Диагностика и хирургическая тактика при сочетанных осложнениях рака ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста
- Авторы: Глушков Н.И.1, Горшенин Т.Л.1, Дулаева С.К.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
- Выпуск: Том 10, № 2 (2018)
- Страницы: 79-86
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 07.08.2018
- Статья опубликована: 15.12.2018
- URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/9284
- DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov201810279-86
- ID: 9284
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Представлены результаты диагностики и хирургического лечения сочетанных осложнениях рака ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста. Установлено, что современные лучевые методы исследования, наряду с традиционными, позволяют улучшить качество диагностики сочетанных осложнений. Внедрение эндовидеохирургических технологий способствует снижению числа послеоперационных осложнений и летальности.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Рак ободочной кишки (РОК) продолжает оставаться актуальной медико-социальной проблемой. По данным М.И. Давыдова и др. (2012), в России зарегистрировано 34 238 новых случаев РОК. У большинства больных, обращающихся за медицинской помощью, верифицируют III–IV стадии заболевания. В результате запоздалой верификации РОК большинство больных поступают в общехирургические стационары по поводу осложнений этого заболевания [2–4, 10]. Среди больных с осложненными формами рака пациенты пожилого и старческого возраста составляют от 42,5 до 86,2 % [1, 5]. К осложнениям РОК относятся острая кишечная непроходимость (ОКН), перифокальное воспаление (ПФВ) и абсцесс, кровотечение, перфорация опухоли, инвазия опухоли в соседние органы и ткани [6]. Наряду с основными осложнениями РОК встречаются случаи их сочетания. Работы, посвященные лечению сочетанных осложнений РОК, немногочисленны [7–9].
Цель исследования — улучшить диагностику и хирургическое лечение при сочетанных осложнениях рака ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста путем использования современных методов лучевой диагностики и эндовидеохирургических мини-инвазивных вмешательств.
Материалы и методы
Из 545 оперированных нами больных в период с 2008 по 2016 г. по поводу осложнений РОК у 100 (18,3 %) пациентов отмечено сочетание осложнений. Причем у 74 пациентов эти осложнения развивались на фоне местнораспространенного опухолевого процесса (МРП), когда имелась инвазия опухоли в соседние органы и ткани (рис. 1).
Рис. 1. Сочетания осложнений рака ободочной кишки
Fig. 1. Combinations of complications of colon cancer
Возраст больных варьировал от 65 до 96 лет, составив в среднем 85,6 года. Женщин было 70 (70 %), мужчин — 30 (30 %). В экстренном порядке поступили в госпиталь 82 (82 %) пациента. У 18 больных (18 %) осложнения РОК выявлены на смежных отделениях госпиталя. Среди пациентов, доставленных бригадой скорой помощи в сроки 12–24 часа от начала заболевания, были лишь 11 больных (13,4 %). Позже 24 часов поступил 71 пациент (86,6 %). При этом 56 пациентов (68,3 %) — позднее трех суток. Сочетание различных заболеваний со стороны основных органов и систем выявлено у всех больных. Индекс коморбидности Charlson варьировал от 6 до 12, составив в среднем 9,8. Локализация опухоли чаще отмечалась в левой половине толстой кишки — 60 пациентов (60 %) (слепая кишка — 15, восходящая ободочная — 10; печеночный угол — 6; поперечно-ободочная — 9, селезеночный угол — 5, нисходящая ободочная — 6, сигмовидная — 26, ректосигмоидный отдел — 23).
Операционно-анестезиологический риск оценивали согласно классификации состояния физического статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA). У большинства больных отмечена III (57 %) и IV (41 %) стадии анестезиологического риска. Вероятность послеоперационной летальности определяли при помощи шкалы Cr POSSUM. Вероятный уровень летальности предстоящего оперативного вмешательства варьировал от 2,56 до 85,95 %, составив в среднем 34,82 %. Стадию онкологического процесса окончательно устанавливали после морфологического исследования удаленного препарата либо при вскрытии трупа. У большинства больных отмечена третья — 52 (52 %) и IV — 29 (29 %) стадии заболевания. У 55 (55 %) больных гистологически верифицирована низкодифференцированная аденокарцинома, у 37 (37 %) — умеренно дифференцированная (37 %), у 14 — высокодифференцированная аденокарцинома, и у 4 пациентов (4 %) гистологически опухоль не была идентифицирована ввиду выполнения симптоматической операции.
