Отдалённые результаты модифицированной наружной дакриоцисториностомии
- Авторы: Рахманов В.В.1, Потёмкин В.В.1, Мешвелиани Е.В.1, Пиргунова А.А.1, Альчинова А.С.1, Морина К.Ю.1, Агеева Е.В.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
- Выпуск: Том 10, № 2 (2017)
- Страницы: 56-61
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 28.06.2017
- Статья опубликована: 15.05.2017
- URL: https://journals.eco-vector.com/ov/article/view/6743
- DOI: https://doi.org/10.17816/OV10256-61
- ID: 6743
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Наружная дакриоцисториностомия остаётся «золотым стандартом» в лечении пациентов с непроходимостью носослёзного канала и хроническим дакриоциститом.
Цель: оценка отдалённых результатов наружной дакриоцисториностомии при применении модифицированной методики формирования соустья со сшиванием только передних лоскутов из стенки слёзного мешка и из слизистой латеральной стенки носа и иссечением задних лоскутов.
Материалы и методы. В исследование были включены 55 пациентов (61 глаз), прооперированных в ГМПБ № 2 по поводу хронического дакриоцистита в период с 2013 по 2015 год. Возраст пациентов варьировал от 27 до 87 лет (средний возраст — 65,8 ± 12,38 года). Соотношение по полу было следующим: 47 женщин и 8 мужчин. Всем пациентам перед операцией было проведено исследование слёзного аппарата, которое включало в себя тест Ширмера, пробы с красителем (канальцевая и слёзно-носовая), диагностическое промывание слезоотводящих путей и рентгенографию слезоотводящих путей с контрастом. В послеоперационном периоде восстановление слезоотведения оценивали с помощью цветной слёзно-носовой пробы и по результатам промывания слезоотводящих путей. Субъективная оценка выраженности слезотечения до и после операции и степени рубцовых изменений в области кожного разреза проводилась с использованием балльной шкалы. Срок послеоперационного наблюдения за пациентами варьировал от 4 до 33 месяцев (19,4 ± 6,9 месяца).
Результаты. При отсутствии жалоб на слезотечение или незначительное слезотечение на улице в холодную и ветреную погоду, положительной или замедленной цветной слёзно-носовой пробе, свободном или несколько затруднённом промывании слезоотводящих путей состояние относили к положительным исходам операции («выздоровление» или «улучшение» соответственно). При наличии жалоб на выраженное слезотечение в помещении и на улице, отрицательной цветной слёзно-носовой пробе, отсутствии проходимости слезоотводящих путей при промывании результат операции расценивали как отрицательный («рецидив»). Таким образом, в отдалённые сроки положительный результат операции дакриоцисториностомии по модифицированной методике наблюдался в 93,4 % случаев. Послеоперационный рубец был расценен как «незаметный» в 15 случаях (27,3 %). Келоидный, грубый рубец сформировался в 3 случаях (5,5 %). Желание выполнить пластическую коррекцию рубца изъявили 5 пациенток (9,1 %) в возрасте от 49 до 64 лет.
Выводы. Модифицированная методика наружной дакрио цисториностомии технически более проста в исполнении, менее затратная по времени и не уступает по эффективности классическому методу.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Дакриоцисториностомия является эффективным решением проблем со слезотечением вследствие стеноза и заращения носослёзного канала [8, 21]. При этом эффективность применяемых эндоназального и наружного доступов сопоставима и составляет, по данным разных авторов, 80–96 % [1, 2, 11, 13, 14, 17, 18]. Классическая наружная дакриоцисториностомия по Тоти в модификации Дюпюи – Дютана – Бурге, благодаря высокой эффективности, дешевизне, отсутствию необходимости в высокотехнологическом оборудовании, является популярной и актуальной до настоящего времени. Но техническая сложность шовной пластики соустья в ограниченном пространстве операционной раны является одним из основных её недостатков, удлиняющим время операции и требующим навыков и высокой квалификации хирурга [3, 4]. В связи с чем в разное время предлагались различные модификации, направленные на упрощение и сокращение времени операции. Значительная часть модификаций касалась способов формирования соустья при дакриоцисториностомии [3, 8, 11, 14].
