PHARMACOECONOMIC ANALYSIS OF THE CONVENTIONAL PHARMACOTHERAPYOF dEEP VEIN THROMBOSIS
- 作者: Petrov VI1, Shatalova OV1, Smuseva ON1, Gorbatenko VS1
-
隶属关系:
- Volgograd State Medical University
- 期: 卷 7, 编号 1 (2015)
- 页面: 128-133
- 栏目: Reviews
- ##submission.dateSubmitted##: 30.03.2018
- ##submission.datePublished##: 15.03.2015
- URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/8475
- DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov201571128-133
- ID: 8475
如何引用文章
全文:
详细
The cost analysis of treatment of deep vein thrombosis was performed in conventional therapy. The estimation of the cost of treatment of DVT in conventional treatment was done, using clinical-economic analysis - the «cost of illness» (COI). The study took into account only the direct costs of state and patients during 6 month treatment course. The cost analysis of DVT in conventional treatment was held, the economic burden of DVT is 1,8 billion rubles, in structure of cost it is occupying 98%. The cost of purchase of warfarin is occupying only 2%. At the present stage DVT and its complications are the serious problem, spending resources. In the cost`s structure of DVT outgoings of hospital treatment are 83%, if we reduce hospitalization costs, we can reduce state costs of DVT treatment.
全文:
Введение. Венозные тромбоэмболические осложнения являются третьими по летальности среди острых кардиоваскулярных заболеваний [1], к ВТЭО относятся тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). По данным зарубежных авторов, распространённость ВТЭО 1-2 случая на 1000 человек в общей популяции [2, 3] с возрастом заболеваемость достигает 8 случаев на 1000 человек [4]. Особое внимание заслуживают ТГВ и ТЭЛА, поскольку лечение этих заболеваний требует привлечения значительных финансовых ресурсов как на стационарном, так и амбулаторном этапе лечения. Стоимость лечения ТГВ на человека в США составляет 7-10 тысяч долларов США [5], в Европе - до 3200 Евро [6]. В США ежегодные прямые затраты на лечение ВТЭО и осложнений антикоагулянтной терапии в масштабах страны, доходят до 5 млрд долларов [7]. Основные расходы системы здравоохранения включают в себя затраты на госпитализацию и лечение осложнений фармакотерапии [8, 9]. Стандартной схемой фармакотерапии ТГВ является терапия парентеральными антикоагулянтами с антагонистами витамина К [10, 11]. Длительность назначения парентеральных антикоагулянтов - не менее 5 дней, которое может быть прекращено по достижении терапевтических значений МНО (2,0 и выше) в двух последовательных определениях с интервалом 1 сутки. Длительность фармакотерапии при впервые выявленном ТГВ должна составлять как минимум 3 месяца [12]. Решение о продолжении фармакотерапии в каждом случае принимается индивидуально на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных [13, 14, 15]. Прямые затраты при лечении ТГВ стандартной схемой терапии связаны с затратами на госпитализацию и лечение на амбулаторном этапе, а также коррекцию возможных осложнений. По данным зарубежных исследователей, ретромбозы и эмболические осложнения, а также кровотечения вносят существенный вклад в конечную стоимость болезни. В связи с отсутствием статистических данных и сложностью оценки бремени заболевания в условиях отечественного здравоохранения была проведена оценка прямых затрат системы здравоохранения на стационарном и амбулаторном этапах антикоагулянтной терапии при ТГВ. Цель исследования: фармакоэкономическая оценка стоимости болезни тромбоза глубоких вен при стандартной схеме лечения Материал и методы Для расчета частоты возникновения осложнений терапии ТГВ выполнен поиск рандомизированных клинических исследований (РКИ) в базе данных Medline за последние 5 лет по ключевым словам: рандомизированные крупные клинические исследования (РКИ), ривароксабан, дабигатран, апиксабан, эдоксабан, ВТЭО, Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban, Edoxaban, Deep Vein Thrombosis. Исследования (RECOVER, EINSTEIN, AMPLIFY, Hokusai-VTE) анализировались по следующим критериям: дизайн, число и характеристики включенных пациентов [16, 17, 18, 19]. Фармакоэкономический анализ был рассчитан с точки зрения перспективы Российской системы здравоохранения. При проведении фармакоэкономического анализа использован отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования», который включал выполнение анализа «стоимость болезни» [20]. Распространённость ТГВ в России была рассчитана на основании данных о частоте возникновения ТГВ (50-70 случаев на 100 000 населения), указанных в Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [21]. Выполнен анализ прямых затрат, ассоциированных со стандартной схемой терапии ТГВ, оценка проводилась с применением анализа стоимости болезни