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программ Statistica 8.0 for Windows и Microsoft Excel. Анализ достоверности различия средних величин проведен по критерию Стьюдента (t-критерий), оценку сопряженности качественных признаков проводили с использованием критерия Пирсона χ2. Статистически значимыми считали результаты при значении р < 0,05.
Результаты
Клиническая картина сочетанных осложнений РОК характеризовалась разнообразностью клинических симптомов. Больные предъявляли жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость, недомогание, задержку стула и газов. Тем не менее, учитывая, что большинство больных были госпитализированы поздно, в клинической картине на первый план выступали симптомы, характерные для распространенного перитонита, декомпенсированной кишечной непроходимости и интоксикации. В этой связи немаловажную роль в постановке правильного диагноза играл сбор анамнеза заболевания. В случае диастатической перфорации кишки пациенты описывали развивавшуюся клиническую картину обтурационной кишечной непроходимости. При прорыве паратуморозного абсцесса больные указывали на то, что острому ухудшению состояния предшествовали локализованные боли в животе с подъемом температуры тела и общими симптомами интоксикации.
В диагностике осложнений РОК важную роль играли лабораторно-инструментальные методы исследования. Минимальный объем обследования включал в себя лабораторные исследования крови и мочи, обзорную рентгенографию живота и грудной клетки, УЗИ брюшной полости, ЭКГ. В анализах крови у 91 (91 %) больного отмечалась анемия, которая у 68 (68 %) пациентов была легкой степени, у 23 (23 %) — средней степени тяжести. Лейкоцитоз выявлен у 51 (51 %) больного, причем у 17 (17 %) пациентов он превышал 16 г/л. Гипопротеинемия наблюдалась у 93 (93 %) больных, при этом у 17 (17 %) пациентов отмечено значительное снижение общего белка — ниже 50 г/л.
Обзорная рентгенография живота позволила в 4 (23,5 %) случаях выявить свободный газ в брюшной полости при перфорации стенки кишки.
В случае сочетания ОКН с другими осложнениями при рентгенографии брюшной полости определялись признаки, соответствовавшие степени кишечной непроходимости. Ультразвуковое исследование выявляло свободную жидкость в брюшной полости, расширенные петли кишок с переполнением их содержимым при острой толстокишечной непроходимости. При ПФВ определялось утолщение стенок кишки с отеком прилежащих тканей (рис. 2).
Рис. 2. Ультразвуковое исследование. Опухоль сигмовидной кишки, осложненная перифокальным воспалением
Fig. 2. Ultrasound. Swelling of the sigmoid colon complicated by the development of perifocal inflammation
В выявлении ПФВ существенную роль играла спиральная компьютерная томография (СКТ). При СКТ отмечалось утолщение стенки кишки с неравномерным, достаточно часто циркулярным сужением просвета соответствующего участка (рис. 3).
Рис. 3 Спиральная компьютерная томография. Местнораспространенная опухоль сигмовидной кишки, осложненная перифокальным воспалением
Fig. 3. SCT: a locally advanced swelling of the sigmoid colon, complicated by perifocal inflammation
СКТ позволяла определить степень местного распространения опухоли на соседние органы и ткани, наличие воспалительных изменений в окружающей клетчатке. Появление газа в параколярной клетчатке свидетельствовало о формировании параканкрозного абсцесса или перфорации опухоли. Кроме того, СКТ помогала составить представление о поражении лимфатических узлов и отдаленном метастазировании.
В оценке инвазии опухоли в соседние органы и ткани, поражении регионарных лимфатических узлов большое значение имела перфузионная спиральная компьютерная томография (рис. 4).