Целью настоящей работы была оценка отдалённых результатов наружной дакриоцисториностомии при применении модифицированной методики формирования соустья со сшиванием только передних лоскутов из стенки слёзного мешка и из слизистой латеральной стенки носа и иссечением задних лоскутов.
Материалы и методы
В исследование были включены 55 пациентов (61 глаз), прооперированных на базе 5-го офтальмологического отделения ГМПБ № 2 по поводу хронического дакриоцистита в период с 2013 по 2015 год. Возраст пациентов варьировал от 27 до 87 лет. Среди обследуемых соотношение по полу было следующим: 47 женщин (средний возраст — 66,7 ± 10,7 года) и 8 мужчин (средний возраст — 60,8 ± 19,9 года). Наблюдаемый перевес в сторону женщин (85,5 %) в нашем исследовании объясняется более частой встречаемостью дакриоцистита у них из-за анатомофизиологических особенностей слезоотводящих путей [6, 20].
Всем пациентам перед операцией было проведено офтальмологическое обследование по стандартной схеме. Исследование слёзного аппарата включало в себя тест Ширмера, пробы с красителем (канальцевая и слёзно-носовая), диагностическое промывание слезоотводящих путей и рентгенографию слезоотводящих путей с контрастом. В послеоперационном периоде восстановление слезоотведения оценивали с помощью цветной слёзно-носовой пробы и по результатам промывания слезоотводящих путей. Субъективная оценка выраженности слезотечения до и после операции проводилась с использованием балльной шкалы от 0 до 4, где 0 баллов — отсутствие жалоб на слезотечение, а 4 балла — наличие выраженного слезотечение на улице и в помещении. Также балльная шкала использовалась в субъективной характеристике выраженности рубцовых изменений в области кожного разреза, где 1 балл — рубец не заметен, а 3 — грубый, келоидный рубец.
Модифицированная наружная дакриоцисториностомия выполнена нами более чем у 500 больных с хроническим дакриоциститом. В данной работе проанализированы отдалённые результаты операции у 55 пациентов, срок наблюдения за которыми в послеоперационном периоде варьировал от 4 до 33 месяцев (19,4 ± 6,9 месяца).
Для оценки использовали как данные функциональных проб, так и степень субъективного уменьшения слезотечения. При отсутствии жалоб на слезотечение и слезостояние (субъективная оценка слезотечения — 0 баллов), положительной цветной слёзно-носовой пробе, свободной проходимости слезоотводящих путей при промывании результат операции расценивали как «выздоровление». При наличии жалоб на слезостояние или незначительное слезотечение на улице в холодную и ветреную погоду (субъективная оценка слезотечения — 1–2 балла), замедленной цветной слёзно-носовой пробе, свободном или несколько затруднённом промывании слезоотводящих путей (жидкость проходит в нос каплями, но под давлением, частично возвращаясь обратно через слёзные точки) состояние расценивали как «улучшение». При наличии жалоб на выраженное слезотечение в помещении и на улице (субъективная оценка слезотечения — 3–4 балла), отрицательной цветной слёзно-носовой пробе, отсутствии проходимости слезоотводящих путей при промывании (жидкость выходит обратно через слёзные точки, не попадая в полость носа) результат операции расценивали как «рецидив». Таким образом, к положительным исходам относили «выздоровление» и «улучшение», к отрицательному — «рецидив» заболевания.
