СHOICE METHOD OF OSTEOSYNTHESIS HIGH FRACTURES CONDYLAR PROCESSOF THE MANDIBLE

全文:

В отечественной и зарубежной литературе приводятся данные о том, что среди всех скелет- ных повреждений частота переломов костей ли- цевого отдела черепа составляет от 3,2 до 8,0%. Переломы нижней челюсти встречаются в по- давляющем большинстве случаев (79.7%). По данным ряда авторов переломы мыщелкового отростка среди всех переломов нижней челюсти встречаются от 25 до 41% наблюдений [1].Во второй половине ХХ века в литературе опубликовано большое количество научных статей, в которых предлагаются различные классификации переломов мыщелкового от- ростка нижней челюсти в зависимости от харак- тера смещения отломков и тактики оперативно- го лечения пациентов [2, 3]. Вместе с тем много внимания уделялось вопросам поиска и усовер- шенствования методов остеосинтеза мыщелко- вого отростка, а так же разработке оптималь- ного вида скрепителя для фиксации костных отломков. Среди предложенных конструкций особое место занимают минипластины на вин- тах, которые, по мнению большинства авторов, обеспечивают достаточную стабильность кост- ных отломков [4, 5, 6].до настоящего времени отсутствует единая общепризнанная тактика лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Некоторые авторы считают, что пока- зания к оперативному вмешательству следует максимально ограничить, по мнению других - хирургический метод лечения следует приме- нять практически у всех пациентов с перелома- ми нижней челюсти [7, 8, 9].Анализ литературы показал, что проблема выбора метода лечения, а так же скрепителя для фиксации отломков нижней челюсти до настоя- щего времени остается открытой.Материал и методы исследованияВ отделении восстановительной и реконструк- тивной хирургии челюстно-лицевой области СПб ГУЗ «Городская больница №15», в период с 2006 по 2016 года, проанализировано 1 543 клиниче- ских наблюдения лечения пациентов с перелома- ми мыщелкового отростка нижней челюсти. Из них - 1 122 мужчины (72,7%) и 421 (27,3%) жен- щина, в возрасте от 18 до 68 лет (рис. 1).Рис. 1. Соотношение мужчин и женщин при переломах мыщелкового отростка нижней челюстиВ приемном отделении всем пациентам с пе- реломами нижней челюсти выполнялась репо- зиция и иммобилизация отломков стандартны- ми назубными ленточными шинами Васильева, устанавливалась эластичная межчелюстная тяга. При выраженном смещении отломков мыщелко- вого отростка нижней челюсти по вертикальной оси помимо назубных шин в области моляров устанавливалась межчелюстная резиновая про- кладка. данная манипуляция позволяла избе- жать посттравматического тризма жевательной мускулатуры и облегчить в последующем про- цесс репозиции во время оперативного лечения.По результатам контрольной рентгеногра- фии нижней челюсти у 353 (22,9%) пациентов наблюдали восстановление анатомической фор- мы, в то время как у 1 190 (77,1%) пациентов со- хранялось смещение костных отломков.Всех оперированных пациентов с переломом мыщелкового отростка нижней челюсти мы раз- делили на две группы: I группа - 789 человек - пациенты, у которых реплантация мыщелкового отростка не проводилась и II группа - 401 чело- век - пациенты, у которых выполнялась реплан- тация мыщелкового отростка нижней челюсти. II группа нами была поделена на две подгруппы. II.I подгруппа - 152 человека, пациенты с переломом мыщелкового отростка, где реплантация была возможна без остеотомии ветви нижней челю- сти и II.II подгруппа - 249 человек - пациенты с переломом мыщелкового отростка, где остеосин- тез технически невозможно было выполнить без остеотомии ветви нижней челюсти (рис. 2).Общее количество пациентов (1190 человек)I группа (789 человек) Без реплантации головкиII группа (401 человек) С реплантацией головки II.I группа (152 человек) Без остеотомии ветвиII.II группа (249 человек) С остеотомией ветвиРис. 2. Характеристика групп пациентов, участвовавших в исследованииУ всех пациентов проводилось рентгеноло- гическое исследование до и после репозиции и иммобилизации отломков челюстей назубными шинами, а также после оперативного лечения.