ULTRASOUND INVESTIGATION POSSIBILITIES IN PARATHYROID GLANDSESTIMATION IN SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM

Full Text

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) вы- ступает в качестве наиболее частого осложне- ния хронической болезни почек (ХБП) [1-3]. В последние годы количество больных, страда- ющих ВГПТ, существенно увеличилось вслед- ствие возросшей доступности заместительной почечной терапии и соответственно появления большого количества больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточ- ности, получающих программный перитоне- альный или гемодиализ [4, 5]. Лечение этих пациентов начинают с применения консерва- тивных методов, однако при развитии необ- ратимых изменений в ткани паращитовидных желез (ПщЖ) и отсутствии эффекта консер- вативных мероприятий встает вопрос о хирур- гическом лечении заболевания. В то же время эффективность оперативных вмешательств до настоящего времени остается сомнительной, поскольку в 10-30% случаев отмечается раз- витие рецидивов. Нередко хирургическое лечение осложняется и такими факторами, как наличие дополнительных паращитовидных желез, их эктопическое расположение [5-7]. Критерии перехода к оперативному лечению до настоящего времени не выработаны: предлагают использовать концентрацию паратиреоидного гор- мона (ПТГ), выраженность клинической картины заболевания, а также размеры ПщЖ. Наиболее информативным и доступным методом оценки из- менений в ПщЖ является ультрасонография [4, 8, 9]. Результаты применения этого метода могут ока- зывать существенное влияние на эффективность лечения больных гиперпаратиреозом, что свиде- тельствует об актуальности проведения исследо- ваний по применению ультразвукового исследо- ваний (УЗИ) с целью оценки его характеристик и дальнейшего повышения возможностей использо- вания в клинической практике при обследовании данной категории пациентов. Цель исследования - изучение эффектив- ности применения ультрасонографии в оценке состояния паращитовидных желез при вторич- ном гиперпаратиреозе. Том 9 № 4 2017 17 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования Исследование проведено на базе ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Министерства здравоохранения РФ в отделении эндокринной хирургии Северо-За- падного центра эндокринологии. Проанализи- рованы данные 120 больных в возрасте от 20 до 80 лет, госпитализированных с диагнозом вто- ричный гиперпаратиреоз, среди них мужчин было 53 (44,2%), женщин - 67 (55,8%). По нозологиям пациенты распределились следующим образом: - хронический гломерулонефрит - 53 паци- ента (44,2%), - гипертонический нефросклероз - 20 боль- ных (16,7%), - диабетическая нефропатия - 21 пациент (17,5%), - хронический пиелонефрит - 17 больных (14,2%), - тубулоинтерстициальный нефрит - 6 па- циентов (5,0%), - системные заболевания соединительной ткани - 3 пациента (2,5%). Средняя длительность диализа составила 63,5 мес. (2,3-238,4 мес.). На гемодиализе находился 71 (59,2%) пациент, на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе - 49 (40,8%) больных. Всем больным произведена оценка концен- трации паратгормона в крови с помощью метода твердофазного хемилюминесцентного иммуно- анализа (в норме значение этого показателя - не более 75 пг/мл, или 5,6 пмоль/л). Ультразвуковое исследование области шеи было выполнено на аппарате Toshiba Aplio 400 линейным датчиком частотой 7,5 МГц в В-режиме. При исследовании пациент распола- гался на кушетке, лежа на спине с валиком, по- ложенным под шею; голова запрокинута назад. Исследование начинали с визуализации щито- видной железы (щЖ), применяли поперечное и продольное расположение датчика относи- тельно продольной оси тела. Осматривалось пространство за щЖ, оценивали ее структуру, размеры и расположение. Выявляли отношение ПщЖ к щЖ. далее смещали датчик вниз, ос- матривали зону ниже щЖ и верхнее средосте- ние. Осуществляли осмотр области сосудисто- нервного пучка шеи и подчелюстной области. При выявлении ПщЖ оценивали располо- жение, количество, размер с оценкой объема, эхоструктуру измененных желез, а также их ва- скуляризацию. Измеряли систолическую (Vs), диастолическую (Vd) и среднюю (Vav) скорости кровотока, индекс резистентности (RI) перифе- рических и внутрижелезистых артерий. 