево- ги после терапевтических воздействий во всех 3-х группах было пропорциональным. Преоб- ладание среднего/высокого уровня депрессии над легким у пациентов 2-й, 3-й групп по срав- нению с 1-й говорит о том, что депрессия для пациента с резистентными формами ХПР явля- ется стойкой индивидуальной характеристикой личности, и в меньшей степени - эмоциональной реакцией на стрессовую ситуацию (табл. 1). Вы- явлено, что повышение по шкале депрессии связа- но с такими показателями, как длительность забо- левания, количество оперативных вмешательств, выраженность клинической симптоматики. Верифицированы патологические паттерны «non-dipper» (35,65%, 65,33%, 78,83%) «night- peaker» (8,47%, 21,31%, 17,40%) соответствен- но в 1-й, 2-й и 3-й группах табл. 2. Выявлена смена паттернов артериального давления по- 92 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ верификация тяжести НПР тревожного/депрессивного типа до и после терапии Таблица 1 Группа Тяжесть НПР Группа до лечения После лечения Группа % CES-d HAdS % CES-d HAdS 1 Группа 69,9% «легкая депрессия» 30,1% «средняя депрессия» 46,3% «клиническая тревога» (p<0,001) 20 ± 2 30 ± 3 Т:19 ± 2 д: 17 ± 3 43,4% «легкая депрессия» 35,4% «субклиническая тревога» (p<0,001) 23 ± 3 Т:9 ± 1 д: 9 ± 1 2 Группа 65,4% «средняя депрессия» 34,6% «тяжелая депрессия» 71,9% «клиническая тревога» (p<0,001) 30 ± 3 39 ± 7 Т: 18 ± 3 д: 15 ± 4 31,2% «средняя депрессия» 43,8% «субклиническая тревога» (p<0,001) 30 ± 3 Т: 9 ± 1 д: 9 ± 1 3 Группа 70,9% «средняя депрессия» 29,1% «тяжелая депрессия» 58,3% «клиническая тревога» (p<0,001) 30 ± 3 39 ± 7 Т: 20 ± 1 д: 16 ± 4 37,8% «средняя депрессия» 25,7% «субклиническая тревога» (p<0,001) 30 ± 3 Т: 9 ± 1 д: 9 ± 1 Примечание: НПР - непсихотические психические расстройства; Т - тревога; д - депрессия. хронотипы участников исследования до и после лечения Таблица 2 Хронотип 1 Группа 2 Группа 3 Группа Хронотип до После до После до После d Nd NP 55,88% 35,65% 8,47% 71,71% 23,86% 4,43% 13,36% 65,33% 21,31% 49,32% 34,45% 16,23% 3,77% 78,83% 17,40% 43,41% 41,29% 15,30% Примечание: d - dipper; Nd - non-dipper; NP - night-peaker. сле терапевтических мероприятий у пациентов всех групп табл. 2. достоверно определено что типы «non-dipper» и «night-peaker» превалиру- ют у пациентов 2-й и 3-й групп, что соответству- ет резистентноу типу ХПР. В то время как тип «dipper» превалировал у пациентов 1-й группы. Указанные данные свидетельствуют в пользу того что типы «dipper», «non-dipper», «night- peaker» могут быть рассмотрены в качестве кри- териев оценки тяжести течения ХПР [8-10]. Оценка клинических данных пациентов (Lund-Mackay, ВАМ), с диагностированной симптоматикой до и после лечения представлена в табл. 3. Они свидетельствуют о присутствие клинической симптоматики патологического процесса несмотря на удовлетворительные ре- зультаты хирургического лечения во 2-й и 3-й группах (Lund-Mackay эндоскопическая, хи- рургическая, табл. 4), по сравнению с пациента- ми 1-ой группы. данные бальных шкал (Lund- Mackay лучевая, хирургическая) приведены в табл. 4. Использование данных инструментов позволило выявить присутствие зон костных трансформаций вследствие хронического воспа- ления в пределах решетчатого лабиринта и