Оценка факторов сердечно-сосудистого риска у женщин с раком левой молочной железы среднего и пожилого возраста на этапе проведения химиолучевой терапии
- Авторы: Вологдина И.В.1, Жабина Р.М.1, Порошина Е.Г.2, Станжевский А.А.1, Савельева А.В.1, Красильникова Л.А.1, Маслюкова Е.А.1
-
Учреждения:
- Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова
- ФГБОУ ВО «Cеверо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
- Выпуск: Том 10, № 2 (2018)
- Страницы: 33-38
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 07.08.2018
- Статья опубликована: 15.12.2018
- URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/9277
- DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov201810233-38
- ID: 9277
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Исследование проведено с целью выявления факторов риска кардиоваскулярных осложнений у 38 женщин с HER2neu отрицательным раком левой молочной железы без тяжелой сердечно-сосудистой патологии, связанных как с клиническими особенностями больных, так и с проводимым противоопухолевым лечением. Пациентки после радикальной мастэктомии были госпитализированы для проведения химиотерапии (доксорубицин в кумулятивной дозе, не превышающей 360 мг/м2) и 3D-конформной лучевой терапии на ложе левой молочной железы (СОД 39 Гр эквивалентна 48 Гр обычного функционирования). Пациентки были разделены на две группы в зависимости от возраста: от 45 до 59 лет — 20 больных (1-я группа), от 60 до 74 лет — 18 больных (2-я группа). Выявлено, что у пациенток 2-й группы риск сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE отмечался достоверно чаще за счет возраста, повышения уровня систолического АД и гиперхолестеринемии. У этих больных обнаружены более высокие показатели ИМТ и абдоминальное ожирение. Изучение психосоциальных факторов показало большое значение перенесенного стресса в анамнезе. У пациенток 2-й группы наблюдалась высокая личностная тревожность (55,4 ± 3,4 балла, 95 % ДИ 49,6–56,4). У 70 % пациенток среднего возраста и 89 % пациенток пожилого возраста после проведенной химиолучевой терапии выявлены признаки кардиотоксичности в виде сердечной недостаточности систолической и диастолической дисфункций и бессимптомных нарушений сердечного ритма.
Полный текст
Несмотря на достигнутые успехи в лечении злокачественных новообразований, у онкологических больных повысились заболеваемость и смертность от кардиоваскулярных осложнений вследствие кардиотоксичности после проведенной химиолучевой терапии [1–3]. В настоящее время выделяют две основные группы факторов риска, от которых зависит развитие осложнений у онкологических больных вследствие кардиотоксичности:
- связанные с клиническими особенностями пациента (возраст, наличие сердечно-сосудистых факторов риска, сопутствующая сердечно-сосудистая патология, предшествующая лучевая терапия на органы средостения);
- связанные с противоопухолевым лечением (тип препарата; доза, введенная во время каждого цикла; кумулятивная доза; комбинация с другими кардиотоксичными препаратами или лучевой терапией) [4].
Согласно имеющимся литературным данным снижение уровня основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в популяции может предотвратить до 40 % смертей от онкологических заболеваний [5]. В связи с этим представляется актуальным изучение распространенности факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у онкологических больных на этапе проведения химиолучевой терапии в реальной клинической практике. В качестве объекта исследования нами были выбраны пациентки с раком левой молочной железы.
Цель исследования заключалась в выявлении основных и дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин среднего и пожилого возраста на этапе проведения химиолучевой терапии по поводу рака левой молочной железы.
