ULTRASOUND INVESTIGATION POSSIBILITIES IN PARATHYROID GLANDSESTIMATION IN SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM

Cover Page

Abstract


It was assessed the efficacy of the parathyroid gland (PTG) ultrasonography in secondary hyperparathyroidism (SHRT). The data of 120 patients with the diagnosis of SHPT were analyzed. The majority of patients (44,2%) had chronic glomerulonephritis, 59,2% of patients were on hemodialysis,40,8% - on peritoneal dialysis. In 62,3% of cases, an increase in the size of the glands was found, combined with a change in the echostructure. The amount of PTG in one patient was from 1 to 5, ectopic glands were found in 5,4% of cases. In the majority of patients with hyperplastic PTG (68,3%) the increase in the level of parathyroid hormone was more than 300 pg / ml.diffuse hyperplasia was detected in 37,7% of cases, nodal hyperplasia - in 62,3% of cases. The characteristics of ultrasonography with regard to the detection of nodular hyperplasia in case of inhomogeneity of PTG echostructure are: accuracy - 85,7%; sensitivity - 82,4%, specificity - 86,9%, in terms of determining the size of the PTG, the characteristics of the method are: accuracy - 75,8%; sensitivity- 79,3%; specificity - 68,2%.The conclusion is made that ultrasonography is a highly informative method for diagnosing hyperplasia of the prostate gland in patients with SHPT, which allows timely detection of changes in the glands, determining the severity of hyperplasia, suggesting a morphological variant of the observed changes, and increasing the effectiveness of the operative intervention in the PTG.