аль- веолярных бухт верхнечелюстных пазух у паци- Том 9 № 2 2017 93 ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ Таблица 3 Клинические симптомы у пациентов с хПР (целевая группа по риносинуситу американской академии оториноларингологии - хирургии головы и шеи (Lanza и др.)) Большие симптомы Симптом Частота (%) Большие симптомы Симптом 1 Группа 2 Группа 3 Группа Большие симптомы Симптом до После до После до После Большие симптомы Назальная обструкция Выделения из носа Гипосмия/ Аносмия Головная боль 85 42 7 86 15 10 2 6 84 39 9 82 11 31 8 45 87 40 6 90 19 35 6 53 Примечание: данных на наличие малых симптомов не получено. Показатели корреляции между лучевыми, хирургическими, симптоматическими и эндоскопическими шкалами Lund-mackay Таблица 4 Лучевая шкала Хирургическая шкала Симптоматическая шкала Эндоскопическая шкала Лучевая шкала Хирургическая шкала Симптоматическая шкала Эндоскопическая шкала 1 0.357 (p<0,001) 0.354 (p<0,001) 0.476 (p<0,001) 0.492 (p<0,001) 1 0.147 (p=0,158) 0.354 (p=0,001) 0.338 (p<0,001) 0.154 (p=0,158) 1 0.451 (p<0,001) 0.483 (p<0,001) 0.376 (p=0,001) 0.323 (p<0,001) 1 ентов 2-й, 3-й группы в 85% случаев. Оценивая результаты (Lund-Mackay лучевая, хирургиче- ская) на 60-й день после оперативного лечения у пациентов 2-й, 3-й группы зоны с признаками индукции воспаления располагались в области костных трансформаций ОНП. У пациентов 1-й группы данные признаки присутствовали в 2% случаев. Пациенты 1-й группы имевшие такие признаки на догоспитальном этапе не показали присутствие явлений воспаления на 60-й день после оперативного лечения. По видимому при- знаки догоспитального этапа объясняются обо- стрением одонтогенных процессов, санировав- шихся при примененении антибактериальной терапии. Однозначно можно говорить о том, что зоны костных ремоделирований/ остеита в пределах ОНП являются активными триггера- ми резистентного типа ХПР [11-16]. Нами оценивалась эффективность приме- нения фотодинамической терапии у пациентов 3-й группы. Оценивались изменения бальных шкал (Lund-Mackay лучевая, ВАМ табл. 4), показатели мукоцилиарного транспорта и обо- няния которые свидетельствуют о достоверно положительных результатах у пациентов 3-й группы. У пациентов 3-й группы в течении 60 дней после оперативного лечения отсутствовали доказанные случаи рецидива ХПР. При- менение ФТ при терапии резистентных форм ХПР улучшает функциональные показатели полости носа и ОНП. выводы для пациентов с резистентными формами хронического полипозного риносинусита ха- рактерно наличие клинических признаков де- прессии и смена нормального «dipper» паттерна СМ Ад на «non-dipper» и «night-peaker». У всех пациентов с резистентными форма- ми хронического полипозного риносинусита в пределах ОНП определяются триггерные зоны с очагами хронического остеита и одонтогенно- го остеомиелита. Признаки наличия очагов «остеита/ одонтогенного остеомиелита», клиниче- ской депрессии, показатели СМ Ад («non- dipper»/«night-peaker») могут быть рассмо- трены в роли критериев риска рецидива и прогрессирования ХПР. Использование фотодинамической терапии ОНП, достоверно снижает количество рециди- вов ХПР и улучшает функциональные показа- тели слизистой ОНП у пациентов с резистент- ными формами ХПР.