Материалы и методы
Обследовано 38 женщин с HER2neu отрицательным раком левой молочной железы без тяжелой сердечно-сосудистой патологии после радикальной мастэктомии на этапе проведения химиотерапии (доксорубицин в кумулятивной дозе, не превышающей 360 мг/м2) и 3D-конформной лучевой терапии на ложе левой молочной железы (СОД 39 Гр эквивалентна 48 Гр обычного фракционирования). Пациентки были отобраны методом случайной выборки и разделены на две группы в зависимости от возраста. В 1-ю группу вошли 20 пациенток, возраст которых составлял от 45 до 59 лет (средний возраст — 48,6 ± 4,7 года). Во 2-ю группу вошли 18 пациенток в возрасте от 60 до 74 лет (средний возраст — 65,7 ± 4,3 года). Категорию риска сердечно-сосудистых осложнений определяли по шкале SCORE. Из дополнительных факторов риска рассматривали наличие сахарного диабета, избыточной массы тела, отягощенный семейный анамнез. Проводили психологическое тестирование по шкалам Бека, HADS и Ч.Д. Спилбергера — Ю.Л. Ханина. При обследовании пациенток учитывали данные анамнеза (включая наследственность и курение), антропометрические измерения для определения индекса массы тела (ИМТ), лабораторные данные. Всем пациенткам выполняли стандартную ЭКГ. ЭхоКГ и холтеровское мониторирование (ХМ) проводили до начала и после окончания лечения. Полученные в процессе исследования данные обрабатывали c помощью программной системы Statistica for Windows (версия 6.0). Количественные показатели в исследуемых группах сравнивали с использованием критериев Манна – Уитни, Краскела – Уоллиса и модуля ANOVA. Качественные параметры сопоставляли с помощью непараметрических методов χ2, χ2 с поправкой Йетса на непрерывность, двустороннего критерия Фишера (p). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. У этих больных выявлены достоверно более высокий уровень систолического АД (p = 0,031), повышение уровня общего холестерина (p = 0,045) и гипергликемии (p = 0,253). В этой группе также чаще встречались пациентки с низкой физической активностью, однако различие не достигло достоверной значимости.
Таблица 1. Сравнительная клиническая характеристика женщин с HER2neu раком левой молочной железы, включенных в исследование
Table1. Comparative clinical characteristics of the women with HER2neu negative left breast cancer included in the study
Характеристика пациентов | 1-я группа n = 20 | 2-я группа n = 18 | Достоверность различий между группами, p1–2 |
Возраст, лет | 48,6 ± 4,7 | 65,7 ± 4,3 | 0,001 |
Наследственность | 11 | 9 | 0,542 |
Курение | 2 | 1 | 0,556 |
Недостаточная физическая активность | 6 | 11 | 0,127 |
Индекс массы тела | 29,4 ± 3,8 | 39,6 ± 4,1 | 0,01 |
Абдоминальное ожирение | 3 | 11 | 0,043 |
Систолическое АД, мм рт. ст. | 129,5 ± 4,3 | 148,9 ± 5,6 | 0,031 |
Уровень холестерина, моль/л | 5,8 ± 2,3 | 6,9 ± 3,8 | 0,045 |
Гипергликемия | 3 | 6 | 0,253 |
Для определения традиционных факторов риска была применена шкала SCORE для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет в популяциях с высоким сердечно-сосудистым риском. Эта шкалу использовали в связи с тем, что Россия отнесена к странам высокого сердечно-сосудистого риска. Полученные результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2. Оценка факторов риска по шкале SCORE у женщин с HER2neu раком левой молочной железы, включенных в исследование
Table 2. Risk factors assessment on the SCORE scale in HER2neu women with left breast cancer included in the study
Риск сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE | 1-я группа n = 20 | 2-я группа n = 18 | Достоверность различий между группами, p1–2 |
менее 1 % | 13 (65 %) | 0 | 0,0012 |
≥ 1–4 % | 3 (15 %) | 11 (61 %) | 0,043 |
≥ 5 до 10 % | 4 (15 %) | 7 (39 %) | 0,276 |
Проведенное нами обследование позволило выявить в 1-й группе низкий риск сердечно-сосудистых осложнений (менее 1 %) у 13 (65 %) пациенток, умеренный риск (≥ 1–4 %) — у 3 (15 %), высокий риск (≥ 5 до 10 %) — у 4 (15 %) больных. У пожилых пациенток (2-я группа) умеренный риск выявлен в 11 (61 %) случаях, высокий риск — в 7 (39 %). Умеренный риск встречался во 2-й группе достоверно чаще (χ2 с поправкой Йетса на непрерывность — 2,87, р точного критерия Фишера — 0,043). Это объясняется как возрастом пациенток 2-й группы, который по шкале SCORE рассматривается в качестве самостоятельного фактора риска, так и тем, что у пожилых пациенток достоверно чаще наблюдались артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия. Достоверного различия между группами у пациенток, имеющих высокий риск, выявлено не было (χ2 с поправкой Йетса на непрерывность — 0,37; р точного критерия Фишера — 0,276). Полученный результат можно объяснить тем, что в группу высокого риска были отнесены пациентки, страдающие сахарным диабетом.