Cost-of-illness (CoI). При этом данный анализ не предполагает сравнение эффективности разных методов лечения. СOI = DC + IC, где COI - показатель стоимости болезни; DC - прямые затраты (direct costs), IC - косвенные затраты (indirect costs). При оказании помощи в рамках системы Обязательного медицинского страхования (ОМС) данные о затратах, использованные в расчётах, соответствуют генеральному тарифному соглашению на 2014 г. в Волгоградской области [22]. В соответствии с рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и условиях дневного стационара, постановлением Правительства Российской Федерации от 18 ноября 2013 г. № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» [23] установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенный в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний. С 2014 г. в Волгоградской области существует базовая ставка 16793,4 руб. стоимости госпитализации, на её основе с учетом коэффициентов относительной затратоемкости рассчитывается стоимость за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу (КСГ). Количество койко-дней, возникновение осложнений теперь не влияют на оплату законченного случая и никаких дополнительных выплат не предусмотрено. В стоимость законченного случая уже заложены затраты на возможные осложнения. Анализ включал прямые медицинские затраты на антикоагулянты: эноксапарин (Клексан) и варфарин (Варфарин Никомед) в соответствии с рекомендуемой дозировкой [24]. Назначение варфарина сопряжено с постоянным лабораторным мониторингом Международного нормализованного отношения (МНО) согласно инструкции препарата, с целью достижения «терапевтического окна» 2-3. Зарубежные исследования показали, что в первые 3 месяца лабораторный контроль МНО производится 12,38 раз, в последующие месяцы контроль МНО проводится с частотой 1,35 в месяц [25]. Общая длительность стационарного и амбулаторного наблюдения составила 6 месяцев, из них 16 дней - госпитализация [26]. Расчет стоимости контроля МНО в системе ОМС произведена в соответствии с данными Базовых тарифов амбулаторно-поликлинической помощи [25], она включает в себя консультацию хирурга и все необходимые диагностические процедуры. При оценке стоимости терапии тромбоза глубоких вен учитывали стоимость лечения осложнений, таких как: ретромбоз, ТЭЛА, экстракраниальные кровотечения (желудочно-кишечные кровотечения - ЖКК), внутричерепные кровотечения (ВЧК), незначительные кровотечения. Полученные результаты обработаны с использованием пакета MS Excel 2010 (Microsoft, США). Результаты представлены в виде абсолютных значений, долей (%). Результаты и их обсуждение Распространённость ТГВ рассчитана на основании данных о количестве населения в России, по данным Федеральной службы государственной статистики (Росстата) [27]. Таким образом, на основании данных о частоте возникновения ТГВ 50-70 случаев на 100 000 населения, ежегодно в России возникает 86220 (71850-10050) случаев ТГВ. Была проведена оценка структуры затрат на законченный случай на стационарном этапе лечения. Уточняющие документы к Генеральному тарифному соглашению регламентируют структуру расходов. 19% от стоимости законченного случая приходится на медикаменты и расходные материалы [22]. По существующим рекомендациям пациенты должны получать низкомолекулярные гепарины (НМГ) в дозировке 1мг/кг 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки [21], средние сроки применения НМГ, по данным зарубежных РКИ, - 8 дней, средний вес пациентов в исследованиях составлял 70 кг. Стоимость 10 ампул Клексана (8000 анти-Ха МЕ 800 мг) - 3696,2 руб. [28]. Препарат вводится подкожно по 1 мг на килограмм массы тела дважды в день или 1,5 мг на килограмм один раз в день до достижения целевого МНО, поэтому средняя курсовая доза при двукратном введении - 1120 мг, при однократном введении - 840 мг. Даже если все средства, запланированные на оплату медикаментов - 19% (3456,7 руб.) от законченного случая пойдут на оплату лечения НМГ, их будет недостаточно для лечения пациента в соответствии с национальными и международными рекомендациями (таблица 1). Таблица 1 Прямые медицинские затраты при различном режиме дозирования эноксапарина эноксапарин натрия / Клексан Затраты/стоимость, руб. 10 ампул (8000 анти-Ха МЕ 800 мг) 3696,2 1 мг 4,62 Режим дозирования 1мг/кг*2р. 5174,6 Режим дозирования 1,5мг/кг*1р. 3880,9 Прямые затраты включают в себя затраты, понесенные системой здравоохранения, пациентом или иным плательщиком, обществом в целом непосредственно в процессе оказания медицинской помощи. Непрямые, или косвенные включают затраты, связанные с нетрудоспособностью или смертью пациента в связи с заболеванием, или производственные затраты, понесенные самим пациентом, его семьей, родственниками и друзьями [29]. В связи с нехваткой статистических данных и сложностью оценки бремени заболевания в условиях отечественного здравоохранения, была проведена оценка только прямых затрат. Стоимость лечения на стационарном этапе представлена в таблице 2, расходы на оказание этого вида помощи составляют 83,27% от общей стоимости лечение ТГВ в год. Стоимость консультации врача хирурга - 306,3 руб., она включает в себя лабораторный контроль антикоагулянтной терапии. Затраты на консультативно-диагностическую помощь в течение всего срока амбулаторного лечения составляют 2274,3 руб. Совокупные затраты на проведение эффективной и безопасной терапии ТГВ, включающие расходы на варфарин и контроль МНО, в расчете на 1 пациента на амбулаторном этапе составили 2695,6 руб. Затраты на лечение пациентов с ТГВ в РФ представлены в таблице 2. Таблица 2 Структура прямых затрат стандартной схемы терапии при тромбозе глубоких вен Показатель Затраты, руб/год Доля затрат,% Стационарное лечение 1 568 609 082 83,27 Контроль МНО и консультация хирурга 196 090 146 10,41 Затраты на варфарин на амбулаторном этапе 36 324 486 1,93 Осложнения терапии* 82 671 680 4,39 Всего 1 883 695 394 100% Примечание: *Осложнения - ретромбоз, ТЭЛА, ЖКК, ВЧК, незначительные кровотечения. Серьезным недостатком применения варфарина является взаимодействие препарата с компонентами пищи и множеством лекарственных средств, результатом такого взаимодействия является изменения антикоагулянтного эффекта в сторону усиления или ослабления. В качестве осложнений рассматривались следующие состояния: ретромбоз, ТЭЛА, ЖКК, ВЧК, состояние после внутричерепного кровотечения, небольшие клинически значимые кровотечения. Затраты на лечение осложнений в системе ОМС представлены в таблице 3. Стоимость лечения небольших, клинически значимых кровотечений рассчитывалась в соответствии с Базовыми тарифами для оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. При расчете затрат на купирование незначительного кровотечения подразумевалась сумма консультаций 3 специалистов: консультации врача хирурга и терапевта в приемном отделении стационара, а также врача по профилю в зависимости от локализации кровотечения (отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга). При оценке стоимости лечения ВЧК, кроме стационарного лечения, пациенту требуется длительная реабилитация, по данным российских авторов, эта сумма составляет 44893 руб. [30]. При расчете стоимости законченного случая имеется базовая ставка и коэффициенты затратоемокости, в соответствии с этими коэффициентами стоимость законченного случая лечения ТЭЛА получается меньше, чем стоимость законченного случая ТГВ (таблица 3), в то же время российские и международные исследователи показали, что стоимость лечения ТЭЛА обходится значительно дороже ТГВ [5, 31]. Суммарные затраты на терапию осложнений ТГВ составили менее 4,5% от общей стоимости прямых затрат на лечение тромбоза глубоких вен. Таблица 3 Затраты на лечение осложнений Осложнение Стоимость лечения на 1 человека Осложнения у пациентов с ТГВ Затраты на лечение осложнений, руб./год Законченный случая в стационаре, руб. Лечение на амбулаторном этапе, руб. %* n* Повторный ТГВ 18193,1 2695,6 1,45 1250 26 110 875 ТЭЛА 16539,2 2695,6 1,4 1208 23 235 638,4 ЖКК 8871 - 1,75 1509 13 386 339 ВЧК 28417,3 44 893 0,2 172 12 609 371,6 Незначительное кровотечение 1104 - 7,7 6639 7 329 456 ∑ 82 671 680 Данные о проценте осложнений использованы из РКИ [19, 20, 21, 22]. Расчёт количества случаев осложнений производился исходя из частоты возникновения ТГВ (86220 случаев). Выводы. 1. Экономическое бремя ТГВ при стандартном схеме лечения ложится на систему здравоохранения РФ - 1 847 370 908 руб./год, что в структуре затрат на ТГВ составляет 98,07%. 2. Затраты на покупку варфарина на амбулаторном этапе составляют менее 2% в структуре затрат. 3. Расходы на лечение осложнений составляют менее 4,5%×
作者简介
V Petrov
Volgograd State Medical University
O Shatalova
Volgograd State Medical University
O Smuseva
Volgograd State Medical University
V Gorbatenko
Volgograd State Medical University
参考
- Goldhaber SZ. Venous thromboembolism: epidemiology and magnitude of the problem. // Best Pract Res Clin Haematol. - 2012. - Vol. 25. - P. 235-242.
- Body height and sex-related differences in incidence of venous thromboembolism: A Danish follow-up study./ Severinsen MT., Johnsen SP., Tjønneland A. [et al.] // Eur J Intern Med. - 2010. - Vol. 21. - P. 268-272.
- Zakai NA., McClure LA. Racial differences in venous thromboembolism. // J Thromb Haemost. - 2011. - Vol. 9. - P.1877-1882.
- Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study./ Naess IA., Christiansen SC., Romundstad P. [et al.] // J Thromb Haemost. - 2007. -Vol.5. - P. 692 - 699.