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) вы- ступает в качестве наиболее частого осложне- ния хронической болезни почек (ХБП) [1-3]. В последние годы количество больных, страда- ющих ВГПТ, существенно увеличилось вслед- ствие возросшей доступности заместительной почечной терапии и соответственно появления большого количества больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточ- ности, получающих программный перитоне- альный или гемодиализ [4, 5]. Лечение этих пациентов начинают с применения консерва- тивных методов, однако при развитии необ- ратимых изменений в ткани паращитовидных желез (ПщЖ) и отсутствии эффекта консер- вативных мероприятий встает вопрос о хирур- гическом лечении заболевания. В то же время эффективность оперативных вмешательств до настоящего времени остается сомнительной, поскольку в 10-30% случаев отмечается раз- витие рецидивов. Нередко хирургическое лечение осложняется и такими факторами, как наличие дополнительных паращитовидных желез, их эктопическое расположение [5-7]. Критерии перехода к оперативному лечению до настоящего времени не выработаны: предлагают использовать концентрацию паратиреоидного гор- мона (ПТГ), выраженность клинической картины заболевания, а также размеры ПщЖ. Наиболее информативным и доступным методом оценки из- менений в ПщЖ является ультрасонография [4, 8, 9]. Результаты применения этого метода могут ока- зывать существенное влияние на эффективность лечения больных гиперпаратиреозом, что свиде- тельствует об актуальности проведения исследо- ваний по применению ультразвукового исследо- ваний (УЗИ) с целью оценки его характеристик и дальнейшего повышения возможностей использо- вания в клинической практике при обследовании данной категории пациентов. Цель исследования - изучение эффектив- ности применения ультрасонографии в оценке состояния паращитовидных желез при вторич- ном гиперпаратиреозе. Том 9 № 4 2017 17 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования Исследование проведено на базе ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Министерства здравоохранения РФ в отделении эндокринной хирургии Северо-За- падного центра эндокринологии. Проанализи- рованы данные 120 больных в возрасте от 20 до 80 лет, госпитализированных с диагнозом вто- ричный гиперпаратиреоз, среди них мужчин было 53 (44,2%), женщин - 67 (55,8%). По нозологиям пациенты распределились следующим образом: - хронический гломерулонефрит - 53 паци- ента (44,2%), - гипертонический нефросклероз - 20 боль- ных (16,7%), - диабетическая нефропатия - 21 пациент (17,5%), - хронический пиелонефрит - 17 больных (14,2%), - тубулоинтерстициальный нефрит - 6 па- циентов (5,0%), - системные заболевания соединительной ткани - 3 пациента (2,5%). Средняя длительность диализа составила 63,5 мес. (2,3-238,4 мес.). На гемодиализе находился 71 (59,2%) пациент, на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе - 49 (40,8%) больных. Всем больным произведена оценка концен- трации паратгормона в крови с помощью метода твердофазного хемилюминесцентного иммуно- анализа (в норме значение этого показателя - не более 75 пг/мл, или 5,6 пмоль/л). Ультразвуковое исследование области шеи было выполнено на аппарате Toshiba Aplio 400 линейным датчиком частотой 7,5 МГц в В-режиме. При исследовании пациент распола- гался на кушетке, лежа на спине с валиком, по- ложенным под шею; голова запрокинута назад. Исследование начинали с визуализации щито- видной железы (щЖ), применяли поперечное и продольное расположение датчика относи- тельно продольной оси тела. Осматривалось пространство за щЖ, оценивали ее структуру, размеры и расположение. Выявляли отношение ПщЖ к щЖ. далее смещали датчик вниз, ос- матривали зону ниже щЖ и верхнее средосте- ние. Осуществляли осмотр области сосудисто- нервного пучка шеи и подчелюстной области. При выявлении ПщЖ оценивали располо- жение, количество, размер с оценкой объема, эхоструктуру измененных желез, а также их ва- скуляризацию. Измеряли систолическую (Vs), диастолическую (Vd) и среднюю (Vav) скорости кровотока, индекс резистентности (RI) перифе- рических и внутрижелезистых артерий. 35 больным было произведено хирургиче- ское удаление ПщЖ. При этом 10 пациентами была выполнена повторная паратиреоидэкто- мия в связи с рецидивом ВГПТ. Удалено 85 уве- личенных ПщЖ. Проведено гистологическое исследование 73 удаленных ПщЖ, при этом был определен тип железистой гиперплазии железы: диффузная или узловая. Cтатистическую обработку результатов вы- полняли с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft, США). Оценку значимости различий между качественными показателями сравнива- емых групп проводили с помощью критерия χ2 (хи-квадрат) для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. для оценки различий значений количественных показателей применяли не- параметрический u-критерий Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Также был проведен расчет характеристик мето- да - определение точности, чувствительности и специфичности в отношении выявления узловой гиперплазии при неоднородности эхоструктуры ПщЖ и размеров увеличенных ПщЖ. Результаты и их обсуждение Неизмененные ПщЖ у большинства па- циентов при ультразвуковом исследовании не визуализировались, что связано с небольшим их размером и плохой дифференциацией от окружающих тканей. В случаях выявления нор- мальные ПщЖ определялись в виде образова- ний повышенной эхогенности, однородной эхо- структуры, расположенные в зонах типичной локализации (рис. 1). Были установлены следующие размеры не- измененных ПщЖ: длина от 3 до 7 мм, толщина от 1,5 до 4,3 мм, ширина от 3,2 до 6,4 мм. Объ- ем желез составлял от 0,015 до 0,078 см3. чаще определялись нижние ПщЖ. Внутрижелези- стый кровоток, как правило, не визуализиро- вался, либо в ткани железы определялись еди- ничные цветовые сигналы. Увеличение размеров желез, сочетающееся с изменением эхоструктуры, было отмечено у 76 (63,3%) пациентов, всего выявлено 237 изме- ненных ПщЖ (рис. 2). В большинстве