THE WAY OF RECONSTRUCTIVE SURGERY IN CHRONIC DUODENAL ULCER, COMPLICATED BY BLEEDING WITH SEVERE BLOOD LOSS AFTER RETROCOLIC GASTROJEJUNOSTOMY

Cover Page

Abstract


Currently, surgical treatment of gastrointestinal bleeding is based primarily on topical preoperative identification of their source. In this regard, the treatment of patients with bleeding from unknown sources is a difficult task and is accompanied by a high mortality rate. In such cases, in the absence of confirmation of gastrointestinal bleeding source, treatment should base on the clinical pic- ture. A successful case of surgical treatment of patient with chronic duodenal ulcer, complicated with bleeding after retrocolic gastroenteroanastomy is described.

Диагностика и лечение желудочно-кишеч- ных кровотечений (ЖКК) из неустановленных источников по-прежнему остается одной из самых сложных проблем неотложной хирур- гии. Следует отметить, что при ЖКК с неуста- новленным до операции источником кровотече- ния летальность может достигать 80% [1, 2, 3, 4]. Такие высокие цифры летальности связаны с принятой консервативной тактикой ведения данной группы пациентов, а также и с тем об- стоятельством, что в 15% наблюдений источник кровотечения располагается в труднодоступной для диагностики локализации - в тонкой (1%) или ободочной кишке (14%) [5, 6, 7, 8]. В доступной нам литературе не удалось об- наружить случаи кровотечения из хронической язвы двенадцатиперстной кишки (дПК), после формирования позадиободочного гастроэнте- роанастомоза. Вероятно, это связано с тем, что гастроэнтероанастомоз как самостоятельный вид хирургического лечения язвенной болезни не используется последние 90-100 лет, а также и с тем фактом, что после подобных вмешательств образуется, как правило, пептическая язва ана- стомоза. Ниже приводим клиническое наблюде- ние из собственной практики. Больной Ч., 26 лет поступил в Елизаветин- скую больницу Санкт-Петербурга 03.10.2008 г. через 4 суток с момента ухудшения состояния с жалобами на слабость, головокружение, черный стул. Из анамнеза стало известно, что страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с 2000 года; в 2000 и 2001 г. перенес оперативные вмешательства, характер и объем которых уточ- нить не представлялось возможным. При посту- плении состояние пациента расценено как сред- ней степени тяжести. Ps = 88 уд. в 1’ ритмичный, Ад=110/65 мм. рт. ст. Со стороны органов груди без патологии. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании - патологиче- ских образований на высоте пальца не обнару- жено, кал черного цвета. В клиническом ана- лизе крови - Hb 74 г/л, Er 2,41х1012/л., Ht 21. При экстренной фиброэзофагогастродуодено- скопии (ФЭГдС) выявлены: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и признаки рефлюкс-эзофагита, а также выраженная де- формация выходного отдела желудка. Лукови- ца двенадцатиперстной кишки деформирована. Залуковичный отдел проходим. данных за кро- вотечение нет. Учитывая анамнез и клинические призна- ки рецидивирующего кровотечения с тяжелой степенью кровопотери принято решение о вы- полнении оперативного вмешательства. Про- изведена лапаротомия, рассечение спаек. При ревизии органов брюшной полости обнаружена хроническая циркулярная пилородуоденальная язва пенетрирующая в головку поджелудочной железы, с признаками декомпенсированного стеноза и продолжающегося кровотечения. По- сле рассечения желудочно-ободочной связки выявлен ранее сформированный, функциони- рующий, позадиободочный гастроэнтероана- стомоз по Гаккеру (рис. 1). Том 9 № 2 2017 131 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Рис. 1. Изображение хронической циркулярной пилородуоденальной язвы с признаками продолжающегося кровотечения с позадиободочным гастроэнтероанастомозом по Гаккеру Учитывая характер осложнений, принято решение о выполнении радикальной операции. Произведена мобилизация единым блоком дис- тальных 2/3 желудка вместе с верхним отделом дПК, с приводящей и отводящей петлями то- щей кишки и гастроэнтероанастомозом с после- дующей резекцией. Культя дПК сформирована «норильским» способом. Сформирован гастро- энтероанастомоз по Ру-Юдину с установкой декомпрессивного зонда в культю желудка и проведением интестинального зонда для пита- ния за гастроэнтероанастомоз. Культя желудка фиксирована в окне мезоколон. Рис. 3. Эндоскопическое исследование: гастроеюноскопия Однако, справедливости ради, необходимо отметить, что гастроэнтероанастомоз по Гак- керу формируется с использованием шпоры и технически выполнить дуоденоскопию, как это изображено на рисунке 4, практически не уда- ется никогда. Рис. 4. Эндоскопическое исследование: гастроеюнодуоденоскопия Рис. 2. Мобилизация и резекция 2/3 желудка по способу Ру-Юдина Послеоперационное течение гладкое. Боль- ной был выписан из стационара на 14 сутки. В настоящее время пациент практически здоров. Вероятно, диагностическая ошибка была связана с тем, что декомпенсированный язвен- ный стеноз выходного отдела желудка при эн- доскопическом исследовании был расценен как деформация выходного отдела желудка, а га- строэнтероанастомоз по Гаккеру принят за лу- ковицу двенадцатиперстной кишки (рис. 3). Но, с другой стороны, отсутствие большого дуоденального сосочка, а также рельеф слизи- стой тощей кишки должны были насторожить специалиста, выполняющего эндоскопическое исследование. данная диагностическая ошибка лишний раз демонстрирует главенствующую роль клиниче- ской картины в определении лечебной тактики. Благодаря такому подходу было своевременно выявлено и устранено жизнеугрожающее ос- ложнение язвенной болезни. Приведенный кли- нический случай свидетельствует о значитель- ных сложностях диагностики и хирургического лечения больных с желудочно-кишечными кро- вотечениями, ранее оперированных по поводу осложнений язвенной болезни, при отсутствии эндоскопических данных за кровотечение.