Техника операции
Наружная дакриоцисториностомия выполнялась под общей анестезией. Местно — инфильтративная анестезия с использованием 2 % раствора лидокаина. Прямолинейный разрез кожи длиной 15–18 мм производили в 8 мм от медиального угла глазной щели и начинали на 3 мм выше медиальной спайки век. Края раны разводили с помощью ранорасширителя. Мягкие ткани тупо разъединяли до визуализации медиальной спайки век и надкостницы в области переднего слёзного гребня. С помощью распатора медиальную спайку вместе с надкостницей отсепаровывали от слёзного гребня для доступа к слёзной ямке (рис. 1). С помощью трепанофрезы (рис. 2, 3) и костных кусачек формировали костное окно 15 × 20 мм. После рассечения медиальной стенки слёзного мешка и слизистой латеральной стенки носа в костном окне задние лоскуты слизистых иссекали. Анастомоз между полостью носа и слёзным мешком формировали посредством наложения 2–3 швов (викрил 4–0) на передние лоскуты из стенки слёзного мешка и из слизистой латеральной стенки носа. До завязывания швов соустье тампонировали марлевой турундой, пропитанной вазелиновым маслом (рис. 4). Медиальную спайку и кожу послойно ушивали узловыми швами (викрил 6–0). В послеоперационном периоде на сутки накладывали давящую монокулярную повязку. Марлевую турунду извлекали из дакриориностомы на следующий день после операции. Тогда же проводили и промывание слёзных путей. В дальнейшем назначали антибактериальные капли 4 раза в день. Швы снимали через 7–10 дней. Промывание слёзных путей планово производили на контрольных осмотрах через неделю и через месяц после операции.
Рис. 1. Вид операционной раны после отсепаровки медиальной спайки и надкостницы от слёзного гребня: 1 — передний слёзный гребень; 2 — слёзный мешок; 3 — медиальная спайка
Рис. 2. Этап формирования костного окна с помощью трепанофрезы
Рис. 3. Вид операционной раны перед удалением костного фрагмента: 1 — фрагмент кости; 2 — слёзный мешок
Рис. 4. Вид операционной раны перед завязыванием швов, наложенных на передние лоскуты соустья: 1 — слизистая латеральной стенки носа; 2 — марлевая турунда; 3 — стенка слёзного мешка
Для статистической обработки данных использовалась программа IBM SPSS Statistics 19.
Результаты и обсуждение
До операции выраженное гнойное отделяемое из слёзных точек при надавливании на область слёзного мешка наблюдалось в 73,8 % (45 глаз). Жалобы на умеренное и выраженное слезотечение (3–4 балла) как на улице, так и в помещении отмечались в 90,2 % (55 глаз). В послеоперационном периоде жалобы на выраженное слезотечение предъявляли 4 пациента (6,6 %) (табл. 1).
Таблица 1. Субъективная оценка выраженности слезотечения до и после дакриоцисториностомии
Table 1. Epiphora subjective assessment before and after dacryocystorhinostomy
Выраженность слезотечения (балл) | До операции | После операции | ||
Кол-во глаз | % | Кол-во глаз | % | |
0 | – | – | 42 | 68,8 |
1 | 1 | 1,6 | 10 | 16,4 |
2 | 5 | 8,2 | 5 | 8,2 |
3 | 20 | 32,8 | 3 | 4,9 |
4 | 35 | 57,4 | 1 | 1,7 |
Результаты цветной слёзно-носовой пробы и пробы с промыванием слезоотводящих путей приведены в табл. 2 и 3.
Таблица 2. Результаты цветной слёзно-носовой пробы у пациентов после дакриоцисториностомии
Table 2. Jones I test results in patients after dacryocystorhinostomy
Результат пробы | Свободная проходимость СОП | Затруднённая проходимость СОП | Отсутствие проходимости СОП |
Количество глаз (%) | 49 (80,3) | 8 (13,1) | 4 (6,6) |
Примечание: СОП — слезоотводящие пути |
Таблица 3. Результаты пробы с промыванием слезоотводящих путей у пациентов после дакриоцисториностомии
Table 3. Lacrimal irrigation test results in patients after dacryocystorhinostomy
Результат пробы | Положительная | Замедлен ная | Отрицательная |
Количество глаз (%) | 42 (68,8) | 15 (24,6) | 4 (6,6) |
Таким образом, в отдалённые сроки положительный результат операции дакриоцисториностомии по модифицированной методике наблюдался в 93,4 % случаев, что не уступает результатам классической методики (рис. 5) [7, 9, 11, 16, 19, 22, 23].
Рис. 5. Результаты хирургического лечения пациентов
Классическая дакриоцисториностомия в зависимости от опыта хирурга длится от 45 до 90 минут [10, 24]. В нашей работе время выполнения операции составляло от 25 до 40 минут, что согласуется с данными, полученными другими авторами [4, 12, 22]. Таким образом, техническое упрощение в процессе формирования соустья при дакриоцисториностомии даёт ощутимое сокращение времени операции.
