COMPARISON OF DIFFERENT METHOD OF ANALGESIA IN AGED PATIENTSWITH CHRONIC LOW BACK PAIN

Full Text

Боль в спине была и остается наиболее ча- стым состоянием, сопровождающимся боле- выми ощущениями. По статистике это одна из ведущих причин обращаемости к врачу и полу- чения листа нетрудоспособности у работающе- го населения во всем мире. Было показано, что около 80% людей земного шара хотя бы раз в жизни испытывали боль в спине, немногим ме- нее 30% взрослых людей страдают периодиче- ской болью в спине, а 89% - имели хотя бы один относительно длительный эпизод такой боли в жизни [2]. С возрастом частота хронической боли в спине увеличивается [6]. Наиболее часто страдает поясничный отдел позвоночника. По сравнению с другими этот от- дел испытывает большие физические нагрузки, а поэтому чаще имеет те или иные нарушения. Болевой синдром в шейном отделе позвоночни- ка встречается реже. Еще реже болевые ощуще- ния определяются в грудном отделе. Боль в спине имеет в своей основе множе- ство причин. При специфической этиологии этого состояния наиболее важно направить те- рапевтические интервенции на устранение при- чины болевого синдрома, а обезболивание тогда имеет вспомогательное значение. В случае же неспецифического поражения анатомических элементов позвоночника и окружающих тканей, что встречается достаточно часто, обезболиваю- щая терапия становится самостоятельным на- правлением лечения. Боль в спине обычно хорошо поддается те- рапии неселективными ингибиторами цикло- оксигеназы: диклофенаком, кетопрофеном, ибупрофеном и другими. Однако вынужденно длительный их прием может привести к гастро- патии и энтеропатии с образованием эрозий слизистой оболочки, развитием кровотечения и анемии. В качестве альтернативы могут быть назначены селективные ингибиторы цикло- оксигеназы II типа: мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб и другие. Но и эта группа препа- ратов имеет существенные побочные эффекты, в частности, их длительный прием сопрово- ждается учащением случаев гипертонического криза, инфаркта миокарда и острого наруше- ния мозгового кровообращения [3], при этом их анальгетический потенциал намного ниже неселективных препаратов. длительное приме- нение парацетамола и нимесулида невозможно из-за развития печеночной дисфункции, а ме- тамизола - из-за нарушений функций системы кроветворения. Назначение агонистов опиоид- Том 9 № 4 2017 39 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ных рецепторов при хронической боли в спине ограничено опасностью развития психической и физической зависимости, сложностью регла- мента их рецептурного выписывания, широким спектром побочных эффектов. Так или иначе, но назначение всех этих групп фармакологических средств при хронической неспецифической боли в спине позволяют лишь снижать интенсивность боли лишь на время своего действия в организме, хотя иногда ингибиторы циклооксигеназы могут обеспечить наступление ремиссии. Своеобразный механизм действия имеет не- фопам, относящийся к центральным неопиоид- ным анальгетикам. Этот препарат активирует центральные структуры нервной системы [11], относящиеся к единой антиноцицептивной си- стеме организма, обеспечивая эффективное обе- зболивание. Известно, при этом, что вещество не вовлекается в работу опиатергического компо- нента антиноцицептивной системы, напрямую не вмешивается в процесс проведения нервного импульса по афферентным волокнам, не ингиби- рует образование простагландинов в тканях. Обезболивающие свойства нефопама были выявлены в 60-70 годах ХХ века, и к настояще- му моменту проведено множество исследований его эффективности и безопасности. Назначение этого препарата можно сочетать с ингибитора- ми циклооксигеназы, метамизолом, парацета- молом, опиоидными агонистами [1, 9, 13]. Было также обнаружена способность нефопама поло- жительно влиять на настроение, демонстрируя, таким образом, свойства антидепрессанта. Люди пожилого возраста обладают рядом особенностей и ограничений при назначении схемы терапии хронической боли в нижней части спины. С одной стороны, они требуют постоянного приема нескольких фармакологи- ческих препаратов корректирующих их состо- яние, нарушенное сопутствующей патологией, и добавление анальгетика имеет риск развития непредсказуемого лекарственного взаимодей- ствия. С другой стороны, сопутствующая пато- логия