35 больным было произведено хирургиче- ское удаление ПщЖ. При этом 10 пациентами была выполнена повторная паратиреоидэкто- мия в связи с рецидивом ВГПТ. Удалено 85 уве- личенных ПщЖ. Проведено гистологическое исследование 73 удаленных ПщЖ, при этом был определен тип железистой гиперплазии железы: диффузная или узловая. Cтатистическую обработку результатов вы- полняли с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft, США). Оценку значимости различий между качественными показателями сравнива- емых групп проводили с помощью критерия χ2 (хи-квадрат) для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. для оценки различий значений количественных показателей применяли не- параметрический u-критерий Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Также был проведен расчет характеристик мето- да - определение точности, чувствительности и специфичности в отношении выявления узловой гиперплазии при неоднородности эхоструктуры ПщЖ и размеров увеличенных ПщЖ. Результаты и их обсуждение Неизмененные ПщЖ у большинства па- циентов при ультразвуковом исследовании не визуализировались, что связано с небольшим их размером и плохой дифференциацией от окружающих тканей. В случаях выявления нор- мальные ПщЖ определялись в виде образова- ний повышенной эхогенности, однородной эхо- структуры, расположенные в зонах типичной локализации (рис. 1). Были установлены следующие размеры не- измененных ПщЖ: длина от 3 до 7 мм, толщина от 1,5 до 4,3 мм, ширина от 3,2 до 6,4 мм. Объ- ем желез составлял от 0,015 до 0,078 см3. чаще определялись нижние ПщЖ. Внутрижелези- стый кровоток, как правило, не визуализиро- вался, либо в ткани железы определялись еди- ничные цветовые сигналы. Увеличение размеров желез, сочетающееся с изменением эхоструктуры, было отмечено у 76 (63,3%) пациентов, всего выявлено 237 изме- ненных ПщЖ (рис. 2). В большинстве случаев увеличение ПщЖ было выявлено при первич- ном УЗИ. У 8 больных ПщЖ были выявлены 18 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рис. 1 Нормальная паращитовидная железа Рис. 2. Увеличение размера паращитовидной железы при проведении повторного целенаправленного исследования на основании данных (клиниче- ских и лабораторных), свидетельствующих о проявлениях ВГПТ. Начальная гиперплазия определялась как зона пониженной эхогенности с нечетким контуром на фоне повышенной эхогенности остальной неизмененной ткани железы. Подоб- ные изменения были отмечены в 12 железах у 8 больных. При этом в 7 железах в зоне очаговой гиперплазии определялись сигналы кровотока. Количество ПщЖ у одного пациента составило от 1 до 5. При этом у 48 пациентов определялись 4 увеличенные ПщЖ (40,0%), у 40 - три железы (33,3%), у 16 - 2 (13,4%), у 13 - 1 ПщЖ (10,8%) и у 3 пациентов - 5 измененных ПщЖ (2,5%). Размер измененных ПщЖ составил от 0,42 до 3,57 см, объем - 0,019-5,59 см3. Эхогенность этих желез была менее уровня эхогенности ткани щЖ. В 51 железе (42,5%) эхоструктура ПщЖ была неоднородной вследствие наличия зон повышенной эхогенности, анэхогенных вклю- чений и кальцификатов. В других случаях для таких образований была характерна однородная мелкозернистая эхоструктура. Контуры увеличенных ПщЖ были нечет- кими в 29,5% (70 желез) случаев, четкими - в 70,5% (167 желез). Признаки кальцификации капсулы железы наблюдались в 25 (10,6%) железах. Эктопированные ПщЖ были выявлены в 5,4% (13 желез) случаях. 