- Dobesh PP. Economic burden of venous thromboembolism in hospitalized patients. // Pharmacotherapy. - 2009. - Vol.29. - P. 943-953.
- Ruppert A., Steinle T., Lees M. Economic burden of venous thromboembolism: A systematic review. // J Med Econ. - 2011. - Vol.14. - P.65 - 74.
- Grosse SD. Incidence-based cost estimates require population-based incidence data. A critique of Mahan et al. // Thromb Haemost. - 2012. - Vol.107. - P.192-193.
- Deep-vein thrombosis: A United States cost model for a preventable and costly adverse event. / Mahan CE., Holdsworth MT., Welch SM. [et al.] // Thromb Haemost. - 2011. - Vol. 106. - P. 405-415.
- Mahan CE, Holdsworth MT, Welch SM, et al. Long-term attack rates, as compared with incidence rates, may provide improved cost-estimates in venous thromboembolism. A reply to S. D. Grosse. / Mahan CE., Holdsworth MT., Welch SM. [et al.] // Thromb Haemost. - 2012. - Vol. 107. - P. 194-195.
- Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians/ Snow V., Qaseem A., Barry P. [et al.] // Annals of Internal Medicine. - 2007. - Vol.146. - P. 204-210.
- Hull RD. Treatment of pulmonary embolism: The use of low-molecular-weight heparin in the inpatient and outpatient settings. // Thromb Haemost. - 2008. Vol. 99. - Р.502-510.
- Guidelines on oral anticoagulation with warfarin - fourth edition. / Keeling D., Baglin T., Tait C. [et al.] // Br J Haematol. - 2011. - Vol.154 - P. 311-324.
- Shorter or longer anticoagulation to prevent recurrent venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. / Lopes L., Eikelboom J., Spencer F. [et al.] // BMJ Open. - 2014. - Vol.4, № 7. Доступно на http://bmjopen.bmj.com/content/4/7/e005674.full Дата 05.12.2014
- Optimal duration of anticoagulation in patients with venous thromboembolism/ Prandoni P., Piovella C., Spiezia L. [et al.] // Indian J Med Res. - 2011. - Vol.134. - Р. 15-21.
- Optimal Duration of Anticoagulation After Venous Thromboembolism/ Goldhaber S., Piazza G. // Circulation. - 2011 -Vol.123. - P. 664-667.
- The Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. // N Engl J Med.-2013.-Vol.369 -P.1406-1415
- Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. / Agnelli G., Buller HR., Cohen A. [et al.] //N Engl J Med. - 2013. -Vol.369 - P.799- 808.
- The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. // N Engl J Med. - 2010. - Vol. 363. - P.2499-2510.
- Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. / Schulman S., Kearon C., Kakkar AK. [et al.] // N Engl J Med. - 2009. - Vol.361. - P. 2342-2352.
- Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения». Приказ No163 Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 27.05.2011 г.
- Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. - 2010. - № 4(2). - 40 с.
- Генеральное тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области. Доступно на http://www.volgatfoms.ru/anorm_terprogdoc.html Дата 10.11.14.
- Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов. Постановление правительства Российской Федерации.
- Государственный реестр лекарственных средств. Доступно на http://grls.rosminzdrav.ru/InstrImg.aspx?idReg=8250&t=&isOld=1 Дата 10.11.14.
- The cost of monitoring warfarin in patients with chronic atrial fibrillation in primary care in Sweden./ Björholt I., Andersson S., Nilsson G., Krakau I. // BMC Family Practice. - 2007. - Vol.8, February. Доступно http://www.biomedcentral.com/bmcfampract/content/8 Дата 05.12.14
- Мониторинг антикоагулянтной терапии у пациентов с тромбозом глубоких вен. / Петров В.И., Шаталова О.В., Маслаков А.С., Кушкинова А.В. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - N 4. - С. 54-59.
- Федеральная служба государственной статистики. Доступно на http://www.gks.ru Дата обращения 19.10.14
- Государственный реестр предельных отпускных цен. Доступно на http://grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx Дата 10.11.14.
- Клинико-экономический анализ. /П. Воробьев - Москва: Ньюдиамед, 2008. - 792 с.
- Клинико-экономический анализ эффективности дабигатрана этексилата в сравнении с варфарином в аспекте профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. / Ю.Б. Белоусов, В.Ю. Мареев, И.С. Явелов, Д.Ю. Белоусов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012. - N1. - С. 37-44.
- Фармакоэкономический анализ применения низкомолекулярных гепаринов для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в условиях многопрофильного стационара. / Колбин А.С., Вилюм И.А., Проскурин М.А., Балыкина Ю.А. // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2013. - N4. - C. 26-34.
补充文件
![](/img/style/loading.gif)