может быть дополнительным фактором, повышающим риск развития побочных эффек- тов назначенных препаратов, а может, даже, яв- ляться противопоказанием к применению того или иного обезболивающего препарата. В доступной литературе нет сведений об эффективности нефопама при боли в нижней части спины у пожилых людей. Поэтому, учи- тывая отсутствие риска развития физической зависимости, острых язв слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта, почечной дисфункции, наличие антидепрессивного действия, изучение применимости нефопама у таких лиц в качестве альтернативы нестероид- ным противовоспалительным препаратам явля- ется целесообразной и актуальной задачей. Целью этого исследования является изучение эффективности и безопасности препарата «Не- фопам» в суппозиториях у пожилых пациентов с хронической болью в нижней части спины. Материалы и методы В исследование были включено 34 амбула- торных пациента, из которых женщин было 30, мужчин - 4, с хронической болью в поясничной области. Возраст пациентов варьировал от 60 до 86 лет. дизайн исследования носил проспектив- ный рандомизированное когортный характер. Рандомизация производилась методом закры- тых конвертов в соотношении 1 : 1. Все пациенты длительно страдали от хро- нической боли в нижней части спины, которая определяется как боль в указанной области про- должающаяся 12 и более недель [10]. Все пациенты были обследованы с помощью магнитно-резонансной томографии или ком- пьютерной томографии. У всех пациентов были выявлены изменения межпозвонкового диска (протрузии, грыжи) и/или деформация (кли- новидная и др.) позвонков и/или спондилоли- стез и/или стеноз позвоночного канала. Таким образом была проведена дифференциальная диагностика для исключения анкилозирующего спондилита, первичных и вторичных новообра- зований позвоночника и окружающих тканей, а также показаний к хирургическому лечению. На момент начала исследования все паци- енты прошли стандартную схему лечения ам- булаторного этапа, включавшую нестероидные противовоспалительные средства, центральные релаксанты, антиконвульсанты, различные фи- зиотерапевтические воздействия. Критериями включения в исследование слу- жили болевые ощущения, которые локализова- лись в области иннервации L3-L5 сегментов и имели определяемую латерализацию. К критериям исключения относились: • возраст моложе 60 лет, • отказ пациента от участия в исследовании, • непереносимость используемых препаратов, • когнитивные нарушения, не позволявшие пациенту проводить оценку своего состояния, • наличие болевого синдрома, связанного с заболеваниями внутренних органов, • постгерпетическая невралгия, 40 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • онкологическое заболевание и наличие но- вообразований позвоночника, • необходимость хирургического лечения причины боли в спине. Болевые ощущения имели постоянный не- значительно изменяющийся во времени харак- тер при вертикальной нагрузке на позвоночник и характеризовались высокой интенсивностью. При перемене положение тела в горизонтальное у 25 человек (73,5%) наблюдалось выраженное снижение интенсивности боли. Иррадиация в различные области нижней конечности с поло- жительным симптомом натяжения отмечалась у 17 (47,0%) пациентов. Боль, которая описыва- лась как тупая ноющая, могла также сочетаться с прострелами и зонами жгучих ощущений. Интенсивность боли оценивали с помощью вербальной цифровой шкалы (ВцШ) с диа- пазоном от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль) баллов. Под высокой интенсивностью по- нимали силу боли, достигавшей значения выше 6 баллов, поэтому все пациенты требовали по- стоянного приема обезболивающих препаратов. Оценке подвергалась интенсивность тупой но- ющей боли, но не сила ощущения жжения и не частота прострелов. Удовлетворенность приемом того или иного препарата оценивалась субъективно самим па- циентом по 5-бальной шкале. Пациенты были распределены в две группы. Характеристики групп представлены в таблице 1. В Н-группу вошли пациенты, которым был назначен нефопам в форме суппозиториев; его применяли per rectum три дня утром и вечером по 60 мг. В К-группу, являвшейся контрольной, были включены пациенты принимавшие кето- профен дозе 100 мг дважды в сутки также в суп- позиториях ректально в течение 3 дней. Таблица 1 характеристики групп Пол (м/ж) Возраст Вес Н-группа