Возможности прогнозирования эффективности антисекреторной терапии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Полный текст

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к одним из широко распространенных болезней пищевода, значительно ухудшающих уровень качества жизни пациентов [1]. На сегодняшний день ГЭРБ остается одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в амбулаторной гастроэнтерологической практике: по имеющимся данным, около 70 % женщин и 50 % мужчин страдают теми или иными симптомами заболевания [2]. Единственным эффективным методом лечения ГЭРБ и профилактики ее осложнений является максимально возможное и продолжительное подавление желудочной секреции. При этом первой линией лечения во всех случаях постулируется назначение адекватных доз современных ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые с момента их открытия остаются ведущей научно обоснованной терапией для лечения кислотозависимых заболеваний, к которым относится ГЭРБ [3]. Все препараты данной группы имеют одинаковый механизм действия, обеспечивающий сходство их клинических эффектов [4]. Критериями эффективности терапии ГЭРБ служит исчезновение симптоматики через 4 недели лечения [5]. Однако частота случаев клинической неэффективности терапии ГЭРБ составляет 10–40 %, а у 7–23 % пациентов изжога сохраняется даже при приеме ИПП 2 раза в сутки [6].

Механизмы недостаточной эффективности ИПП при подтвержденном диагнозе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни остаются неясными, в таких случаях играет роль комбинация различных факторов, что и явилось предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Материалы и метод

Для выявления факторов, влияющих на эффективность терапии ГЭРБ, был проведен корреляционный анализ, в который были включены показатели международного опросника GERD, госпитальной шкалы тревоги депрессии (HADS), а также данные о полиморфизме цитохрома Р450 2C19 у 136 пациентов с различными вариантами ГЭРБ: рефлюкс-эзофагитом (РЭ), неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и гиперчувствительностью пищевода к рефлюксу (ГП). Опросник GERD, состоящий из 6 вопросов, разделенных на три группы (А, В, С), использовался для быстрой оценки жалоб перед началом терапии (неделя 0) и на контрольном визите (неделя 4). Для оценки выраженности тревоги и депрессии у пациентов с ГЭРБ использовали шкалу HADS, которая состоит из 14 утверждений и двух подшкал: А — «тревога» и D — «депрессия». Каждому из них соответствует четыре варианта ответа, отражающие градации выраженности признака. Полиморфизм цитохрома Р450 2C19 определялся методом полимеразной цепной реакции и был представлен генотипами *1/*1 и *1/*2.

Ниже приводятся значения коэффициента корреляции r, уровень значимости p, 95 % доверительный интервал (CI) для коэффициента корреляции, графики рассеяния объектов в координатах соответствующих значений показателей. Показатель эффективности терапии, или «Исход», при построении графиков кодировался как «0» — для неэффективной терапии, «1» — для эффективной терапии, показатель «Скорость метаболизма» кодировался «1» — для быстрого, «0» — для промежуточного типа метаболизма.

Результаты

В ходе проведенного анализа в группе РЭ были выявлены корреляционные связи отрицательного характера и различной силы между показателем «Исход» и данными GERD-Q (табл. 1).

 

Таблица 1 / Table 1. Корреляционный анализ показателей GERD-Q с исходом терапии в группе с рефлюкс-эзофагитом

Correlation analysis of GERD-Q parameters with the outcome of therapy in a group with reflux esophagitis

Пара показателей	r	p	95 % CI
Исход — GERD-В0	–0,37	0,01	–0,59; –0,09
Исход — GERD-суммарный0	–0,47	0,01	–0,66; –0,22
Исход — GERD-А4	–0,72	0,001	–0,84; –0,56
Исход — GERD-В4	–0,86	0,001	–0,92; –0,76
Исход — GERD-С4	–0,78	0,001	–0,87; –0,63
Исход — GERD-суммарный4	–0,83	0,001	–0,9; –0,72

 

Анализируя данные таблицы, видно, что показатели опросника GERD на неделе 0 не оказывали влияния на эффективность терапии. Напротив, в парах показателей «Исход» и «GERD-В4», «Исход» и «GERD-С4», «Исход» и «GERD-суммарный4» были найдены сильные отрицательные корреляция: r = –0,86; p = 0,001; 0,95 % CI = [–0,92; –0,76]; r = –0,78; p = 0,001; 0,95 % CI = [–0,87; –0,63]; r = –0,83; p = 0,001; 0,95 % CI = [–0,9; –0,72] соответственно. Таким образом, при меньшем количестве балов опросника GERD через 4 недели эффективность антисекреторной терапии ИПП возрастает (рис. 1).

