PHARMACOECONOMIC ANALYSIS OF THE CONVENTIONAL PHARMACOTHERAPYOF dEEP VEIN THROMBOSIS

Full Text

Введение. Венозные тромбоэмболические осложнения являются третьими по летальности среди острых кардиоваскулярных заболеваний [1], к ВТЭО относятся тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). По данным зарубежных авторов, распространённость ВТЭО 1-2 случая на 1000 человек в общей популяции [2, 3] с возрастом заболеваемость достигает 8 случаев на 1000 человек [4]. Особое внимание заслуживают ТГВ и ТЭЛА, поскольку лечение этих заболеваний требует привлечения значительных финансовых ресурсов как на стационарном, так и амбулаторном этапе лечения. Стоимость лечения ТГВ на человека в США составляет 7-10 тысяч долларов США [5], в Европе - до 3200 Евро [6]. В США ежегодные прямые затраты на лечение ВТЭО и осложнений антикоагулянтной терапии в масштабах страны, доходят до 5 млрд долларов [7]. Основные расходы системы здравоохранения включают в себя затраты на госпитализацию и лечение осложнений фармакотерапии [8, 9]. Стандартной схемой фармакотерапии ТГВ является терапия парентеральными антикоагулянтами с антагонистами витамина К [10, 11]. Длительность назначения парентеральных антикоагулянтов - не менее 5 дней, которое может быть прекращено по достижении терапевтических значений МНО (2,0 и выше) в двух последовательных определениях с интервалом 1 сутки. Длительность фармакотерапии при впервые выявленном ТГВ должна составлять как минимум 3 месяца [12]. Решение о продолжении фармакотерапии в каждом случае принимается индивидуально на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных [13, 14, 15]. Прямые затраты при лечении ТГВ стандартной схемой терапии связаны с затратами на госпитализацию и лечение на амбулаторном этапе, а также коррекцию возможных осложнений. По данным зарубежных исследователей, ретромбозы и эмболические осложнения, а также кровотечения вносят существенный вклад в конечную стоимость болезни. В связи с отсутствием статистических данных и сложностью оценки бремени заболевания в условиях отечественного здравоохранения была проведена оценка прямых затрат системы здравоохранения на стационарном и амбулаторном этапах антикоагулянтной терапии при ТГВ. Цель исследования: фармакоэкономическая оценка стоимости болезни тромбоза глубоких вен при стандартной схеме лечения Материал и методы Для расчета частоты возникновения осложнений терапии ТГВ выполнен поиск рандомизированных клинических исследований (РКИ) в базе данных Medline за последние 5 лет по ключевым словам: рандомизированные крупные клинические исследования (РКИ), ривароксабан, дабигатран, апиксабан, эдоксабан, ВТЭО, Rivaroxaban, Dabigatran, Apixaban, Edoxaban, Deep Vein Thrombosis. Исследования (RECOVER, EINSTEIN, AMPLIFY, Hokusai-VTE) анализировались по следующим критериям: дизайн, число и характеристики включенных пациентов [16, 17, 18, 19]. Фармакоэкономический анализ был рассчитан с точки зрения перспективы Российской системы здравоохранения. При проведении фармакоэкономического анализа использован отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования», который включал выполнение анализа «стоимость болезни» [20]. Распространённость ТГВ в России была рассчитана на основании данных о частоте возникновения ТГВ (50-70 случаев на 100 000 населения), указанных в Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [21]. Выполнен анализ прямых затрат, ассоциированных со стандартной схемой терапии ТГВ, оценка проводилась с применением анализа стоимости болезни Cost-of-illness (CoI). При этом данный анализ не предполагает сравнение эффективности разных методов лечения. СOI = DC + IC, где COI - показатель стоимости болезни; DC - прямые затраты (direct costs), IC - косвенные затраты (indirect costs). При оказании помощи в рамках системы Обязательного медицинского страхования (ОМС) данные о затратах, использованные в расчётах, соответствуют генеральному тарифному соглашению на 2014 г. в Волгоградской области [22]. В соответствии с рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и условиях дневного стационара, постановлением Правительства Российской Федерации от 18 