случаев увеличение ПщЖ было выявлено при первич- ном УЗИ. У 8 больных ПщЖ были выявлены 18 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рис. 1 Нормальная паращитовидная железа Рис. 2. Увеличение размера паращитовидной железы при проведении повторного целенаправленного исследования на основании данных (клиниче- ских и лабораторных), свидетельствующих о проявлениях ВГПТ. Начальная гиперплазия определялась как зона пониженной эхогенности с нечетким контуром на фоне повышенной эхогенности остальной неизмененной ткани железы. Подоб- ные изменения были отмечены в 12 железах у 8 больных. При этом в 7 железах в зоне очаговой гиперплазии определялись сигналы кровотока. Количество ПщЖ у одного пациента составило от 1 до 5. При этом у 48 пациентов определялись 4 увеличенные ПщЖ (40,0%), у 40 - три железы (33,3%), у 16 - 2 (13,4%), у 13 - 1 ПщЖ (10,8%) и у 3 пациентов - 5 измененных ПщЖ (2,5%). Размер измененных ПщЖ составил от 0,42 до 3,57 см, объем - 0,019-5,59 см3. Эхогенность этих желез была менее уровня эхогенности ткани щЖ. В 51 железе (42,5%) эхоструктура ПщЖ была неоднородной вследствие наличия зон повышенной эхогенности, анэхогенных вклю- чений и кальцификатов. В других случаях для таких образований была характерна однородная мелкозернистая эхоструктура. Контуры увеличенных ПщЖ были нечет- кими в 29,5% (70 желез) случаев, четкими - в 70,5% (167 желез). Признаки кальцификации капсулы железы наблюдались в 25 (10,6%) железах. Эктопированные ПщЖ были выявлены в 5,4% (13 желез) случаях. 9 желез были располо- жены интратиреоидно, 3 железы в надключич- ной области, 1 - на уровне бифуркации общей сонной артерии. У большинства обследованных пациентов с гиперплазированными ПщЖ - в 82 случаях (68,3%) было установлено повышение уровня ПТГ более 300 пг/мл. При оценке результатов допплеровского кар- тирования в увеличенных железах, как правило, был выявлен кровоток по смешанному типу с наличием внутрижелезистых и перифериче- ских сосудов (n = 170, 68,3%). Периферический кровоток в виде сосудистой дуги наблюдался в 53 (21,3%) случаях, внутрижелезистый крово- ток - в 18 (7,2%) ПщЖ, отсутствовал кровоток в 8 (3,2%) случаях. Результаты ультрасонографии были исполь- зованы для планирования хирургического ле- чения обследованных больных. длительность диализной терапии, предшествующей парати- реоидэктомии, была на уровне 62,3 мес. Гистологическое исследование 69 удаленных ПщЖ показало следующее. диффузная гипер- плазия была выявлена в 26 (37,7%) ПщЖ, уз- ловая - в 43 (62,3%) случаях. Результаты анализ ультразвуковой картины ПщЖ у прооперированных больных свиде- тельствовали, что при узловой гиперплазии раз- меры желез были достоверно больше, чем при диффузной гиперплазии. Большинство ПщЖ, в которых была выяв- лена диффузная гиперплазия, имели однород- ную эхоструктуру, тогда как при узловой гипер- плазии такая эхоструктура отмечалась значимо реже (p<0,05) - только в 10,0% случаев. Особенностью ультразвуковой картины при узловой гиперплазии было выявление в ткани измененной ПщЖ гиперэхогенных структур кольцевидной формы, свидетельствующих о зо- нах кальцификации на периферии узлов. Анализ показателей кровотока в сопостав- лении с результатами гистологического иссле- дования показал, что при узловой гиперплазии значения индекса резистентности во внутриже- Том 9 № 4 2017 19 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ лезистых артериях были значимо выше, чем при диффузной гиперплазии. Кроме того, при узло- вой гиперплазии были выявлены более высокие значения показателей скорости кровотока в пе- риферических сосудах. На заключительном этапе исследования была выполнена оценка информативности наи- более значимых ультразвуковых показателей в качестве критериев дифференциальной диагно- стики типа гиперплазии ПщЖ. По результатам проведенного исследования характеристики ультрасонографии в отношении выявления уз- ловой гиперплазии при неоднородности эхо- структуры ПщЖ составляют: - точность - 85,7%; - чувствительность - 82,4%; - специфичность - 86,9%. В отношении определения размеров ПщЖ характеристики УЗИ составляют: - точность - 75,8%; - чувствительность - 79,3%; - специфичность - 68,2%. Заключение Неизбежным следствием хронической по- чечной недостаточности является вторичное изменение паращитовидных желез, ведущее к усугублению нарушений кальций-фосфорного обмена, и приводящее в результате к формиро- ванию вторичного гиперпаратиреоза, диагно- стика и лечение которого представляет собой актуальную клиническую и медико-социаль- ную проблему [2, 8, 10]. Результаты проведенного исследования под- твердили высокие возможности применения ме- тода УЗИ в оценке состояния ПщЖ у больных ВГПТ. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности УЗИ при обследовании данного контингента пациентов и подтвержда- ют, что применение методов предоперационной визуализации при ВГПТ способствует повыше- нию эффективности оперативного вмешатель- ства на ПщЖ. Определение локализации желез на дооперационном этапе позволило уменьшить травматичность и продолжительность операции за счет повышения точности оперативного вме- шательства, так как не требуется дополнительно- го рассечения тканей, что важно для пациентов с высоким риском выполнения хирургического вмешательства на фоне ХБП. Полученные результаты подтвердили, что ультразвуковое исследование является высоко- информативным методом диагностики гипер- плазии ПщЖ при ВГПТ, позволяющим своевременно обнаружить изменения в железах, определить степень выраженности гиперпла- зии, выдвинуть предположение о морфологи- ческом варианте наблюдаемых изменений для подбора тактики лечения. Таким образом, ультрасонографию можно счи- тать методом выбора ввиду его неинвазивности, безвредности и легкодоступности [11-13]. Тем не менее, сложным вопросом остается дифференци- альная диагностика морфологических вариантов гиперплазии ПщЖ, что связано с отсутствием четких диагностических критериев различных видов патологических изменений в железах.