Сахарный диабет 2-го типа был выявлен у 3 (15 %) пациенток 1-й группы и 6 (33 %) 2-й группы, что значительно превышает показатели распространенности этого фактора риска на территории Российской Федерации по результатам многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ [6]. Несмотря на то что во 2-й группе сахарный диабет встречался чаще, достоверного различия между группами выявлено не было (χ2 с поправкой Йетса на непрерывность — 0,58, p точного критерия Фишера — 0,353). Сахарный диабет представляет собой независимый фактор риска, наличие которого у больных с предшествующим кардиоваскулярным анамнезом увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений [7]. В то же время существуют сложные взаимосвязи между сахарным диабетом и раком молочной железы. Согласно имеющимся литературным данным лица, страдающие сахарным диабетом, в большей степени, чем популяция в целом, предрасположены к развитию злокачественных новообразований, и в первую очередь к раку молочной железы. Основными причинами роста раковых клеток при сахарном диабете являются гиперинсулинемия, гипергликемия, висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе и активации системы инсулиноподобных факторов роста [8].
Избыточная масса тела обнаружена у 7 (35 %) пациенток 1-й группы и 8 (44 %) 2-й группы. У пациенток 1-й группы ИМТ в среднем составил 29,4 ± 3,8 (95 % ДИ 27,4–32,6), у пациенток 2-й группы ИМТ был выше и составил 39,6 ± 4,1 (95 % ДИ 34,2–41,3). Выявлено достоверное различие между группами (p = 0,01). Абдоминальное ожирение обнаружено лишь у 3 (15 %) пациенток 1-й и 11 (55,6 %) 2-й группы. Различие между группами также достигло уровня достоверности (χ2 с поправкой Йетса на непрерывность — 2,87, p точного критерия Фишера — 0,043). Распространенность ожирения в РФ, по данным эпидемиологических исследований, среди женщин составляет 30,8 %. Полученные нами данные у женщин среднего возраста соответствуют среднестатистическим. У женщин пожилого возраста (2-я группа) этот показатель оказался выше, что можно объяснить имеющимися у этих пациенток гормональными нарушениями со снижением выработки эстрадиола и нарушениями пищевого поведения, связанными со стрессом вследствие основного заболевания.
Изучение психосоциальных факторов показало, что психологические факторы, которые являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и у онкологических больных, встречались почти у всех пациенток обеих групп (табл. 3).
Таблица 3. Психосоциальная характеристика обследованных больных
Table 3. Psychosocial characteristics of the examined patients
Рассматриваемые характеристики | 1-я группа n = 20 | 2-я группа n = 18 | Достоверность различий между группами, p1–2 |
Стресс в анамнезе | 16 | 17 | 0,456 |
Семейные, бытовые проблемы | 12 | 13 | 0,459 |
Работа, связанная с психоэмоциональными перегрузками | 9 | 1 | 0,322 |
Наличие депрессии по результатам тестирования | Нет | Нет | - |
Реактивная тревожность | 39,4 ± 3,9 | 41,3 ± 4,6 | 0,479 |
Личностная тревожность | 42,8 ± 4,3 | 55,4 ± 3,4 | 0,01 |
Стресс в анамнезе (смерть близкого человека, измена мужа, необходимость ухода за тяжелобольным родственником) встречались одинаково часто и были выявлены у 16 (80 %) женщин 1-й группы и у 17 (94 %) 2-й группы. У 12 (60 %) пациенток 1-й группы и 13 (72 %) 2-й группы имелись проблемы в семье (развод, необходимость ухода за тяжелобольными родственниками, проблемы с детьми).