Рис. 4. Перфузионная СКТ. Признаки инвазии опухоли сигмовидной кишки в петлю тонкой кишки, поражение регионарных лимфатических узлов
Fig. 4. Perfusion CKT: signs of sigmoid tumor invasion in the small intestine loop, regional lymph node involvement
Все больные, в зависимости от характера развившегося осложнения, тяжести состояния, степени выраженности сопутствующей патологии были оперированы в экстренном, срочном или отсроченном порядке. Экстренному оперативному вмешательству подвергались пациенты с клиникой распространенного перитонита и с декомпенсированной кишечной непроходимостью. Предоперационную подготовку этой группы больных осуществляли в условиях хирургической реанимации или на операционном столе. У других больных лечебные мероприятия начинались с комплекса консервативных мероприятий на хирургическом отделении с привлечением врачей-специалистов смежных специальностей. При декомпенсации патологии сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной систем лечение пациентов, предоперационную подготовку осуществляли в отделениях специализированной реанимации. С 2009 г. в лечении осложненных форм РОК стали использовать эндовидеохирургические технологии. Противопоказания к проведению операций с помощью эндовидеохирургических технологий мы разделяли на абсолютные и относительные, местные и общие. К местным абсолютным противопоказаниям относили: признаки декомпенсированной кишечной непроходимости с нарушением гомеостаза; наличие множественных послеоперационных рубцов, занимающих более половины площади передней брюшной стенки, или функционирующих каловых свищей; распространенный перитонит давностью более 12 часов; перерастяжение петель кишечника, при котором требовалась назоинтестинальная интубация. Местными относительными противопоказаниями считали: большие невправимые вентральные грыжи; несформированные кишечные свищи; тотальный спаечный процесс брюшной полости. Общие абсолютные противопоказания включали в себя острые сердечно-сосудистые расстройства (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения); нарушение основных систем и функций организма в стадии декомпенсации. Общие относительные противопоказания включали нестабильную стенокардию; бронхиальную астму с частыми обострениями; ожирение IV степени; портальную гипертензию; перенесенную массивную лучевую терапию. Виды оперативных вмешательств, выполненных пациентам с сочетанными осложнениями рака ободочной кишки, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств
Table 1. Types of surgical interventions
Виды операций | Сочетания осложнений рака ободочной кишки | Всего | ||||
МРП + перфорация | ОКН + перфорация | ОКН + ПФВ | МРП + ПФВ | МРП + ОКН | ||
Традиционные | ||||||
Правосторонняя гемиколэктомия | 3 | 3 | 10 | 3 | 3 | 22 |
Левосторонняя гемиколэктомия | – | – | – | 1 | 1 | 2 |
Субтотальная колэктомия | 0 | 1 | – | – | – | 1 |
Операция типа Гартмана | 3 | 1 | 4 | 8 | 6 | 18 |
Обходной анастомоз | – | – | – | – | 5 | 5 |
Колостомия | 2 | 6 | - | 4 | 17 | 29 |
Всего | 8 | 11 | 14 | 16 | 32 | 81 |
Эндовидеохирургические | ||||||
Правосторонняя гемиколэктомия | – | – | 1 | 3 | 2 | 6 |
Операция типа Гартмана | – | – | – | 5 | 1 | 6 |
Обходной анастомоз | – | – | – | – | 4 | 4 |
Колостомия | – | – | – | 1 | 2 | 3 |
Всего | – | – | 1 | 9 | 9 | 19 |
Итого | 8 | 11 | 15 | 25 | 41 | 100 |
Примечание: ОКН — острая кишечная непроходимость; МРП — местнораспространенный опухолевый процесс; ПФВ — перифокальное воспаление.
Как традиционно, так и с использованием эндовидеохирургических технологий выполняли радикальные, паллиативные и симптоматические операции (табл. 2).
Таблица 2. Выполненные оперативные вмешательства в зависимости от степени радикальности
Table 2. Executed surgical interventions depending on the degree of radicality
Виды операций | Сочетание осложнений рака ободочной кишки | Всего | |||||||
МРП + перфорация | ОТКН + перфорация | ОТКН + ПФВ | МРП + ПФВ | МРП + ОТКН | |||||
Тр | Энд | Тр | Энд | Тр | Энд | ||||
Радикальные | 5 | 2 | 13 | 1 | 11 | 7 | 9 | 3 | 51 |
Паллиативные | 1 | 1 | 1 | – | 1 | 1 | 1 | - | 6 |
Симптоматические | 2 | 8 | – | – | 4 | 1 | 22 | 6 | 43 |
Всего | 8 | 11 | 14 | 1 | 16 | 9 | 32 | 9 | 100 |
Примечание: ОТКН — острая толстокишечная непроходимость; ПФВ — перифокальное воспаление; МРП — местнораспространенный опухолевый процесс.