M A Aflitonov

Northwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov

S A Artyushkin

Northwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov

S A Partsernyak

Northwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov; City hospital № 15

A N Mironenko

Northwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov; City hospital № 15

A S Partsernyak

Military medical academy named after S.M. Kirov

S Y Naumov

City hospital № 40

E V Bezrukova

Northwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov

A A Topanova

Northwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov

  1. Scavuzzo M. Inflammatory mediators and eosinophilia in atopic and nonatopic patients with nasal polyposis / M. Scavuzzo [et al.] // Biomed. Pharmacother. - 2005. - V. 59. - P. 323.
  2. Bachert C. Current and future treatment options for adult chronic rhinosinusitis: Focus on nasal polyposis / C. Bachert [et al.] // Allergy Clin. Immunol. - 2015. - V. 136. - P. 1431.
  3. Benninger M. Adult chronic rhinosinusitis: Definitions, diagnosis, epidemiology and pathophysiology / M. Benninger [et al.] // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2003. - V. 129. - P. 32.
  4. Georgalas C. Osteitis and paranasal sinus inflammation: what we know and what we do not / C. Georgalas [et al.] // Curr.Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2013. - V. - P. 45.
  5. Ryazantsev S. Klinicheskie recomendacii. «Poliposniy rinosinusit». Nacionalnaya medicinskaya associaciya otorinolaringologov / S. Ryazantsev [et al.] // Ministertvo zdravoohraneniya rossii. Moscva - SanctPeterburg - 2014.
  6. Oganov R. Nacionalnie clinicheskie recomendacii po cardiologii/ R. Oganov [et al.] // RG Oganov, MN Mammadov. - M.: MediExpo. - 2009. - P. 392.
  7. Dmitrieva T. Nacionalnoe rucovodstvo po psihiatrii/ T. Dmitrieva [et al.] // M.: GEOTAR Media. - 2009. - P. 993.
  8. Rosbe K. Usefulness of patient symptoms and nasal endoscopy in the diagnosis of chronic rhinosinusitis/ K. Rosbe [et al.] // Am J Rhinol. - 1998. - V. 12. - 167171.
  9. Portaluppi F. Loss of the nocturnal increase in plasma concentration of atrial natriuretic peptide in hypertensive chronic renal failure / F. Portaluppi [et al.] // Cardiology. - 1992. - V. 60. - P. 312.
  10. Portaluppi F. Circadian rhythm of calcitonin generelated peptide in uncomplicated essential hypertension / F. Portaluppi [et al.] // J. Hypertens. - 2013. - V. 63. - P. 442.
  11. Flinn J. A prospective analysis of incidental paranasal sinus abnormalities on CT head scans / J. Flinn [et al.] // Clin. Otolaryngol. - 1994. - V. 19. - P. 287.
  12. Hopkins C. The LundMackay Staging system for chronic rhinosinusitis: How is it used and what does it predict?/ C. Hopkins [et al.] // Otolaryngol. Head Neck. Surg. - 2007. - V. 137. - P. 555561.
  13. Nass R. Diagnosis of surgical sinusitis using nasal endoscopy and computerized tomography/ R. Nass [et al.] // Laryngoscope. - 1989. - V. 99. - P. 11581160.
  14. Lund V. Staging for rhinosinusitis / V. Lund [et al.] // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 1997. - V. 117. - P. 3540.
  15. Stewart M. Severity staging in chronic sinusitis: are CT scan findings related to patient symptoms? / M. Stewart [et al.] // Am. J. Rhinol. - 1999. - V. 13. - P. 161167.
  16. Bhattacharyya T. Relationship between patientbased description of sinusitis and paranasal sinus computed tomographic findings/ T. Bhattacharyya [et al.] // Arch Otolaryngol. Head. Neck Surg. - 1997. - V. 123. - P. 1189.

Views

Abstract - 107

PDF (Russian) - 122

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Aflitonov M.A., Artyushkin S.A., Partsernyak S.A., Mironenko A.N., Partsernyak A.S., Naumov S.Y., Bezrukova E.V., Topanova A.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies