Отправить статью по E-mail Современные технологии в лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
- Авторы: Сигуа Б.В.1, Земляной В.П.1, Соколова А.С.1, Черепанов Д.Ф.1, Винничук С.А.1, Никифоренко А.В.1, Сахно Д.С.1, Захаров Е.А.1
-
Учреждения:
- Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
- Выпуск: Том 10, № 1 (2018)
- Страницы: 37-42
- Раздел: Научный обзор
- Статья получена: 03.05.2018
- Статья опубликована: 15.03.2018
- URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/8810
- DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov201810137-42
- ID: 8810
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проведен анализ результатов лечения 113 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, разделенных на две группы. С 2013 по 2014 г. лечение получили 74 пациента (II, контрольная группа), которые обследовались согласно принятым диагностическим алгоритмам. Помимо физикального обследования им выполняли рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости, ультразвуковую диагностику органов брюшной полости и фиброэзофагогастродуоденоскопию. Пластику сетчатыми эндопротезами проводили различными способами, выбор которых осуществляли непосредственно хирурги. Послеоперационную рану в обязательном порядке дренировали. В основную (I) группу вошли 39 пациентов, получавших лечение с 2015 по 2016 г. Диагностический алгоритм был дополнен фиброколоноскопией и спиральной компьютерной томографией, а методом пластики был преимущественно sub-lay. Всем пациентам подкожную клетчатку обрабатывали с помощью энергии высокотемпературного двухуровневого плазменного потока по оригинальной методике с целью профилактики лимфореи. Раны преимущественно ушивали наглухо. Данный подход позволил достоверно снизить частоту осложнений с 13,4 (14) до 1,8 % (2) и, как следствие, длительность пребывания пациента в стационаре.
Полный текст
Введение
Прогресс в лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в последние десятилетия связан с совершенствованием шовного и протезирующего материала, а также разработкой новых методов пластики [1]. Однако частота рецидивов, по данным современной литературы, составляет от 7,5 до 22,8 %, а количество послеоперационных осложнений может достигать 30,5 %, причем 59–71 % осложнений составляют серомы [2–8]. Их образованию способствуют ожирение и сахарный диабет, а также интраоперационное повреждение лимфатических капилляров и сосудов гиподермы, возникающее вследствие термического ожога при использовании электрокоагуляции [9, 10].
Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами путем разработки и внедрения в клиническую практику методики обработки подкожной клетчатки с помощью энергии высокотемпературного двухуровневого плазменного потока.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов лечения 113 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, получавших лечение на клинических базах Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова в период с 2013 по 2016 г.
Контрольная (II) группа включала 74 (65,5 %) пациента, находившихся на лечении с 2013 по 2014 г., в том числе 19 (16,8 %) мужчин, 55 (48,7 %) женщин. Пациенты II группы были обследованы согласно принятым диагностическим алгоритмам. Помимо физикального обследования им были выполнены рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости, ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и фиброэзофагогастродуоденоскопия. Пластику сетчатыми эндопротезами проводили различными способами, выбор которых осуществляли непосредственно хирурги. Послеоперационную рану в обязательном порядке дренировали.
В основную (I) группу вошли 39 (34,5 %) пациентов, которые получали лечение с 2015 по 2016 г., в том числе 10 (8,8 %) мужчин и 29 (25,7 %) женщин. При лечении пациентов I группы стандартный алгоритм обследования был дополнен фиброколоноскопией и спиральной компьютерной томографией. Также следует отметить, что им преимущественно выполняли пластику сетчатыми эндопротезами методом sub-lay. Всем пациентам перед ушиванием раны, на завершающем этапе операции, подкожно-жировую клетчатку обрабатывали по оригинальной методике с помощью аппарата PlasmaJet® в режиме Ultra. Воздействие осуществляли на расстоянии 1,7–2,2 см под углом 90° по отношению к ткани до того момента, как ткань приобретет матовый оттенок (эффект «матовой пленки»), с целью профилактики лимфореи и пропотевания интерстициальной жидкости в послеоперационном периоде (заявка № 2017110750 (018953), заявл. 30.03.2017. Способ профилактики лимфореи при хирургическом лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами). В 3 (2,65 %) случаях раны дренировали с целью контроля гемостаза. В остальных наблюдениях рана была ушита наглухо.
Возраст больных в исследуемых группах варьировал от 20 до 87 лет, а по медиане составил 59 лет (табл. 1).
Таблица 1 / Table 1. Распределение пациентов исследуемых групп по полу и возрасту
Distribution of patients of the studied groups by sex and age
Показатель | Группа | |||
Возраст, лет | I | II | ||
женщины n (%) | мужчины n (%) | женщины n (%) | мужчины n (%) | |
< 44 | 2 (1,8) | 2 (1,8) | 3 (2,7) | 5 (4,4) |
45–59 | 13 (11,5) | 3 (2,7) | 18 (15,9) | 9 (8,0) |
60–74 | 13 (11,5) | 4 (3,5) | 28 (24,8) | 3 (2,7) |
> 74 | 1 (0,9) | 1 (0,9) | 6 (5,3) | 2 (1,8) |
Проведенная оценка исследуемых признаков не подтвердила гипотезу о нормальности распределения (p < 0,05). В связи с чем для анализа данных параметров применяли непараметрические статистические методы.
Для стандартизированного подхода к оценке типа грыж использовали международную классификацию послеоперационных вентральных грыж (SWR classification), предложенную в 1999 г. J. Chevrel и A. Rath [11] (табл. 2).
Таблица 2 / Table 2. Распределение пациентов по типам послеоперационных вентральных грыж по SWR-classification
Distribution of patients by types of postoperative ventral hernias by SWR-classification
Показатель | Группа | |
I n (%) | II n (%) | |
Тип послеоперационных вентральных грыж по локализации | ||
M (срединная) | 36 (31,9) | 72 (63,7) |
L (боковая) | 1 (0,9) | 1 (0,9) |
ML (сочетанная) | 2 (1,8) | 1 (0,9) |
Тип послеоперационных вентральных грыж по ширине грыжевых ворот | ||
W1 (до 5 см) | 13 (11,5) | 7 (6,2) |
W2 (от 5 до 10 см) | 12 (10,6) | 29 (25,7) |
W3 (от 10 до 15 см) | 10 (8,8) | 29 (25,7) |
W4 (более 15 см) | 4 (3,5) | 9 (8,0) |
Тип послеоперационных вентральных грыж по частоте рецидивов | ||
R0 (без рецидивов) | 33 (29,2) | 68 (60,2) |
R1 (один рецидив) | 5 (4,4) | 5 (4,4) |
R2 (2 рецидива) | 1 (0,9) | 0 (0) |
R6 (6 рецидивов) | 0 (0) | 1 (0,9) |
Как видно из табл. 2, в обеих группах в подавляющем большинстве грыжи имели срединное расположение, а ширина грыжевых ворот варьировала в пределах 5–15 см с единичным числом рецидивов.
Оценку эффективности лечения у больных осуществляли по следующим критериям: 1) средняя длительность дренирования ран; 2) количество осложнений; 3) средний койко-день.
Для сравнения качественных показателей (долей) и оценки значимости обнаруженных различий в частоте их появления использовали точный критерий Фишера (Fisher exact). Величина ошибки для подтверждения нулевой гипотезы должна была быть больше 0,05 (при р < 0,05 нулевую гипотезу отклоняли, а при р > 0,05 — принимали).
Продолжительность установленных дренажей была разделена по срокам от 1 до 5 суток, более 6 суток и 0, когда дренаж не устанавливался (табл. 3).
Таблица 3 / Table 3. Длительность дренирования послеоперационной раны
The duration of drainage of the postoperative wound
Кол-во суток до удаления дренажа | Группа | n | Me | Min | Max | р1 |
0 (дренаж не устанавливался) | I | 36 | 0 | 0 | 0 | 0,001 |
II | 6 | 0 | 0 | 0 | ||
1–5 | I | 3 | 2,0 | 2,0 | 2,0 | 0,001 |
II | 61 | 3,1 | 2,0 | 5,0 | ||
более 6 | I | 0 | 0 | 0 | 0 | 0,001 |
II | 7 | 8,0 | 6,0 | 11,0 |
Примечание: р1 — значение p-уровня значимости в Fisher exact p.