Выполнены 51 (51 %) радикальная (40 (78,4 %) — традиционно, 11 (21,6 %) — лапароскопически), 6 (6 %) паллиативных (5 (83,3 %) — традиционно, 1 (16,7 %) — лапароскопически) и 43 (43 %) симптоматические операции (36 (83,7 %) — традиционно, 7 (16,3 %) — лапароскопически). Объем оперативных вмешательств зависел от тяжести состояния больного, стадии онкологического процесса, распространения опухоли на соседние органы и ткани, квалификации операционной бригады.
Симптоматические операции — колостомы и обходные анастомозы — выполняли в случаях генерализации онкологического процесса: билобарное метастатическое поражение печени, канцероматоз, в случаях значительной инвазии опухоли в соседние органы и ткани, когда объем оперативного вмешательства с учетом тяжести состояния пациента превышал его целесообразность. При локализации опухолей в левой половине толстой кишки формировали проксимальную колостому. В зависимости от локализации опухоли стому формировали или на сигмовидной, или на поперечной ободочной кишке. Всего выполнено 32 (32 %) стомирующие операции, из них 29 (90,6 %) традиционным способом и 3 (9,4 %) лапароскопическим. При декомпенсированной степени ОКН в обязательном порядке выполняли назоинтестинальную интубацию. При локализации опухолей в правой половине толстой кишки формировали илеотрансверзоанастомоз. Всего выполнено 9 (9 %) таких операций, из них 5 (55,6 %) традиционным методом и 4 (44,4) видеоассистированно.
Резекционные вмешательства проведены 57 (57 %) пациентам: 51 (89,5 %) — радикальная и 6 (10,5 %) паллиативных. При локализации опухоли в правой половине толстой кишки выполняли правостороннюю гемиколэктомию с соблюдением основных онкологических принципов. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки одному пациенту выполнена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза, двум больным — левосторонняя гемиколэктомия с формированием первичного анастомоза и 24 пациентам — операция типа Гартмана, из них 18 — традиционным способом, 6 — лапароскопическим. С учетом распространения опухоли на соседние органы и ткани в 36 (63,2 %) случаях были выполнены комбинированные резекции, из них 24 (66,7 %) традиционным способом и 12 (33,3 %) с использованием эндовидеохирургических технологий.
Послеоперационные осложнения развились у 49 пациентов (49 %), при этом у 15 (15 %) больных отмечалось сочетание двух и трех осложнений (табл. 3).
Таблица 3. Послеоперационные осложнения в зависимости от вида оперативного вмешательства
Table 3. Postoperative complications, depending on the type of surgical intervention
Виды операций | Осложнения | Всего | |||||||
ИОХВ | Эвентрация | Некроз стомы | Несостоятельность | ОИМ | Пневмония | ААК | ТЭЛА | ||
Традиционные | |||||||||
Пр. гемиколэктомия | 10 | 2 | – | 1 | 1 | 3 | 1 | – | 18 |
Лев. гемиколэктомия | 1 | – | – | – | – | – | – | – | 1 |
Субтотальная колэктомия | 1 | – | – | 1 | – | – | – | 1 | 3 |
Операция типа Гартмана | 7 | 1 | 2 | 1 | 2 | 2 | 1 | – | 16 |
Обходной анастомоз | 2 | – | – | – | – | 1 | – | – | 3 |
Колостомия | 11 | 4 | 2 | – | – | 6 | – | – | 24 |
Всего | 32 | 7 | 4 | 3 | 3 | 12 | 2 | 1 | 64 |
Эндовидеохирургические | |||||||||
Пр. гемиколэктомия | 1 | – | – | – | – | – | – | 1 | 2 |
Операция типа Гартмана | 1 | – | – | – | – | – | – | – | 1 |
Обходной анастомоз | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
Колостомия | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
Всего | 2 | – | – | – | – | – | – | – | 3 |
Итого | 34 | 7 | 4 | 3 | 3 | 12 | 2 | 2 | 67 |
Примечание: ИОХВ — инфекция в области хирургического вмешательства; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ААК — антибиотик-ассоциированный колит; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.