Результаты и их обсуждениедля выбора метода остеосинтеза мыщелко- вого отростка нижней челюсти целесообразно использовать классификацию, предложенную Joachim Prein в 1998 году [10], которая опреде- ляет локализацию перелома (рис. 3).Использование данной классификации позво- ляет определить размер отломка, что имеет реша- ющее значение при выборе метода остеосинтезаи необходимости выполнения остеотомии ветви нижней челюсти. Именно размеры отломка мы- щелкового отростка нижней челюсти определя- ют техническую возможность репозиции и ста- бильной фиксации из подчелюстного доступа. Необходимость реплантации также в большей степени зависит от размера отломка. для опре- деления показаний к остеотомии ветви нижней челюсти необходимо так же учитывать смещение отломка относительно суставной впадины. При вывихе мыщелкового отростка нижней челюсти происходит повреждение суставной капсулы и требуется её ревизия, что возможно лишь при из- влечении мыщелкового отростка нижней челю- сти с последующей его реплантацией.Таким образом, при определении метода остеосинтеза мыщелкового отростка мы исполь- зовали классификацию J. Prein (1998), а так же учитывали характер смещения малого отломка относительно суставной впадины.В I группу вошли 789 пациентов, у которых остеосинтез проводился без реплантации мы- щелкового отростка нижней челюсти. По клас- сификации J. Prein эти пациенты относятся к 4 подгруппе - переломы в области основания мыщелкового отростка без вывиха. Использо- вание подчелюстного доступа при оперативном лечении пациентов данной подгруппы позволя- ет выполнить репозицию и фиксацию отломков минипластинами без технических трудностей. При остеосинтезе необходимо использовать как минимум четыре винта - по два на каждом от- ломке. для жесткой фиксации на большом от- ломке целесообразна установка трех винтов.Клинический пример №1. Пациент А. поступил в отделение с диагнозом «Перелом левого мыщел- кового отростка нижней челюсти». Был проведен остеосинтез мыщелкового отростка с фиксацией минипластинами на четырех винтах (рис. 4).Приведенный клинический пример демон- стрирует, что остеосинтез мыщелкового отростка без реплантации можно проводить при «низких» переломах без вывиха из суставной впадины.Рис. 3. 1 - перелом головки мыщелкового отростка; 2 - высокий субкондилярный перелом; 3 - низкий субкондилярный перелом; 4 - перелом основания мыщелкового отростка1 2Рис. 4. 1 - рентгенограмма пациента до операции; 2 - рентгенограмма пациента после остеосинтезаПри вывихе мыщелкового отростка из сустав- ной впадины необходима реплантация, посколь- ку без этого технически невозможно: 1 - восста- новить анатомическую форму нижней челюсти и фиксировать отломки; 2 - при необходимости осуществить ревизию суставной капсулы. Ре- плантация мыщелкового отростка так же пока- зана при «высоких» переломах. Такие пациенты относятся к 1, 2 и 3 подгруппам по классифика- ции J. Prein: 1 подгруппа - перелом головки мы- щелкового отростка, 2 подгруппа - высокие суб- кондилярные переломы и 3 подгруппа - низкие субкондилярные переломы.Пациенты, у которых выполнена репланта- ция мыщелкового отростка, объединены во II группу, которая была разделена на две подгруп- пы в зависимости от метода осуществления ре- плантации мыщелкового отростка.В II.I. подгруппу включены 152 пациента, которым после скелетирования ветвей нижней челюсти остеосинтез проводился с реплантаци- ей мыщелкового отростка. По классификации Joachim Prein это возможно у 3 подгруппы при низких субкондилярных переломах и, частично, у пациентов 2 подгруппы при высоких субкон- дилярных переломах.В данной подгруппе остеосинтез проводился с помощью минипластин на винтах, располо- женных по два на каждом отломке.