Результаты и их обсуждения
Во II группе количество пациентов с длительностью установленных дренажей от 1 до 5 сут составило 61 человек, 8 сут — 7 человек; средняя продолжительность установки дренажа равнялась 3,1 сут. В I группе было 3 пациента с установленными дренажами, а средняя продолжительность установки составила 2 сут.
Осложнения в послеоперационном периоде были распределены в соответствии с классификацией хирургических осложнений Clavien-Dindo (2009) [12] (табл. 4).
Таблица 4 / Table 4. Распределение осложнений у пациентов исследуемых групп по классификации Clavien-Dindo
Distribution of complications in patients of studied groups according to Clavien-Dindo classification
Показатель | Группа | р1 | |
Осложнения | I n (%) | II n (%) | |
0 (без осложнений) | 9 (7,9) | 5 (4,4) | 0,0156 |
I | 30 (26,6) | 56 (49,6) | 0,0538 |
II | 0 (0) | 0 (0) | – |
IIIa | 0 (0) | 10 (8,9) | 0,0116 |
IIIb | 0 (0) | 3 (2,6) | 0,0276 |
IV | 0 (0) | 0 (0) | – |
V | 0 (0) | 0 (0) | – |
Примечание: р1 — значение p-уровня значимости в Fisher exact p.
Из табл. 4 видно, что в I группе у 30 (26,6 %) пациентов, а во II группе у 56 (49,6 %) пациентов наблюдались легкие осложнения. К последним были отнесены: повышение температуры; болевой синдром, требующий применения анальгетиков; образовавшиеся серомы, которые удалось разрешить консервативно и с использованием физиотерапевтических процедур. Во II группе 10 (8,9 %) пациентам сформировавшиеся серомы пунктировали под контролем ультразвукового исследования или дренировали. У 3 (2,6 %) пациентов возникли осложнения, требующие вмешательств с применением общей анестезии. В I группе у 9 (7,9 %) пациентов и у 5 (4,4 %) пациентов II группы послеоперационный период прошел без осложнений. Летальных случаев не было. Распределение пациентов по видам местных осложнений отражено в табл. 5.
Таблица 5 / Table 5. Распределение пациентов исследуемых групп по видам местных послеоперационных осложнений
Distribution of patients of the studied groups by types of local postoperative complications
Вид послеоперационного местного осложнения | Группа | р1 | |
I n (%) | II n (%) | ||
Без осложнений | 37 (33,0) | 59 (52,7) | 0,0264 |
Серома | 2 (1,8) | 9 (8,0) | 0,0196 |
Инфильтрат | 0 (0) | 1 (0,9) | 0,0454 |
Краевой некроз | 0 (0) | 2 (1,8) | 0,0426 |
Нагноение послеоперационной раны | 0 (0) | 1 (0,9) | 0,0154 |
Расхождение краев на фоне нарушения репаративных процессов | 0 (0) | 1 (0,9) | 0,0154 |
Примечание: р1 — значение p-уровня значимости в Fisher exact p.
Как видно из табл. 5, наиболее распространенным видом местного послеоперационного осложнения является серома. В I группе серомы возникли у 2 (1,8 %) пациентов, а в контрольной — у 9 (8 %). У 2 (1,8 %) пациентов II группы возник краевой некроз раны, у одного пациента — острая спаечная кишечная непроходимость, и при исследовании распределения видов местных послеоперационных осложнений данный случай не учитывался.
По длительности пребывания пациентов в стационаре произведено ранжирование на три подгруппы — до 20 койко-дней, от 21 до 40 и более 41 койко-дня. Пациенты II группы были распределены во всех трех подгруппах. Минимальное количество койко-дней составило 9 сут, максимальное — 73, что по медиане в первой подгруппе составило 13,5 койко-дня, а во второй и третьей подгруппах — 25,9 и 70 койко-дней соответственно. В I группе длительность госпитализации для всех обследуемых находилась в диапазоне до 20 койко-дней, при этом минимальный период госпитализации составил 2 сут, максимальный — 11 (Me = 6,8 койко-дня). При межгрупповом сравнении были выявлены достоверные статистически значимые различия между I и II группами для каждой из исследуемых подгрупп.