B V Sigua

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

V P Zemlyanoy

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

A M Danilov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

S E Klimov

O A Romanenko

A O Rodin

  1. Иванова, Е.В. Современные методы энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний тощей и подвздошной кишки / Е.В. Иванова // докт. мед. наук. - М. - 2013.
  2. Парфенов, А.И. Энтерология / А.И. Парфенов // Руководство для врачей. М.: МИА. - 2009. - 880 с.
  3. Alexander, J.A. Capsule endoscopy and balloonassisted endoscopy: competing or complementary technologies in the evaluation of small bowel disease? / J.A. Alexander, J.A. Leighton // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2009. - № 25. - Р. 433437.
  4. Bollinger, E. Distribution of bleeding gastrointestinal angioectasias in a Western population / E. Bollinger // World J. Gastroenterol. - 2012. - Nov. 21;18. - P. 62356239.
  5. Шелыгин, Ю.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных ангиодисплазий кишечника / Ю.А. Шелыгин, С.И. Ачкасов, Е.И. Брехов и др. // Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России». М., 2013. - 13 с.
  6. Малков, И.С. Избранные разделы неотложной абдоминальной хирургии / И.С. Малков // Монография. Гос. бюджетное образовательное учреждение доп. проф. образования "Казанская гос. мед. акад." Мва здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - Казань: Издво Казанского гос. технического унта, 2013. - 405 с.
  7. Assche, G. The second European evidencebased consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis / G. Assche, A. Dignass, J. Panes // Journal of Crohn's and Colitis. - 2010. - Vol. 4. - P. 727.
  8. Gayer, C. Acute lower gastrointestinal bleeding in 112 patients admitted to an urban emergency medical center / C. Gayer, A. Chino, C. Lucas et al. // Surgery. - 2009. - № 146. - P. 600607.

Views

Abstract - 113

PDF (Russian) - 82

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Sigua B.V., Zemlyanoy V.P., Danilov A.M., Klimov S.E., Romanenko O.A., Rodin A.O.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.