Наиболее часто развивались осложнения со стороны операционной раны — 41 (41 %). Это осложнение значительно чаще возникало после операций, выполненных традиционными методами — 39 (48,1 %). После видеоассистированных операций это осложнение отмечено в 2 (10,5 %) случаях. Вторым по частоте осложнением явилась пневмония — 12 пациентов (12 %). Все случаи пневмонии отмечены после операций, выполненных традиционным методом. Основная причина этого заключается в том, что после эндовидеохирургических операций пациенты, ввиду значительно менее выраженного болевого синдрома и нарушений биомеханики дыхания, более быстро возвращаются к обычному двигательному режиму. В лечении пневмонии привлекались пульмонологи, клинические фармакологи. Несостоятельность анастомозов отмечена только после традиционных операций в трех случаях (3,7 %). Все они закончились летальным исходом. В двух случаях (2,5 %) мы наблюдали развитие антибиотик-ассоциированного колита. Лечение этого осложнения проводили совместно с врачом-гастроэнтерологом.
После традиционных операций, выполненных по поводу сочетанных осложнений рака ободочной кишки, умерло 33 (40,7 %) пациента, после эндовидеохирургических вмешательств — один больной после правосторонней гемиколэктомии. Причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии. Послеоперационная летальность составила 5,3 %.
На уровень послеоперационной летальности влияли такие факторы, как возраст больных, тяжесть состояния, стадия онкологического процесса, сроки поступления в стационар от момента начала заболевания. Тем не менее наибольшая летальность и более высокий уровень послеоперационных осложнений наблюдались в случае сочетания осложнений, приведших к развитию распространенного перитонита вследствие перфорации кишки (табл. 4).
Таблица 4. Уровень послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от сочетания осложнений рака ободочной кишки
Table 4. The level of postoperative complications and lethality, depending on the combination of complications of colon cancer
Сочетания осложнений | n | Осложнения | Умерло | ||
Абс. | % | Абс. | % | ||
МРП + перфорация | 8 | 5 | 62,5 | 7 | 87,5 |
ОКН + перфорация | 11 | 8 | 72,7 | 7 | 63,6 |
ОКН + ПФВ | 15 | 9 | 60 | 4 | 26,7 |
МРП + ПФВ | 25 | 13 | 52 | 6 | 24,0 |
МРП + ОКН | 41 | 14 | 34,1 | 10 | 24,39 |
Всего | 100 | 49 | 49 | 34 | 34 |
Примечание: ОКН — острая кишечная непроходимость; ПФВ — перифокальное воспаление; МРП — местнораспространенный опухолевый процесс.
Так, перфорация опухоли ободочной кишки с признаками инвазии в соседние органы и ткани сопровождалась развитием осложнений в 62,5 % случаях и уровнем послеоперационной летальности 87,5 %, а развитие диастатической перфорации стенки кишки на фоне декомпенсированной кишечной непроходимости сопровождалось летальностью в 63,6 %. Сочетание осложнений свидетельствует о запущенности процесса, как онкологического, так и развившегося осложнения. Эти обстоятельства обусловливают неудовлетворительные результаты лечения этой категории больных, большой удельный вес симптоматических операций, высокую послеоперационную летальность. Особенно сочетание осложнений РОК тяжело и трагично протекает у пациентов пожилого и старческого возраста, когда на фоне имеющихся сопутствующих заболеваний развивается феномен взаимного отягощения. Все это делает лечение этой когорты больных трудноразрешимой задачей, требующей индивидуального подхода в каждом конкретном случае.