ноября 2013 г. № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» [23] установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенный в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний. С 2014 г. в Волгоградской области существует базовая ставка 16793,4 руб. стоимости госпитализации, на её основе с учетом коэффициентов относительной затратоемкости рассчитывается стоимость за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу (КСГ). Количество койко-дней, возникновение осложнений теперь не влияют на оплату законченного случая и никаких дополнительных выплат не предусмотрено. В стоимость законченного случая уже заложены затраты на возможные осложнения. Анализ включал прямые медицинские затраты на антикоагулянты: эноксапарин (Клексан) и варфарин (Варфарин Никомед) в соответствии с рекомендуемой дозировкой [24]. Назначение варфарина сопряжено с постоянным лабораторным мониторингом Международного нормализованного отношения (МНО) согласно инструкции препарата, с целью достижения «терапевтического окна» 2-3. Зарубежные исследования показали, что в первые 3 месяца лабораторный контроль МНО производится 12,38 раз, в последующие месяцы контроль МНО проводится с частотой 1,35 в месяц [25]. Общая длительность стационарного и амбулаторного наблюдения составила 6 месяцев, из них 16 дней - госпитализация [26]. Расчет стоимости контроля МНО в системе ОМС произведена в соответствии с данными Базовых тарифов амбулаторно-поликлинической помощи [25], она включает в себя консультацию хирурга и все необходимые диагностические процедуры. При оценке стоимости терапии тромбоза глубоких вен учитывали стоимость лечения осложнений, таких как: ретромбоз, ТЭЛА, экстракраниальные кровотечения (желудочно-кишечные кровотечения - ЖКК), внутричерепные кровотечения (ВЧК), незначительные кровотечения. Полученные результаты обработаны с использованием пакета MS Excel 2010 (Microsoft, США). Результаты представлены в виде абсолютных значений, долей (%). Результаты и их обсуждение Распространённость ТГВ рассчитана на основании данных о количестве населения в России, по данным Федеральной службы государственной статистики (Росстата) [27]. Таким образом, на основании данных о частоте возникновения ТГВ 50-70 случаев на 100 000 населения, ежегодно в России возникает 86220 (71850-10050) случаев ТГВ. Была проведена оценка структуры затрат на законченный случай на стационарном этапе лечения. Уточняющие документы к Генеральному тарифному соглашению регламентируют структуру расходов. 19% от стоимости законченного случая приходится на медикаменты и расходные материалы [22]. По существующим рекомендациям пациенты должны получать низкомолекулярные гепарины (НМГ) в дозировке 1мг/кг 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки [21], средние сроки применения НМГ, по данным зарубежных РКИ, - 8 дней, средний вес пациентов в исследованиях составлял 70 кг. Стоимость 10 ампул Клексана (8000 анти-Ха МЕ 800 мг) - 3696,2 руб. [28]. Препарат вводится подкожно по 1 мг на килограмм массы тела дважды в день или 1,5 мг на килограмм один раз в день до достижения целевого МНО, поэтому средняя курсовая доза при двукратном введении - 1120 мг, при однократном введении - 840 мг. Даже если все средства, запланированные на оплату медикаментов - 19% (3456,7 руб.) от законченного случая пойдут на оплату лечения НМГ, их будет недостаточно для лечения пациента в соответствии с национальными и международными рекомендациями (таблица 1). Таблица 1 Прямые медицинские затраты при различном режиме дозирования эноксапарина эноксапарин натрия / Клексан Затраты/стоимость, руб. 10 ампул (8000 анти-Ха МЕ 800 мг) 3696,2 1 мг 4,62 Режим дозирования 1мг/кг*2р. 5174,6 Режим дозирования 1,5мг/кг*1р. 3880,9 Прямые затраты включают в себя затраты, понесенные системой здравоохранения, пациентом или иным плательщиком, обществом в целом непосредственно в процессе оказания медицинской помощи. Непрямые, или косвенные включают затраты, связанные с нетрудоспособностью или смертью пациента в связи с заболеванием, или производственные затраты, понесенные самим пациентом, его семьей, родственниками и друзьями [29]. В