К-группа 2/15 2/15 75,5±5,9 76,2±6,5 79,4±9,2 75,8±8,1 После рандомизации определяли уровень качества жизни вошедших в исследование па- циентов с помощью опросника Ronald-Morris. для статистического анализа выбирали эпи- зод боли с максимальной интенсивностью боли перед приемом препарата и регистрировали величину ее регрессии после введения лекар- ственного средства. через три дня приема выявляли частоту и вид побочных эффектов, а в конце исследова- ния оценивали субъективную удовлетворен- ность 3-дневного курса лечения хронической боли по 5-балльной шкале. для статистического анализа был использо- ван пакет программ “Statistica 6.0” (StatSoft Inc., США). Результаты анализа получены с помо- щью непараметрических критериев: u-критерия Mann-Whitney для несвязанных выборок и T-критерия Wilcoxon для связанных выборок. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости менее 0,05 (p<0,05). Проведение исследования одобрено локаль- ным этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Исследование выполнено в отделе- ниях клинических баз университета: больницы Петра Великого Минздрава России и городского гериатрического медико-социального центра Ко- митета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Результаты При сравнении качества жизни пациентов, рас- пределенных в разные группы, с помощью опрос- ника Ronald-Morris оказалось, что нарушения были сходными с точки зрения статистического анализа (р=0,77 - u-критерий Mann-Whitney). В результате проведенного исследования было также установлено, что обезболивающий эффект обоих препаратов оказался приблизительно рав- ным. После приема нефопама интенсивность боли с 7,1±0,9 балл в среднем снизилась до 0,9±1,4 балл (р=0,0003 - T-критерий Wilcoxon; рис. 1), в К-группе с 7,0±0,9 балл снизилась до 0,9±1,6 балл (р=0,0003 - T-критерий Wilcoxon; рис. 2). Вели- чина снижения интенсивности боли после приема анальгетика не имела статистически достоверной разницы при сравнении между группами иссле- дования (в Н-группе - 6,3±1,6 балл, в К-группе - 6,1±1,3 балл, р=0,50 - u-критерий Mann-Whitney; рис. 3). Сравнение интенсивности боли перед при- емом анальгетика (рис. 4) и после его использова- ния (рис. 5) между группами показало отсутствие статистически достоверных различий (р>0,05 - u-критерий Mann-Whitney; в обеих точках). Оценка эффективности обезболивания, дан- ная пациентами, не имела статистически до- стоверной разницы между группами (р>0,05 - u-критерий Mann-Whitney). Побочные эффекты не были зарегистрирова- ны ни в Н-, ни в К-группах. Том 9 № 4 2017 41 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 10 9,5 9,0 8 8,5 6 8,0 4 7,5 2 7,0 0 6,5 -2 до приема после приема Медиана 25%-75% Min-Max 6,0 5,5 Медиана 25%-75% Min-Max Группа нефопама (Н-группа) Н-группа К-группа Рис. 1. Интенсивность боли до и после приема нефопама Рис. 4. Сравнение интенсивности боли перед приемом анальгетика в Н- и К-группах 10 7 6 8 5 6 4 4 3 2 2 0 1 -2 до приема после приема 0 Медиана 25%-75% Min-Max -1 Медиана 25%-75% Min-Max Группа кетопрофена (К-группа) Н-группа К-группа Рис. 2. Интенсивность боли до и после приема кетопрофена Рис. 5. Сравнение интенсивности боли после приема анальгетика в Н- и К-группах 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Н-группа К-группа Медиана 25%-75% Min-Max Обсуждение результатов В исследование вошли лица пожилого возрас- та, кто длительно, нередко годами, страдал хро- нической болью в нижней части спины. Следует обратить внимание на то, что для изучения были выбраны пациенты с высокой интенсивности боли, вследствие чего их двигательная активность была резко снижена, а вынужденный щадящий режим жизни из-за болевых ощущений еще боль- ше их обездвиживал, замыкая порочный круг па- тологического состояния. Возрастное снижение физического потенциала пожилых людей ведет к падению эффективности приемов лечебной физ- культуры, вплоть до невозможности их приме- Рис. 3. Величина снижения интенсивности боли в результате приема анальгетика в Н- и К-группах нения. Поэтому очевидно, что для поддержания приемлемого уровня качества повседневной жиз- ни эти люди требовали постоянной сопроводи- тельной обезболивающей терапии. 