THE WAY OF RECONSTRUCTIVE SURGERY IN CHRONIC DUODENAL ULCER, COMPLICATED BY BLEEDING WITH SEVERE BLOOD LOSS AFTER RETROCOLIC GASTROJEJUNOSTOMY
- Authors: Sigua BV1, Zemlyanoy VP1, Danilov AM1, Klimov SE2, Romanenko OA2, Rodin AO2
-
Affiliations:
- North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov
- Issue: Vol 9, No 2 (2017)
- Pages: 131-134
- Section: Reviews
- Submitted: 30.03.2018
- Published: 15.06.2017
- URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/8573
- DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov201792131-134
- ID: 8573
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Диагностика и лечение желудочно-кишеч- ных кровотечений (ЖКК) из неустановленных источников по-прежнему остается одной из самых сложных проблем неотложной хирур- гии. Следует отметить, что при ЖКК с неуста- новленным до операции источником кровотече- ния летальность может достигать 80% [1, 2, 3, 4]. Такие высокие цифры летальности связаны с принятой консервативной тактикой ведения данной группы пациентов, а также и с тем об- стоятельством, что в 15% наблюдений источник кровотечения располагается в труднодоступной для диагностики локализации - в тонкой (1%) или ободочной кишке (14%) [5, 6, 7, 8]. В доступной нам литературе не удалось об- наружить случаи кровотечения из хронической язвы двенадцатиперстной кишки (дПК), после формирования позадиободочного гастроэнте- роанастомоза. Вероятно, это связано с тем, что гастроэнтероанастомоз как самостоятельный вид хирургического лечения язвенной болезни не используется последние 90-100 лет, а также и с тем фактом, что после подобных вмешательств образуется, как правило, пептическая язва ана- стомоза. Ниже приводим клиническое наблюде- ние из собственной практики. Больной Ч., 26 лет поступил в Елизаветин- скую больницу Санкт-Петербурга 03.10.2008 г. через 4 суток с момента ухудшения состояния с жалобами на слабость, головокружение, черный стул. Из анамнеза стало известно, что страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с 2000 года; в 2000 и 2001 г. перенес оперативные вмешательства, характер и объем которых уточ- нить не представлялось возможным. При посту- плении состояние пациента расценено как сред- ней степени тяжести. Ps = 88 уд. в 1’ ритмичный, Ад=110/65 мм. рт. ст. Со стороны органов груди без патологии. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании - патологиче- ских образований на высоте пальца не обнару- жено, кал черного цвета. В клиническом ана- лизе крови - Hb 74 г/л, Er 2,41х1012/л., Ht 21. При экстренной фиброэзофагогастродуодено- скопии (ФЭГдС) выявлены: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и признаки рефлюкс-эзофагита, а также выраженная де- формация выходного отдела желудка. Лукови- ца двенадцатиперстной кишки деформирована. Залуковичный отдел проходим. данных за кро- вотечение нет. Учитывая анамнез и клинические призна- ки рецидивирующего кровотечения с тяжелой степенью кровопотери принято решение о вы- полнении оперативного вмешательства. Про- изведена лапаротомия, рассечение спаек. При ревизии органов брюшной полости обнаружена хроническая циркулярная пилородуоденальная язва пенетрирующая в головку поджелудочной железы, с признаками декомпенсированного стеноза и продолжающегося кровотечения. По- сле рассечения желудочно-ободочной связки выявлен ранее сформированный, функциони- рующий, позадиободочный гастроэнтероана- стомоз по Гаккеру (рис. 1). Том 9 № 2 2017 131 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Рис. 1. Изображение хронической циркулярной пилородуоденальной язвы с признаками продолжающегося кровотечения с позадиободочным гастроэнтероанастомозом по Гаккеру Учитывая характер осложнений, принято решение о выполнении радикальной операции. Произведена мобилизация единым блоком дис- тальных 2/3 желудка вместе с верхним отделом дПК, с приводящей и отводящей петлями то- щей кишки и гастроэнтероанастомозом с после- дующей резекцией. Культя дПК сформирована «норильским» способом. Сформирован гастро- энтероанастомоз по Ру-Юдину с установкой декомпрессивного зонда в культю желудка и проведением интестинального зонда для пита- ния за гастроэнтероанастомоз. Культя желудка фиксирована в окне мезоколон. Рис. 3. Эндоскопическое исследование: гастроеюноскопия Однако, справедливости ради, необходимо отметить, что гастроэнтероанастомоз по Гак- керу формируется с использованием шпоры и технически выполнить дуоденоскопию, как это изображено на рисунке 4, практически не уда- ется никогда. Рис. 4. Эндоскопическое исследование: гастроеюнодуоденоскопия Рис. 2. Мобилизация и резекция 2/3 желудка по способу Ру-Юдина Послеоперационное течение гладкое. Боль- ной был выписан из стационара на 14 сутки. В настоящее время пациент практически здоров. Вероятно, диагностическая ошибка была связана с тем, что декомпенсированный язвен- ный стеноз выходного отдела желудка при эн- доскопическом исследовании был расценен как деформация выходного отдела желудка, а га- строэнтероанастомоз по Гаккеру принят за лу- ковицу двенадцатиперстной кишки (рис. 3). Но, с другой стороны, отсутствие большого дуоденального сосочка, а также рельеф слизи- стой тощей кишки должны были насторожить специалиста, выполняющего эндоскопическое исследование. данная диагностическая ошибка лишний раз демонстрирует главенствующую роль клиниче- ской картины в определении лечебной тактики. Благодаря такому подходу было своевременно выявлено и устранено жизнеугрожающее ос- ложнение язвенной болезни. Приведенный кли- нический случай свидетельствует о значитель- ных сложностях диагностики и хирургического лечения больных с желудочно-кишечными кро- вотечениями, ранее оперированных по поводу осложнений язвенной болезни, при отсутствии эндоскопических данных за кровотечение.About the authors
B V Sigua
North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov
V P Zemlyanoy
North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov
A M Danilov
North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov
S E Klimov
O A Romanenko
A O Rodin
References
- Иванова, Е.В. Современные методы энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний тощей и подвздошной кишки / Е.В. Иванова // докт. мед. наук. - М. - 2013.
- Парфенов, А.И. Энтерология / А.И. Парфенов // Руководство для врачей. М.: МИА. - 2009. - 880 с.
- Alexander, J.A. Capsule endoscopy and balloonassisted endoscopy: competing or complementary technologies in the evaluation of small bowel disease? / J.A. Alexander, J.A. Leighton // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2009. - № 25. - Р. 433437.
- Bollinger, E. Distribution of bleeding gastrointestinal angioectasias in a Western population / E. Bollinger // World J. Gastroenterol. - 2012. - Nov. 21;18. - P. 62356239.
- Шелыгин, Ю.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных ангиодисплазий кишечника / Ю.А. Шелыгин, С.И. Ачкасов, Е.И. Брехов и др. // Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России». М., 2013. - 13 с.
- Малков, И.С. Избранные разделы неотложной абдоминальной хирургии / И.С. Малков // Монография. Гос. бюджетное образовательное учреждение доп. проф. образования "Казанская гос. мед. акад." Мва здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - Казань: Издво Казанского гос. технического унта, 2013. - 405 с.
- Assche, G. The second European evidencebased consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis / G. Assche, A. Dignass, J. Panes // Journal of Crohn's and Colitis. - 2010. - Vol. 4. - P. 727.
- Gayer, C. Acute lower gastrointestinal bleeding in 112 patients admitted to an urban emergency medical center / C. Gayer, A. Chino, C. Lucas et al. // Surgery. - 2009. - № 146. - P. 600607.