Клинический пример №2. Пациент Б., посту- пил в отделение с диагнозом «Перелом левого мыщелкового отростка нижней челюсти с вы- вихом головки». Выполнен остеосинтез мыщел- кового отростка с реплантацией головки в су- ставную впадину. Фиксация костных отломков проводилась минипластинами на винтах (рис. 5). Таким образом, у пациентов с низким субкон- дилярным переломом или высоким субкондиляр- ным переломом, в случае смещения отломков по высоте ветви нижней челюсти, проводится остео-синтез мыщелкового отростка с реплантацией.1 2Рис. 5. 1 - рентгенограмма пациента до операции; 2 - рентгенограмма пациента после остеотомии иреплантации мыщелкового отростка нижней челюстиВ II.II. группу вошло 249 пациентов с перело- мом мыщелкового отростка, у которых осущест- влялась его реплантация с помощью остеото- мии ветви нижней челюсти. По классификацииPrein данная группа соответствует 2 подгруп- пе - высокие субкондилярные переломы с вы- вихом головки или 1 подгруппе - переломы го- ловки со смещением отломка.Проведенная остеотомия ветви нижней че- люсти дает возможность свободно извлекать от- ломок, осуществлять ревизию и, при необходи- мости, реконструкцию суставной капсулы.Алгоритм проведения операции заключается в следующем: из подчелюстного доступа после скелетирования ветви нижней челюсти осущест- вляется ее остеотомия. Выполнение остеотомии ветви нижней челюсти с использованием реци- прокной пилы позволяет уменьшить изъян кост- ной ткани, снизить травматичность операции и иметь четкий контур линии остеотомии при по- следующем сопоставлении фрагментов нижней челюсти. Остеотомированный фрагмент и дис- тальный отломок извлекается из раны (рис. 6).1 2Рис. 6. Репозиция отломка мыщелкового отростка и остеотомированного фрагмента ветви нижней челюсти (1 - внутренняя поверхность; 2 - наружная поверхность ветви нижней челюсти)Головка и остеотомированный фрагмент вет- ви нижней челюсти фиксируются между собой. Затем весь комплекс реплантируется и фик- сируется на ветви минипластинами в соответ- ствии с анатомической формой.Клинический пример №3. Пациент В. посту- пил в отделение с диагнозом «Перелом право- го мыщелкового отростка» (рис. 7). Выполнена реплантация мыщелкового отростка с остеото- мией ветви нижней челюсти и фиксацией мини- пластинами.Фиксация головки и остеотомированного фраг- мента ветви нижней челюсти осуществлена с по- мощью минипластин. При переломах, когда тех- нически невозможна фиксация минипластинами, использовались длинные самонарезные винты.Клинический пример №4. Пациент Г., в отде- ление поступил с диагнозом «Перелом мыщел- кового отростка». Выполнена операция - реплан-1 2Рис. 7. 1 - рентгенограмма пациента до операции; 2 - рентгенограмма пациента после остеосинтезатация мыщелкового отростка с остеотомией ветви нижней челюсти. Фиксацию отломков проводили с помощью самонарезных винтов, что позволило жестко закрепить головку на остетомированном фрагменте. После этого сформированный комплекс фиксировали к вет- ви нижней челюсти минипластинами (рис. 8, 9).1 2Рис. 8. 1 - фиксация дистального отломка винтами к остеотомированному фрагменту; 2 - вид синтезированного комплекса перед реплантацией1 2Рис. 9. 1 - рентгенограмма пациента до операции; 2 - рентгенограмма пациента после остеосинтезаРеплантация мыщелкового отростка с остео- томией ветви нижней челюсти дает возможность восстановления анатомической формы мыщел- кового отростка при «высоких» переломах с лю- бым видом смещения отломков. Метод позволя- ет осуществить ревизию суставной капсулы.Использование методов остеосинтеза мы- щелкового отростка без реплантации, остео-синтеза мыщелкового отростка с реплантацией, остеосинтеза мыщелкового отростка с остеото- мией ветви нижней челюсти по показаниям дает возможность восстановления анатомической формы без нарушения функции сустава.

作者简介

D Devdariani

City Hospital №15

A Kulikov

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

A Bagnenko

Saint Petersburg university

I Baranov

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

A Aleksandrov

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

A Arno

Saint Petersburg university

参考

补充文件