 

Рис. 1. Взаимосвязь показателей «Исход» и «GERD-суммарный4» в группе пациентов с рефлюкс-эзофагитом

 

В группе НЭРБ были выявлены отрицательные корреляции различной силы между показателем «Исход» и данными GERD-Q (табл. 2).

 

Таблица 2 / Table 2. Корреляционный анализ показателей GERD-Q с исходом терапии в группе с неэрозивной рефлюксной болезнью

Correlation analysis of GERD-Q parameters with the outcome of therapy in a group with non-erosive reflux disease

Пара показателей	r	p	95 % CI
Исход — GERD-А0	–0,26	0,04	–0,48; –0,01
Исход — GERD-В0	–0,42	0,001	–0,61; –0,19
Исход — GERD-суммарный0	–0,56	0,001	–0,71; –0,35
Исход — GERD-А4	–0,79	0,001	–0,87; –0,67
Исход — GERD-В4	–0,78	0,001	–0,86; –0,65
Исход — GERD-С4	–0,64	0,001	–0,77; –0,46
Исход — GERD-суммарный4	–0,82	0,001	–0,89; –0,71

 

Таким образом, были обнаружены отрицательные корреляции слабой и средней силы между эффективным исходом терапии и показателями опросника GERD (общее количество баллов, баллы в блоках А и В (r = –0,56; –0,26; –0,42; соот.; p < 0,05)) на неделе 0.

Сильные корреляционные связи отрицательной направленности были выявлены в паре показателей «Исход» и «GERD-А4»: r = –0,79; p = 0,001; 0,95 % CI = [–0,87; –0,67], «Исход» и «GERD-В4»: r = –0,78; p = 0,001; 0,95 % CI = [–0,86; –0,65], но наиболее сильная в паре «Исход» и «GERD-суммарный4»: r = –0,82; p = 0,001; 0,95 % CI = [–0,89; –0,71]. Результаты можно трактовать как увеличение вероятности эффективной терапии при уменьшении количества баллов в блоках А, В, а также суммы баллов через 4 недели терапии (рис. 2).

 

Рис. 2. Взаимосвязь показателей «Исход» и «GERD-суммарный4» в группе с неэрозивной рефлюксной болезнью

 

 

В группе ГП были найдены сильные отрицательные корреляции для пар показателей «Исход» и «GERD-А4» и «Исход» и «GERD-суммарный4»: r = –0,88; p = 0,001; 95 % CI = [–0,95; –0,76]; r = –0,95; p = 0,001; 95 % CI = [–0,97; –0,87] соответственно (табл. 3, рис. 3, 4).

 

Рис. 3. Взаимосвязь показателей «Исход» и «GERD-А4» в группе с гиперчувствительностью пищевода

 

Рис. 4. Взаимосвязь показателей «Исход» и «GERD-суммарный4» в группе с гиперчувствительностью пищевода

 

Таблица 3 / Table 3. Корреляционный анализ показателей опросника GERD с исходом терапии в группе с гиперчувствительностью пищевода

Correlation analysis of indicators of the questionnaire GERD with treatment outcome in the group with hypersensitivity of the esophagus

Пара показателей	r	p	95 % CI
Исход — GERD-А4	–0,88	0,001	–0,95; –0,76
Исход — GERD-В4	–0,73	0,001	–0,88; –0,53
Исход — GERD-суммарный4	–0,95	0,001	–0,97; –0,87

 

Таким образом, при уменьшении количества баллов по проанализированным блокам опросника GERD в группе ГП следует ожидать увеличения шансов благоприятного исхода, в нашем случае — эффективной терапии.

Была проанализирована связь показателей шкалы HADS и вероятности купирования рефлюксных симптомов через 4 недели антисекреторной терапии ИПП.

 

Таблица 4 / Table 4. Корреляционный анализ показателей шкалы HADS с исходом терапии в группе с рефлюкс-эзофагитом

Correlation analysis of indicators of the scale of the HADS with the outcome of therapy in the group with reflux esophagitis

Пара показателей	r	p	95 % CI
Исход — HADS-A	–0,75	0,001	–0,85; –0,6
Исход — HADS-D	–0,50	0,001	–0,68; –0,25
Исход — HADS-общая	–0,61	0,001	–0,76; –0,4

 

В группе с РЭ нами были выявлены отрицательные корреляционные связи исхода терапии с показателями шкалы HADS (табл. 5). Но только в паре показателей «Исход» и «HADS-А» была найдена сильная отрицательная корреляционная связь: коэффициент корреляции r = –0,75; p = 0,001; 0,95 % CI = [–0,85; –0,6]. Таким образом, терапия оказалась более эффективна у пациентов с меньшим значением показателя «HADS-А» (рис. 5).