Заключение
Выявлено, что предпочтительным способом установки сетчатых имплантов является метод sub-lay. При лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами необходимо проводить профилактические мероприятия по предотвращению лимфореи. Использование энергии высокотемпературного двухуровневого плазменного потока (аппарат PlasmaJet®) для обработки подкожно-жировой клетчатки позволяет в большинстве случаев отказаться от дренирования раны, а также достоверно снизить частоту осложнений с 13,4 до 1,8 % и, как следствие, длительность пребывания пациента в стационаре.
Об авторах
Б. В. Сигуа
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
В. П. Земляной
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
А. С. Соколова
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Д. Ф. Черепанов
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
С. А. Винничук
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
А. В. Никифоренко
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Д. С. Сахно
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Е. А. Захаров
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Email: dr.sigua@gmail.com
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Ventral Hernia Working Group, Breuing K, Butler CE, Ferzoco S, et al. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair. Surgery. 2010;148(3):544-558. doi: 10.1016/j.surg.2010.01.008.
- Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Результаты лечения больных срединной вентральной грыжей с применением синтетических эндопротезов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2010. – № 6. – С. 43–45. [Pushkin SIu, Belokonev VI. Treatment of medial ventral hernias with the use of synthetic endoprosthesis. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 2010;(6):43-45. (In Russ.)]
- Hauters P, Desmet J, Gherardi D, et al. Assessment of predictive factors for recurrence in laparoscopic ventral hernia repair using a bridging technique. Surg Endosc. 2017;(37):3656-3664. doi: 10.1007/s00464-016-5401-0.
- Абдурахманов Ю.Х., Попович В.К., Добровольский С.Р., и др. Качество жизни больных послеоперационной вентральной грыжей в отдаленном периоде // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2010. – № 7. – С. 32–36. [Abdurakhmanov IuKh, Popovich VK, Dobrovol’skiy SR. Long-term quality of life of patients with postoperative ventral hernia. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 2010;(7):32-36. (In Russ.)]
- Кузнецов Н.А., Счастливцев И.В., Цаплин С.Н. Роль операционного доступа в развитии послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. – 2011. – № 7. – С. 62–66. [Kuznetsov NA, Schastlivtsev IV, Schastlivtsev IV. The role of surgical access in postoperative ventral hernia development. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 2011;(7):62-66. (In Russ.)]
- Харитонов С.В., Кузнецов Н.А., Немов И.Д., Зинякова М.В. Закономерности неосложненного раневого процесса у больных со срединной вентральной грыжей после различных видов пластики передней брюшной стенки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2013. – № 1. – С. 47–52. [Kharitonov SV, Kuznetsov NA, Nemov ID, Ziniakova MV. Mechanisms of the uncomplicated wound healing in patients with ventral hernia. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 2013;(1):47-52. (In Russ.)]
- Holihan JL, Flores-Gonzalez JR, Mo J. Prospective Assessment of Clinical and Patient-Reported Outcomes of Initial Non-Operative Management of Ventral Hernias. World J Surg. 2017;41:1267-1273. doi: 10.1007/s00268-016-3859-5.
- Алекберзаде А.В. Открытая аллопластика послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2011. – № 4. – С. 13–16. [Alekberzade AV, Lipnitskiy EM, Sundukov IV. Open alloplasty of postoperative ventral hernias. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. 2011;(4):13-16. (In Russ.)]
- Andeweg CS, Schriek MJ, Heisterkamp J, Roukema JA. Seroma formation in two cohorts after lymph node dissection in surgery: Does timing of drain removal matter? The Breast Journal. 2011;17:359-364.
- Jain PK, Sowdi R, Anderson AD, MacFie J. Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer. Br J Surg. 2004;91:54-60. doi: 10.1002/bjs.4435.
- Chevrell JP. Classification of incisional hernias of the abdominal wall. Hernia. 2000;4:7-11.
- Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of Surgical Complications. Ann Surg. 2004;240(2):205-213.
Дополнительные файлы
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).