Одним из весомых недостатков наружной дакриоцисториностомии является формирование рубца в месте кожного разреза. В послеоперационном периоде пациентам было предложено произвести субъективную оценку выраженности рубца. Как «незаметный» рубец был расценен в 15 случаях (27,3 %). Келоидный, грубый рубец сформировался в 3 случаях (5,5 %). Желание выполнить пластическую коррекцию рубца изъявили 5 пациенток (9,1 %) в возрасте от 49 до 64 лет. Ряд исследователей отмечают, что более грубое рубцевание в послеоперационном периоде и неудовлетворённость косметическим результатом операции чаще наблюдается у женщин и пациентов молодого возраста [5, 14].
Выводы
Модифицированная методика наружной дакрио цисториностомии со сшиванием только передних лоскутов из стенки слёзного мешка и из слизистой латеральной стенки носа технически более проста в исполнении и менее затратная по времени, но при этом не уступает по эффективности классическому методу.
Об авторах
Вячеслав Владимирович Рахманов
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: rakhmanoveyes@yandex.ru
канд. мед. наук, ассистент, кафедра офтальмологии
Россия, Санкт-ПетербургВиталий Витальевич Потёмкин
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Email: potem@inbox.ru
канд. мед. наук, доцент, кафедра офтальмологии
Россия, Санкт-ПетербургЕлена Валерьевна Мешвелиани
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Email: lena_vm@inbox.ru
клинический ординатор, кафедра офтальмологии
Россия, Санкт-ПетербургАлёна Александровна Пиргунова
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Email: cvcv4698@yandex.ru
клинический ординатор, кафедра офтальмологии
Россия, Санкт-ПетербургАиса Санальевна Альчинова
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Email: aalchinova@mail.ru
клинический ординатор, кафедра офтальмологии
Россия, Санкт-ПетербургКсения Юрьевна Морина
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Email: ksushka.90@mail.ru
клинический ординатор, кафедра офтальмологии
Россия, Санкт-ПетербургЕлена Владимировна Агеева
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России
Email: ageeva_elena@inbox.ru
клинический ординатор, кафедра офтальмологии
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Атькова Е.Л., Краховецкий Н.Н., Ярцев В.Д. Модифицированный способ интубации дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии // Офтальмологические ведомости. – 2015. – Т. 8. – № 4. – С. 16–23. [At’kova EL, Krahoveckij NN, Jarcev VD. Modificirovannyj sposob intubacii dakriostomy pri jendoskopicheskoj jendonazal’noj dakriocistorinostomii. Oftal’mologicheskie vedomosti. 2015;8(4):16-23 (Russ.)]
- Белдовская Н.Ю., Карпищенко C.А., Баранская С.В., Куликова О.А. К вопросу о неудачных исходах лазерной эндоназальной дакриоцисториностомии // Офтальмологические ведомости. – 2016. – Т. 9. – № 2. – С. 14–18. [Beldovskaja NJu, Karpishhenko CA, Baranskaja SV, Kulikova OA. K voprosu o neu dachnyh ishodah lazernoj jendonazal’noj dakriocistorinostomii. Oftal’mologicheskie vedomosti. 2016;9(2):14-18 (Russ.)]
- Черкунов Б.Ф. Болезни слёзных органов. – Самара: Перспектива, 2001. – 296 с. [Cherkunov BF. Bolezni sleznyh organov. Samara: Perspektiva; 2001. 296 p. (Russ.)]
- Baldeschi L, Nardi M, Hintschich CR, Koornneef L. Anterior suspended flaps: A modified approach for external dacryocystorhinostomy. Br J Ophthalmol. 1998;82:790-792. doi: 10.1136/bjo.82.7.790.
- Caesar RH, Fernando G, Scott K, McNab AA. Scarring in external dacryocystorhinostomy: fact or fiction? Orbit. 2005;24:83-86. doi: 10.1080/01676830590926567.
- Cheung LM, Francis IC, Stapleton F. Symptom assessment in patients with functional and primary acquired nasolacrimal duct obstruction before and after successful dacryocystorhinostomy surgery: a prospective study. Br Ophthalmol. 2007;91:1671-4. doi: 10.1136/bjo.2007.119834.