I S Zotova

Northern-Western State Mechnikov Medical university

A V Kholin

Northern-Western State Mechnikov Medical university

  1. Величко А.В., Грошева О.П., Дундаров З.А. и др. Интраоперационная дифференциальная диагностика патологии паращитовидной железы // Хирургия Восточная Европа. - 2015. - № 1 (13). - С. 36-42.
  2. Герасимчук Р.П., Новокшонов К.Ю., Земченков А.Ю. Распространенность, течение и возможности коррекции вторичного гиперпаратиреоза у пацинетов на диализе // Клиническая нефрология. - 2015. - № 5-6. - С. 48-62.
  3. Carneiro-Pla D. Recent findings in the use of intraoperative parathyroid hormone monitoring in parathyroid disease // Curr. Opin. Oncol. - 2009. - Vol. 21 (1). - P. 18-22.
  4. Грошева О.П., Камышников В.С., Савастеева И.Г. Оценка риска развития и прогрессирования вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек // Хирургия Восточная Европа. - 2015. - № 4 (16). - С. 81-91.
  5. Diao Z., Wang L., Li D., Liu W. Efficacy of microwave ablation for severe secondary hyperparathyroidism in subjects undergoing hemodialysis // Ren. Fail. - 2016. - Vol. 15. - P. 1-6.
  6. Карлович Н.В. Результаты динамического когортного наблюдения функции паращитовидных желез у пацинетов с вторичным гиперпаратиреозом // Международный эндокринологический журнал. - 2015. - № 1 (65). - С. 13-18.
  7. Jabiev A.A., Lew J.I., Solorzano C.A. Surgeon-perfomed ultrasound: a single institution experience in parathyroid localization // Surgery. - 2009. - Vol. 146 (4). - P. 569-577.
  8. Meola M., Petrucci I., Cupisti A. Ultrasound in clinical setting of secondary hyperparathyroidism // J. Nephrol. - 2013. - Vol. 26, № 5. - P. 848-855.
  9. Ozcan U.A., Oktay I. Assessment of parathyroid glands in hemodialysis patients by using color Doppler sonography // Eur. Radiol. - 2009. - Vol. 19 (11). - P. 2750-2755.
  10. Alkhalili E., Tasci Y., Aksoy E. et al. The utility of neck ultrasound and sestamibi scans in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism // World J. Surg. - 2015. - Vol. 39. - P. 701-705.
  11. Черноусов А.Ф., Ипполитов Л.И., Мусаев Г.Х., Салиба М.Б. Комплексное» ультразвуковое исследование паращитовидных желез в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2014. - № 6. - С. 13-20.
  12. Lee J.B., Kim W.Y., Lee Y.M. The role of preoperative ultrasonography, computed tomography, and sestamibi scintigraphy localization in secondary hyperparathyroidism // Ann. Surg. Treat Res. - 2015. - Vol. 89 (6). - P. 300-305.
  13. Vulpio C., Bossola M. Parathyroid Ultrasonography in Renal Secondary Hyperparathyroidism: An Overlooked and Useful Procedure // Semin. Dial. - 2016. - Vol. 29 (5). - P. 347-349.

Views

Abstract - 142

PDF (Russian) - 94

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Zotova I.S., Kholin A.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.