связи с нехваткой статистических данных и сложностью оценки бремени заболевания в условиях отечественного здравоохранения, была проведена оценка только прямых затрат. Стоимость лечения на стационарном этапе представлена в таблице 2, расходы на оказание этого вида помощи составляют 83,27% от общей стоимости лечение ТГВ в год. Стоимость консультации врача хирурга - 306,3 руб., она включает в себя лабораторный контроль антикоагулянтной терапии. Затраты на консультативно-диагностическую помощь в течение всего срока амбулаторного лечения составляют 2274,3 руб. Совокупные затраты на проведение эффективной и безопасной терапии ТГВ, включающие расходы на варфарин и контроль МНО, в расчете на 1 пациента на амбулаторном этапе составили 2695,6 руб. Затраты на лечение пациентов с ТГВ в РФ представлены в таблице 2. Таблица 2 Структура прямых затрат стандартной схемы терапии при тромбозе глубоких вен Показатель Затраты, руб/год Доля затрат,% Стационарное лечение 1 568 609 082 83,27 Контроль МНО и консультация хирурга 196 090 146 10,41 Затраты на варфарин на амбулаторном этапе 36 324 486 1,93 Осложнения терапии* 82 671 680 4,39 Всего 1 883 695 394 100% Примечание: *Осложнения - ретромбоз, ТЭЛА, ЖКК, ВЧК, незначительные кровотечения. Серьезным недостатком применения варфарина является взаимодействие препарата с компонентами пищи и множеством лекарственных средств, результатом такого взаимодействия является изменения антикоагулянтного эффекта в сторону усиления или ослабления. В качестве осложнений рассматривались следующие состояния: ретромбоз, ТЭЛА, ЖКК, ВЧК, состояние после внутричерепного кровотечения, небольшие клинически значимые кровотечения. Затраты на лечение осложнений в системе ОМС представлены в таблице 3. Стоимость лечения небольших, клинически значимых кровотечений рассчитывалась в соответствии с Базовыми тарифами для оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. При расчете затрат на купирование незначительного кровотечения подразумевалась сумма консультаций 3 специалистов: консультации врача хирурга и терапевта в приемном отделении стационара, а также врача по профилю в зависимости от локализации кровотечения (отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга). При оценке стоимости лечения ВЧК, кроме стационарного лечения, пациенту требуется длительная реабилитация, по данным российских авторов, эта сумма составляет 44893 руб. [30]. При расчете стоимости законченного случая имеется базовая ставка и коэффициенты затратоемокости, в соответствии с этими коэффициентами стоимость законченного случая лечения ТЭЛА получается меньше, чем стоимость законченного случая ТГВ (таблица 3), в то же время российские и международные исследователи показали, что стоимость лечения ТЭЛА обходится значительно дороже ТГВ [5, 31]. Суммарные затраты на терапию осложнений ТГВ составили менее 4,5% от общей стоимости прямых затрат на лечение тромбоза глубоких вен. Таблица 3 Затраты на лечение осложнений Осложнение Стоимость лечения на 1 человека Осложнения у пациентов с ТГВ Затраты на лечение осложнений, руб./год Законченный случая в стационаре, руб. Лечение на амбулаторном этапе, руб. %* n* Повторный ТГВ 18193,1 2695,6 1,45 1250 26 110 875 ТЭЛА 16539,2 2695,6 1,4 1208 23 235 638,4 ЖКК 8871 - 1,75 1509 13 386 339 ВЧК 28417,3 44 893 0,2 172 12 609 371,6 Незначительное кровотечение 1104 - 7,7 6639 7 329 456 ∑ 82 671 680 Данные о проценте осложнений использованы из РКИ [19, 20, 21, 22]. Расчёт количества случаев осложнений производился исходя из частоты возникновения ТГВ (86220 случаев). Выводы. 1. Экономическое бремя ТГВ при стандартном схеме лечения ложится на систему здравоохранения РФ - 1 847 370 908 руб./год, что в структуре затрат на ТГВ составляет 98,07%. 2. Затраты на покупку варфарина на амбулаторном этапе составляют менее 2% в структуре затрат. 3. Расходы на лечение осложнений составляют менее 4,5%

About the authors

V I Petrov

Volgograd State Medical University

O V Shatalova

Volgograd State Medical University

O N Smuseva

Volgograd State Medical University

V S Gorbatenko

Volgograd State Medical University

References

Supplementary files