- Dareshani S, Niazi JH, Saeed M, et al. Dacryocystorhinostomy: Importance of anastomosis between anterior and posterior flaps. Pak J Ophthalmol. 1996;12:129-131.
- Deka A, Saikia SP, Bhuyan SK. Combined posterior flap and anterior suspended flap dacryocystorhinostomy: A modification of external Dacryocystorhinostomy. Oman J Ophthalmol. 2010;3:18-20. doi: 10.4103/0974-620X.60016.
- Elwan S. A randomized study comparing DCR with and without excision of the posterior mucosal flap. Orbit. 2003;22:7-13. doi: 10.1076/orbi.22.1.7.14011.
- Hartikainen J, Grenman R, Puukka P, Seppa H. Prospective randomized comparison of external dacryocystorhinostomy and endonasal laser dacryocystorhinostomy. Ophthalmology. 1998;105:1106-1113. doi: 10.1016/S0161-6420(98)96015-8.
- Kacaniku G, Begolli I. External dacryocystorhinostomy with and without suturing the posterior mucosal flaps. Med Arch. 2014;68:54-56. doi: 10.5455/medarh.2014.68.54-56.
- Kacaniku G, Spahiu K, Hoxha G. Anterior flaps anastomosis in external dacryocystorhinostomy. Med Arh. 2011;65:32-34.
- Karim R, Ghabrial R, Lynch T, Tang B. A comparison of external and endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for acquired nasolacrimal duct obstruction. Clin Ophthalmol. 2011;5:979-89. doi: 10.2147/OPTH.S19455.
- Katuwal S, Aujla JS, Limbu B, et al. External dacryocystorhinostomy: Do we really need to repair the posterior flap? Orbit. 2013;32:102-106. doi: 10.3109/01676830.2013.764451.
- Kearney CR, Holme SA, Burden AD, McHenry P. Longterm patient satisfaction with cosmetic outcome of minor cutaneous surgery. Australas J Dermatol. 2001;42:102-105. doi: 10.1046/j.1440-0960.2001.00504.x.
- Khan FA, Yaqub MA, Fayyaz M. The importance of excising or suturing the posterior mucosal flaps in external dacryocystorhinostomy. Pak J Ophthalmol. 2010;26:69-73.
- Leong SC, Macewen CJ, White PS. A systematic review of outcomes after dacryocystorhinostomy in adults. Am J Rhinol Allergy. 2010;24(1):81-90. doi: 10.2500/ajra.2010.24.3393.
- Ozer S, Ozer PA. Endoscopic vs external dacryocystorhinostomy-comparison from the patients’ aspect. Int J Ophthalmol. 2014;7:689-696.
- Serin D, Alagoz G, Karsloglu S, et al. External dacryocystorhinostomy: Double-flap anastomosis or excision of the posterior flaps? Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23:28-31. doi: 10.1097/IOP.0b013e31802dd766.
- Shigeta K, Takegoshi H, Kikuchi S. Sex and age differences in the bony nasolacrimal canal: An anatomical study. Arch Ophthalmol. 2007;125:1677-1681. doi: 10.1001/archopht.125.12.1677.
- Tarbet KJ, Custer PL. External dacryocystorhinostomy. Surgical success, patient satisfaction, and economic cost. Ophthalmology. 1995;102:1065-1070. doi: 10.1016/S0161-6420(95)30910-4.
- Tetikoglu M, Sagdik HM, Ozcura F, Aktas S. Assessment of anterior suspended flaps modification for external dacryocystorhinostomy. J Craniofac Surg. 2015;26:789-791. doi: 10.1097/SCS.0000000000001362.
- Turkcu FM, Oner V, Tas M, et al. Anastomosis of both posterior and anterior flaps or only anterior flaps in external dacryocystorhinostomy. Orbit. 2012;3:383-385. doi: 10.3109/01676830.2012.711884.
- Uludag G, Yeniad B, Ceylan E, et al. Outcome comparison between transcanalicular and external dacryocystorhinostomy. Int J Ophthalmol. 2015;8:353-357.