Нами не было выявлено признаков депрессии у обследованных пациенток, что, вероятно, можно объяснить способностью реалистично воспринимать онкологическое заболевание, себя в роли пациента и стремлением адаптироваться к своему заболеванию («я справлюсь», «выкарабкаюсь», «я поверил в медицину») [9]. При этом отношение к болезни без признаков нарушения психосоциальной адаптации не исключало у больных наличия повышенной тревожности. По шкале Спилбергера – Ханина у пациенток обеих групп отмечалась умеренная реактивная тревожность. Количество баллов составило 39,4 ± 3,9 (95 % ДИ 34,8–41,3) у пациенток 1-й группы и 41,3 ± 4,6 (95 % ДИ 36,9–43,6) у пациенток 2-й группы (p = 0,479).
У пациенток 1-й группы выявлена умеренная личностная тревожность, количество баллов составило 42,8 ± 4,3 (95 % ДИ 36,8–42,1), у пациенток 2-й группы — высокая личностная тревожность. Количество баллов у пациенток 2-й группы составило 55,4 ± 3,4 (95 % ДИ 49,6–56,4). Уровень личностной тревожности у женщин 2-й группы был достоверно выше (p = 0,01), что можно объяснить возрастными особенностями и социально-экономическими проблемами у таких больных (низкий уровень дохода, нахождение на пенсии).
Ранние признаки кардиотоксичности в виде систолической и диастолической дисфункций и аритмий после химиолучевой терапии выявлены у 14 (70 %) больных 1-й группы и 16 (89 %) больных 2-й группы. Достоверного различия между группами не было (χ2 с поправкой Йетса на непрерывность — 2,87, p точного критерия Фишера — 0,404). Из обследованных нами больных 1-й группы после лечения доксорубицином у 4 (16 %) было обнаружено снижение систолической функции (ФВ < 50 %) при исходно нормальной фракции выброса. Во 2-й группе снижение ФВ < 50 % было зафиксировано у 5 больных (27,8 %). Достоверного различия между группами получено не было (χ2 с поправкой Йетса на непрерывность — 0,01, p точного критерия Фишера — 0,471). У 10 (50 %) женщин 1-й группы была установлена бессимптомная хроническая сердечная недостаточность в виде диастолической дисфункции с замедлением расслабления (E/A < 1). Во 2-й группе признаки диастолической дисфункции были выявлены у 11 (61,1 %) женщин. Всем этим пациенткам перед началом лучевой терапии были назначены ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II. У 7 (35 %) женщин 1-й группы и 10 (55,6 %) 2-й группы были выявлены фиброзные изменения в миокарде левого желудочка, которые отсутствовали до начала проведения химиотерапии. У 6 (30 %) пациенток 1-й группы и 8 (44,4 %) пациенток 2-й группы обнаружено утолщение листков перикарда.
В нашем исследовании применялась 3D-конформная лучевая терапия, которая позволяет снизить лучевую нагрузку на сердце, сохраняя хорошее покрытие объема мишени. Тем не менее после лечения у 5 (25 %) пациенток 1-й группы и 6 (33 %) пациенток 2-й группы стали более выраженными признаки диастолической дисфункции, которые впервые были выявлены после лечения доксорубицином. У 5 (25 %) пациенток 1-й группы и 8 (44 %) пациенток 2-й группы после окончания лучевой терапии были впервые по результатам холтеровского мониторирования обнаружены бессимптомные нарушения сердечного ритма в виде наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, коротких пароксизмов фибрилляции предсердий. После выписки всем этим пациенткам было рекомендовано лечение и длительное наблюдение у кардиолога.