 

Рис. 5. Корреляционный анализ показателей «Исход» и «HADS-А» в группе с рефлюкс-эзофагитом

 

В группе НЭРБ нами были обнаружены корреляции между исходом терапии как с подшкалой тревоги (HADS-A), так и подшкалой депрессии HADS-D, а также с суммой баллов по обеим подшкалам (HADS-общая) (табл. 5).

 

Таблица 5 / Table 5. Корреляционный анализ показателей шкалы HADS с исходом терапии в группе с неэрозивной рефлюксной болезнью

Correlation analysis of HADS scale indices with the outcome of therapy in a group with non-erosive reflux disease

Пара показателей	r	p	95 % CI
Исход — HADS-A	–0,67	0,001	–0,79; –0,51
Исход — HADS-D	–0,65	0,001	–0,78; –0,47
Исход — HADS-общая	–0,65	0,001	–0,78; –0,48

 

Как видно из табл. 5, корреляционные связи обладают отрицательной направленностью, но средней силой. Это означает, что предсказательная способность показателей шкалы HADS у пациентов с НЭРБ не очень высока.

В группе ГП нами не было найдено статистически значимых корреляций показателей шкалы HADS с исходом терапии.

Таким образом, корреляционный анализ показателей шкалы HADS с благоприятным исходом терапии при различных формах ГЭРБ продемонстрировал наличие сильной отрицательной связи только в группе РЭ (р < 0,005).

В ходе анализа связи скорости метаболизма с исходом терапии в группе ГП нами была найдена только одна корреляция отрицательной направленности и умеренной силы: r = –0,56; p = 0,001; 0,95 % CI = [–0,77; –0,23]. Таким образом, можно предположить, что вероятность благоприятного исхода антисекреторной терапии ИПП возрастает у пациентов с промежуточным или медленным типом метаболизма ИПП, так как на представленном графике большему значению показателя «Исход» соответствует меньшее значение показателя «Скорость метаболизма» (рис. 6).

 

Рис. 6. Корреляционный анализ показателей «Исход» и «Скорость метаболизма» в группе с гиперчувствительностью пищевода

 

В ходе аналогичного анализа, проведенного в группе НЭРБ, также была найдена отрицательная корреляция умеренной силы: r = –0,45; p = 0,001; 95 % CI = [–0,63; –0,22]. На графике, представленном на рис. 9, где большему значению показателя «Исход» соответствует меньшее значение показателя «Скорость метаболизма», что можно трактовать как увеличение эффективности антисекреторной терапии у пациентов с промежуточным и медленным типами метаболизма ИПП (рис. 7).

 

Рис. 7. Корреляционный анализ показателей «Исход» и «Скорость метаболизма» в группе с неэрозивной рефлюксной болезнью

 

В группе пациентов с РЭ корреляционный анализ не обнаружил статистически значимых ассоциаций между скоростью метаболизма и благоприятным исходом терапии.

Выводы

Корреляционный анализ показателей шкалы GERD с исходом терапии продемонстрировал наличие сильной отрицательной связи благоприятного исхода и количества баллов по шкале GERD через 4 недели терапии в группах ГП, НЭРБ и РЭ (р < 0,001). При анализе связи показателей шкалы HADS и эффективности терапии было продемонстрировано наличие одной сильной отрицательной корреляции только в группе РЭ (р < 0,001). Следовательно, можно сделать вывод, что субклиническая тревога и депрессия практически не оказывают влияния на эффективность антисекреторной терапии ИПП. А фактор скорости метаболизма ИПП умеренно коррелировал с благоприятным исходом терапии в группах ГП и НЭРБ (р < 0,05).

Об авторах

Ю. С. Работягова

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Автор, ответственный за переписку.
Email: yliyarabotyagova@gmail.com
Россия, Симферополь

И. Л. Кляритская

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

Email: yliyarabotyagova@gmail.com
Россия, Симферополь

Список литературы

Дополнительные файлы