РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ С ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНЬЮ КРОВОПОТЕРИ, ПОСЛЕ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЗАДИОБОДОЧНОГО ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА

Полный текст

Диагностика и лечение желудочно-кишеч- ных кровотечений (ЖКК) из неустановленных источников по-прежнему остается одной из самых сложных проблем неотложной хирур- гии. Следует отметить, что при ЖКК с неуста- новленным до операции источником кровотече- ния летальность может достигать 80% [1, 2, 3, 4]. Такие высокие цифры летальности связаны с принятой консервативной тактикой ведения данной группы пациентов, а также и с тем об- стоятельством, что в 15% наблюдений источник кровотечения располагается в труднодоступной для диагностики локализации - в тонкой (1%) или ободочной кишке (14%) [5, 6, 7, 8]. В доступной нам литературе не удалось об- наружить случаи кровотечения из хронической язвы двенадцатиперстной кишки (дПК), после формирования позадиободочного гастроэнте- роанастомоза. Вероятно, это связано с тем, что гастроэнтероанастомоз как самостоятельный вид хирургического лечения язвенной болезни не используется последние 90-100 лет, а также и с тем фактом, что после подобных вмешательств образуется, как правило, пептическая язва ана- стомоза. Ниже приводим клиническое наблюде- ние из собственной практики. Больной Ч., 26 лет поступил в Елизаветин- скую больницу Санкт-Петербурга 03.10.2008 г. через 4 суток с момента ухудшения состояния с жалобами на слабость, головокружение, черный стул. Из анамнеза стало известно, что страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с 2000 года; в 2000 и 2001 г. перенес оперативные вмешательства, характер и объем которых уточ- нить не представлялось возможным. При посту- плении состояние пациента расценено как сред- ней степени тяжести. Ps = 88 уд. в 1’ ритмичный, Ад=110/65 мм. рт. ст. Со стороны органов груди без патологии. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании - патологиче- ских образований на высоте пальца не обнару- жено, кал черного цвета. В клиническом ана- лизе крови - Hb 74 г/л, Er 2,41х1012/л., Ht 21. При экстренной фиброэзофагогастродуодено- скопии (ФЭГдС) выявлены: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и признаки рефлюкс-эзофагита, а также выраженная де- формация выходного отдела желудка. Лукови- ца двенадцатиперстной кишки деформирована. Залуковичный отдел проходим. данных за кро- вотечение нет. Учитывая анамнез и клинические призна- ки рецидивирующего кровотечения с тяжелой степенью кровопотери принято решение о вы- полнении оперативного вмешательства. Про- изведена лапаротомия, рассечение спаек. При ревизии органов брюшной полости обнаружена хроническая циркулярная пилородуоденальная язва пенетрирующая в головку поджелудочной железы, с признаками декомпенсированного стеноза и продолжающегося кровотечения. По- сле рассечения желудочно-ободочной связки выявлен ранее сформированный, функциони- рующий, позадиободочный гастроэнтероана- стомоз по Гаккеру (рис. 1). Том 9 № 2 2017 131 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Рис. 1. Изображение хронической циркулярной пилородуоденальной язвы с признаками продолжающегося кровотечения с позадиободочным гастроэнтероанастомозом по Гаккеру Учитывая характер осложнений, принято решение о выполнении радикальной операции. Произведена мобилизация единым блоком дис- тальных 2/3 желудка вместе с верхним отделом дПК, с приводящей и отводящей петлями то- щей кишки и гастроэнтероанастомозом с после- дующей резекцией. Культя дПК сформирована «норильским» способом. Сформирован гастро- энтероанастомоз по Ру-Юдину с установкой декомпрессивного зонда в культю желудка и проведением интестинального зонда для пита- ния за гастроэнтероанастомоз. Культя желудка фиксирована в окне мезоколон. Рис. 3. Эндоскопическое исследование: гастроеюноскопия Однако, справедливости ради, необходимо отметить, что гастроэнтероанастомоз по Гак- керу формируется с использованием шпоры и технически выполнить дуоденоскопию, как это изображено на рисунке 4, практически не уда- ется никогда. Рис. 4. Эндоскопическое исследование: гастроеюнодуоденоскопия Рис. 2. Мобилизация и резекция 2/3 желудка по способу Ру-Юдина Послеоперационное течение гладкое. Боль- ной был выписан из стационара на 14 сутки. В настоящее время пациент практически здоров. Вероятно, диагностическая ошибка была связана с тем, что декомпенсированный язвен- ный стеноз выходного отдела желудка при эн- доскопическом исследовании был расценен как деформация выходного отдела желудка, а га- строэнтероанастомоз по Гаккеру принят за лу- ковицу двенадцатиперстной кишки (рис. 3). Но, с другой стороны, отсутствие большого дуоденального сосочка, а также рельеф слизи- стой тощей кишки должны были насторожить специалиста, выполняющего эндоскопическое исследование. данная диагностическая ошибка лишний раз демонстрирует главенствующую роль клиниче- ской картины в определении лечебной тактики. Благодаря такому подходу было своевременно выявлено и устранено жизнеугрожающее ос- ложнение язвенной болезни. Приведенный кли- нический случай свидетельствует о значитель- ных сложностях диагностики и хирургического лечения больных с желудочно-кишечными кро- вотечениями, ранее оперированных по поводу осложнений язвенной болезни, при отсутствии эндоскопических данных за кровотечение.

Об авторах

Б В Сигуа

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

В П Земляной

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

А М Данилов

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

С Е Климов

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

О А Романенко

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

А О Родин

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Список литературы

Дополнительные файлы