Заключение
Таким образом, при осложненном течении рака ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста в 18,3 % имеется сочетание осложнений, что значительно затрудняет диагностику и ухудшает прогноз оперативного вмешательства. Современные методы лучевого исследования, наряду с традиционными, значительно повышают качество диагностики осложненного рака ободочной кишки. Использование эндовидеохирургических технологий в лечении осложненного рака ободочной кишки с учетом показаний и противопоказаний в каждом конкретном случае позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 56,8 до 15,8 % и летальность с 40,7 до 5,3 %.
Об авторах
Н. И. Глушков
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: sosmann888@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
Т. Л. Горшенин
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: sosmann888@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
С. К. Дулаева
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России
Email: sosmann888@mail.ru
Россия, Санкт-Петербург
Список литературы
- Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. / Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель. - М.: РОНЦ, 2014. [Statistics of malignant neoplasms in Russia and CIS countries in 2012. Ed by M.I. Davydov, E.M. Axel. Moscow: Publishing Group of the Russian Cancer Research Center; 2014. (In Russ.)]
- Teixeira F, Akaishi EH, Ushinohama AZ, et al. Can we respect the principles of oncologic resection in an emergency surgery to treat colon cancer? World J Emerg Surg. 2015;10:5. doi: 10.1186/1749-7922-10-5.
- Merkel S, Meyer C, Paradopoulos T, et al. Urgent surgery in colon carcinoma. Zetrabl Chir. 2007;132(1):16-25. doi: 10.1055/s-2006-958708.
- Milojkovic B, Mihajlovic D, Ignjatovic N, et al. Surgical treatment of acute intestinal obstruction caused by colorectal cancer. Acta Medica Medianae. 2015;54(4):18-22. doi: 10.5633/amm.2015.0403.
- Денисенко В.Л., Гаин Ю.М. Осложнения колоректального рака: проблемы и перспективы // Новости хирургии. - 2011. - Т. 19. - № 1. - С. 103-111. [Denisenko VL, Gain YuM. Complications of colorectal cancer: problems and prospects. News of Surgery. 2011;19(1):103-111. (In Russ.)]
- Сингаевский А.Б., Цикоридзе М.Ю. Совершенствование хирургической тактики при осложненном раке ободочной кишки в многопрофильном стационаре // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2014. - Т. 6. - № 1. - С. 59-65. [Singayevsky AB, Tsikoridze MYu. Optimization of surgical tactics in case of complicated colon cancer in multidisciplinare hospital. Herald of North-Westen State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2014;6(1):59-65. (In Russ.)]
- Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., и др. Сочетание осложненных форм рака толстой кишки: клиника, диагностика, хирургическая тактика // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. IV. - № 4. - С. 641-646. [Shevchenko YuL, Stoyko YuM, Levchuk AL. The combination of complicated forms of colon cancer: a clinic, diagnostics, surgical tactics. Vestnik of Experimental and Clinical Surgery. 2011;IV(4):641-646. (In Russ.)]
- Патютко Ю.И., Кудашкин Н.Е., Котельников А.Г. Хирургическое лечение местнораспространенного рака правой половины ободочной кишки // Онкологическая колопроктология. - 2014. - № 2. - С. 28-32. [Patyutko YI, Kudashkin NE, Kotelnikov AG. Surgical treatment of locally advanced cancer of the right side of the colon. Oncological Coloproctology. 2014;(2):28-32. (In Russ.)]
- Давыдов М.И., Патютко Ю.И., Расулов А.О., и др. Стратегия хирургического лечения местнораспространенного рака правой половины ободочной кишки // Хирургия. - 2017. - № 4. - С. 30-35. [Davydov MI, Patyutko AO, Rasulov, et al. The strategy of surgical treatment of locally advanced cancer of the right half of the colon. Surgery. 2017;(4):30-35. (In Russ.)]
- Глушков Н.И., Горшенин Т.Л. Выбор метода хирургического лечения обтурационной кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста // Успехи геронтологии. - 2016. - № 1. - С. 93-96. [Glushkov NI, Gorshenin TL. Choice of the method of surgical treatment of obstructive intestinal obstruction in elderly and senile patients. Successes of gerontology. 2016;(1):93-96. (In Russ.)]
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)