42 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Поскольку для такой группы пациентов прин- ципиально важно иметь в арсенале широкий ряд анальгетиков, в работе была проведена оцен- ка действенности центрального неопиоидного анальгетика нефопама в сравнении с неселектив- ным ингибитором циклооксигеназы кетопрофе- на. Относительная простота дизайна исследова- ния объясняется тем, что работу выполняли у пожилых пациентов в амбулаторном режиме. Неселективный ингибитор циклооксигена- зы кетопрофен традиционно включается в схе- мы лечения боли в спине, но риск возникнове- ния тяжелых побочных эффектов или реальное их развитие нередко требует изменения схемы обезболивания. Как показано в настоящем ис- следовании, несмотря на различные механизмы действия препаратов, оба анальгетика в указан- ной группе пациентов показали себя в высокой степени эффективными, а значит, в известной степени, эти препараты могут быть взаимозаме- няемыми. другими словами, при необходимо- сти составить альтернативу ингибитору цикло- оксигеназы может неопиоидный центральный анальгетик нефопам. И хотя последний уступает кетопрофену и его аналогам в части противовос- палительного действия, эффективное обезболи- вание по механизму периферического дисинги- бирования, принимая во внимание результаты данной работы, уравнивает его право на выбор. К настоящему времени исследование эффек- тивности нефопама проводили, главным образом, на пациентах хирургического профиля. Так, пре- парат показал высокую анальгетическую актив- ность нефопама после абдоминальных операций [8, 9], гинекологических [7], ортопедических [4] и кардиохирургических вмешательств [1, 12]. Кроме того, в исследованиях нефопам продемон- стрировал синергичный эффект с ингибиторами циклооксигеназы [1, 9], парацетамолом [13], опи- оидными агонистами [7]. В терапевтической же практике его использование освещено скудно [5]. Несмотря на то, что сегодня нефопам про- изводится в Российской Федерации только в форме суппозиториев экстемпорального при- готовления, это не только не препятствует его использованию, а создает условия для индиви- дуального подбора дозы препарата за счет ши- рокого ряда дозировок. Интересно, что и в группе нефопама, и в группе кетопрофена (по одному наблюдению в каждой) были выявлены случаи неэффективно- сти обезболивающего препарата. В настоящей работе анализировали также та- кой интегральный показатель как субъективная оценка эффективности схемы обезболивания. По нашему мнению, этот параметр способен отражать и эффективность обезболивающего действия фармакологического средства, и его переносимость, и удобство его применения. Ис- ходя из полученных результатов, можно сделать вывод о том, что центральный неопиоидный анальгетик нефопам не уступает в этом отноше- нии традиционному препарату для лечения хро- нической боли в спине кетопрофену. для анализа полноценности рандомизации пациентов методом закрытых конвертов все па- циенты были исследованы на предмет степени снижения качества их жизни до начала иссле- дования. Как показала специальная оценка на основе опросника Ronald-Morris, группы были близкими по этому показателю. Такие образом, результаты, полученные в настоящем исследовании, доказывают одина- ковую эффективность центрального неопио- идного анальгетика нефопама для достижения хорошего обезболивания у лиц пожилого воз- раста, страдающих хронической болью в ниж- ней части спины, в сравнении с неселективным ингибитором циклооксигеназы кетопрофеном. выводы 1. Применение центрального неопиоидного анальгетика нефопама в максимальной суточ- ной дозе на протяжении трех суток обеспечи- вает эффективное обезболивание без развития побочных эффектов у пожилых пациентов с хронической болью в нижней части спины. 2. У пожилых пациентов с хронической бо- лью в нижней части спины обезболивающая эф- фективность нефопама приблизительно равна таковой неселективного ингибитора циклоок- сигеназы кетопрофена. 3. Субъективная оценка пациентами каче- ства обезболивания была одинаково высокой в случае использования как кетопрофена, так и нефопама.

About the authors

G N Vasilieva

North-Western State Medical university n.a. I.I. Mechnikov

A L Linkov

North-Western State Medical university n.a. I.I. Mechnikov

N O Kukushkina

North-Western State Medical university n.a. I.I. Mechnikov

F I Dimitrienko

North-Western State Medical university n.a. I.I. Mechnikov

A E Karelov

North-Western State Medical university n.a. I.I. Mechnikov

References

Supplementary files