Выводы
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о необходимости углубленного обследования пациенток среднего и пожилого возраста больных HER2neu отрицательным раком левой молочной железы с оценкой факторов риска для предупреждения кардиоваскулярных осложнений. Результаты могут быть использованы для определения приоритетов профилактического воздействия.
Об авторах
И. В. Вологдина
Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова
Автор, ответственный за переписку.
Email: volirinav@yandex.ru
Россия, Санкт-Петербург
Р. М. Жабина
Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова
Email: volirinav@yandex.ru
Россия, Санкт-Петербург
Е. Г. Порошина
ФГБОУ ВО «Cеверо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: volirinav@yandex.ru
Россия, Санкт-Петербург
А. А. Станжевский
Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова
Email: volirinav@yandex.ru
Россия, Санкт-Петербург
А. В. Савельева
Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова
Email: volirinav@yandex.ru
Россия, Санкт-Петербург
Л. А. Красильникова
Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова
Email: volirinav@yandex.ru
Россия, Санкт-Петербург
Е. А. Маслюкова
Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова
Email: volirinav@yandex.ru
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Гендлин Г.Е., Емелина Е.И., Никитин И.Г., Васюк Ю.А. Современный взгляд на кардиотоксичность химиотерапии онкологических заболеваний, включающей антрациклиновые антибиотики // Российский кардиологический журнал. - 2017.- № 3. - С. 145-154. [Gendlin GE, Emelina EI, Nikitin IG, Vasyuk YuA. Modern view on cardio toxicity of chemotherapeutics in oncology including anthracyclines. Russian Journal of Cardiology. 2017;(3):145-154. (In Russ.)]. doi: 10.15829/1560-4071-2017-3-145-154.
- Adão R, de Keulenaer G, Leite-Moreira A, Brás-Silva C. Cardiotoxicity associated with cancer therapy: pathophysiology and prevention strategies. Rev Port Cardiol. 2013;32(5):395-409. doi: 10.1016/j.repce.2012.11.019.
- Zamorano JL, Lancellotti P, Rodrigues Munoz D, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatment and cardiovascular toxity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guedlines: The Task Force for cancer treatment and cardiovascular toxity of the Europen Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(36):2768-2801. doi: 10.1093/eurheartj/ehw211.
- Bovelli D, Platariots G, Roila F. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents and radiotherapy-related heart disease: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol. 2010;21(Suppl 5):277-282. doi: 10.1093/annonc/mdq200.
- Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE, et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality. N Engl J Med. 2015;372:1333-1341. doi: 10.1056/nejmoa1406656.
- Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В., и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - Т. 13. - № 6. - С. 4-11. [Muromtseva GA, Kontsevaya AV, Konstantinov VV, et al. The prevalence of non-infectious diseases risk factors in Russian population in 2012-2013 years. The results of ECVD-RF. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2014;13(6):4-11. (In Russ.)]. doi: 10.15829/1728-8800-2014-6-4-11.
- Seshasai SRK, Kaptoge S, ThompsonA, et al. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. N Engl JMed. 2011;364(9):829-841. doi: 10.1056/NEJMoa1008862.
- Крючкова Н.В., Бардымова Т.П., Дворниченко В.В., Панферова Е.В. Сахарный диабет и рак молочной железы // Cибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2012. - Т. 114. - № 7. - С. 5-7 [Kruchkova NV, Bardimova TP, Dvornichenko VV, Panferova EV. Diabetes and breast cancer. Sibirski Medicinsky Zurnal (Irkutsk). 2012;114(7):5-7. (In Russ.)]
- Порошина Е.Г., Вологдина И.В., Пестерева Е.В. Психологические особенности и качество жизни у онкологических больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией // Вестник СЗГМУ им. И.И. Мечникова. - 2017. - Т. 9. - № 1. - С. 83-89. [Poroshina EG, Vologdina IV, Pestereva EV. Psychological characteristics and quality of life of cancer patients with concomitant cardiovascular pathology. Herald of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2017;10(1):83-89. (In Russ.)]. doi: 10.17816/mechnikov20179183-88.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)