9 желез были располо- жены интратиреоидно, 3 железы в надключич- ной области, 1 - на уровне бифуркации общей сонной артерии. У большинства обследованных пациентов с гиперплазированными ПщЖ - в 82 случаях (68,3%) было установлено повышение уровня ПТГ более 300 пг/мл. При оценке результатов допплеровского кар- тирования в увеличенных железах, как правило, был выявлен кровоток по смешанному типу с наличием внутрижелезистых и перифериче- ских сосудов (n = 170, 68,3%). Периферический кровоток в виде сосудистой дуги наблюдался в 53 (21,3%) случаях, внутрижелезистый крово- ток - в 18 (7,2%) ПщЖ, отсутствовал кровоток в 8 (3,2%) случаях. Результаты ультрасонографии были исполь- зованы для планирования хирургического ле- чения обследованных больных. длительность диализной терапии, предшествующей парати- реоидэктомии, была на уровне 62,3 мес. Гистологическое исследование 69 удаленных ПщЖ показало следующее. диффузная гипер- плазия была выявлена в 26 (37,7%) ПщЖ, уз- ловая - в 43 (62,3%) случаях. Результаты анализ ультразвуковой картины ПщЖ у прооперированных больных свиде- тельствовали, что при узловой гиперплазии раз- меры желез были достоверно больше, чем при диффузной гиперплазии. Большинство ПщЖ, в которых была выяв- лена диффузная гиперплазия, имели однород- ную эхоструктуру, тогда как при узловой гипер- плазии такая эхоструктура отмечалась значимо реже (p<0,05) - только в 10,0% случаев. Особенностью ультразвуковой картины при узловой гиперплазии было выявление в ткани измененной ПщЖ гиперэхогенных структур кольцевидной формы, свидетельствующих о зо- нах кальцификации на периферии узлов. Анализ показателей кровотока в сопостав- лении с результатами гистологического иссле- дования показал, что при узловой гиперплазии значения индекса резистентности во внутриже- Том 9 № 4 2017 19 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ лезистых артериях были значимо выше, чем при диффузной гиперплазии. Кроме того, при узло- вой гиперплазии были выявлены более высокие значения показателей скорости кровотока в пе- риферических сосудах. На заключительном этапе исследования была выполнена оценка информативности наи- более значимых ультразвуковых показателей в качестве критериев дифференциальной диагно- стики типа гиперплазии ПщЖ. По результатам проведенного исследования характеристики ультрасонографии в отношении выявления уз- ловой гиперплазии при неоднородности эхо- структуры ПщЖ составляют: - точность - 85,7%; - чувствительность - 82,4%; - специфичность - 86,9%. В отношении определения размеров ПщЖ характеристики УЗИ составляют: - точность - 75,8%; - чувствительность - 79,3%; - специфичность - 68,2%. Заключение Неизбежным следствием хронической по- чечной недостаточности является вторичное изменение паращитовидных желез, ведущее к усугублению нарушений кальций-фосфорного обмена, и приводящее в результате к формиро- ванию вторичного гиперпаратиреоза, диагно- стика и лечение которого представляет собой актуальную клиническую и медико-социаль- ную проблему [2, 8, 10]. Результаты проведенного исследования под- твердили высокие возможности применения ме- тода УЗИ в оценке состояния ПщЖ у больных ВГПТ. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности УЗИ при обследовании данного контингента пациентов и подтвержда- ют, что применение методов предоперационной визуализации при ВГПТ способствует повыше- нию эффективности оперативного вмешатель- ства на ПщЖ. Определение локализации желез на дооперационном этапе позволило уменьшить травматичность и продолжительность операции за счет повышения точности оперативного вме- шательства, так как не требуется дополнительно- го рассечения тканей, что важно для пациентов с высоким риском выполнения хирургического вмешательства на фоне ХБП. Полученные результаты подтвердили, что ультразвуковое исследование является высоко- информативным методом диагностики гипер- плазии ПщЖ при ВГПТ, позволяющим своевременно обнаружить изменения в железах, определить степень выраженности гиперпла- зии, выдвинуть предположение о морфологи- ческом варианте наблюдаемых изменений для подбора тактики лечения. Таким образом, ультрасонографию можно счи- тать методом выбора ввиду его неинвазивности, безвредности и легкодоступности [11-13]. Тем не менее, сложным вопросом остается дифференци- альная диагностика морфологических вариантов гиперплазии ПщЖ, что связано с отсутствием четких диагностических критериев различных видов патологических изменений в железах.

About the authors

I S Zotova

Northern-Western State Mechnikov Medical university

A V Kholin

Northern-Western State Mechnikov Medical university

References

Supplementary files