The long-term outcome of the modified external dacryocystorhinostomy

Cover Page

Abstract


External dacryocystorhinostomy (DCR) is still the gold standard procedure for treating nasolacrimal duct obstruction or chronic dacryocystitis.

Purpose: to evaluate the long-term functional outcome of the modified technique of external dacryocystorhinostomy.

Materials. 55 patients (61 eyes) with lacrimal drainage system disorders who underwent the modified technique of external DCR between 2013-2015 were involved in the study. In this modified procedure of external DCR, anastomosis was created by suturing only anterior flaps of the lacrimal sac and nasal mucosa and excision of the posterior flaps. The mean age of the patients was 65.8 ± 12.38 years (range, 27-87 years), including 47 females and 8 males. The mean follow-up time was 19.4 ± 6.9 months (range, 4-33 months). The success rate was recorded during the follow-up period. Cosmetic result of surgery was interpreted by the patients.

Results. Criteria for surgical success were defined as no or minimal intermittent epiphora, no reflux on lacrimal irrigation postoperatively and a positive functional dye test. The modified external DCR with only anterior flap anastomosis had a success rate of 93.4%. 4 patients (6.6%) had recurrence of epiphora and not patent lacrimal system to irrigation. In our study, the operation time of DCR varies from 25-40 minutes. After surgery 15 of 55 patients (27.3%) described the incision scar as “invisible” and 3 of 55 patients (5.5%) graded it as very visible, hypertrophic scar. Five of 55 patients (9.1%) were not satisfied with the appearance of the incision.

Conclusion. The present study concludes that modified external DCR with anterior flaps anastomosis only is a simple, less time consuming surgical technique that is easy to perform and the outcome is comparable to conventional DCR.


Full Text

Введение

Дакриоцисториностомия является эффективным решением проблем со слезотечением вследствие стеноза и заращения носослёзного канала [8, 21]. При этом эффективность применяемых эндоназального и наружного доступов сопоставима и составляет, по данным разных авторов, 80–96 % [1, 2, 11, 13, 14, 17, 18]. Классическая наружная дакриоцисториностомия по Тоти в модификации Дюпюи – Дютана – Бурге, благодаря высокой эффективности, дешевизне, отсутствию необходимости в высокотехнологическом оборудовании, является популярной и актуальной до настоящего времени. Но техническая сложность шовной пластики соустья в ограниченном пространстве операционной раны является одним из основных её недостатков, удлиняющим время операции и требующим навыков и высокой квалификации хирурга [3, 4]. В связи с чем в разное время предлагались различные модификации, направленные на упрощение и сокращение времени операции. Значительная часть модификаций касалась способов формирования соустья при дакриоцисториностомии [3, 8, 11, 14].

Целью настоящей работы была оценка отдалённых результатов наружной дакриоцисториностомии при применении модифицированной методики формирования соустья со сшиванием только передних лоскутов из стенки слёзного мешка и из слизистой латеральной стенки носа и иссечением задних лоскутов.

Материалы и методы

В исследование были включены 55 пациентов (61 глаз), прооперированных на базе 5-го офтальмологического отделения ГМПБ № 2 по поводу хронического дакриоцистита в период с 2013 по 2015 год. Возраст пациентов варьировал от 27 до 87 лет. Среди обследуемых соотношение по полу было следующим: 47 женщин (средний возраст — 66,7 ± 10,7 года) и 8 мужчин (средний возраст — 60,8 ± 19,9 года). Наблюдаемый перевес в сторону женщин (85,5 %) в нашем исследовании объясняется более частой встречаемостью дакриоцистита у них из-за анатомофизиологических особенностей слезоотводящих путей [6, 20].

Всем пациентам перед операцией было проведено офтальмологическое обследование по стандартной схеме. Исследование слёзного аппарата включало в себя тест Ширмера, пробы с красителем (канальцевая и слёзно-носовая), диагностическое промывание слезоотводящих путей и рентгенографию слезоотводящих путей с контрастом. В послеоперационном периоде восстановление слезоотведения оценивали с помощью цветной слёзно-носовой пробы и по результатам промывания слезоотводящих путей. Субъективная оценка выраженности слезотечения до и после операции проводилась с использованием балльной шкалы от 0 до 4, где 0 баллов — отсутствие жалоб на слезотечение, а 4 балла — наличие выраженного слезотечение на улице и в помещении. Также балльная шкала использовалась в субъективной характеристике выраженности рубцовых изменений в области кожного разреза, где 1 балл — рубец не заметен, а 3 — грубый, келоидный рубец.

Модифицированная наружная дакриоцисториностомия выполнена нами более чем у 500 больных с хроническим дакриоциститом. В данной работе проанализированы отдалённые результаты операции у 55 пациентов, срок наблюдения за которыми в послеоперационном периоде варьировал от 4 до 33 месяцев (19,4 ± 6,9 месяца).

Для оценки использовали как данные функциональных проб, так и степень субъективного уменьшения слезотечения. При отсутствии жалоб на слезотечение и слезостояние (субъективная оценка слезотечения — 0 баллов), положительной цветной слёзно-носовой пробе, свободной проходимости слезоотводящих путей при промывании результат операции расценивали как «выздоровление». При наличии жалоб на слезостояние или незначительное слезотечение на улице в холодную и ветреную погоду (субъективная оценка слезотечения — 1–2 балла), замедленной цветной слёзно-носовой пробе, свободном или несколько затруднённом промывании слезоотводящих путей (жидкость проходит в нос каплями, но под давлением, частично возвращаясь обратно через слёзные точки) состояние расценивали как «улучшение». При наличии жалоб на выраженное слезотечение в помещении и на улице (субъективная оценка слезотечения — 3–4 балла), отрицательной цветной слёзно-носовой пробе, отсутствии проходимости слезоотводящих путей при промывании (жидкость выходит обратно через слёзные точки, не попадая в полость носа) результат операции расценивали как «рецидив». Таким образом, к положительным исходам относили «выздоровление» и «улучшение», к отрицательному — «рецидив» заболевания.

Техника операции

Наружная дакриоцисториностомия выполнялась под общей анестезией. Местно — инфильтративная анестезия с использованием 2 % раствора лидокаина. Прямолинейный разрез кожи длиной 15–18 мм производили в 8 мм от медиального угла глазной щели и начинали на 3 мм выше медиальной спайки век. Края раны разводили с помощью ранорасширителя. Мягкие ткани тупо разъединяли до визуализации медиальной спайки век и надкостницы в области переднего слёзного гребня. С помощью распатора медиальную спайку вместе с надкостницей отсепаровывали от слёзного гребня для доступа к слёзной ямке (рис. 1). С помощью трепанофрезы (рис. 2, 3) и костных кусачек формировали костное окно 15 × 20 мм. После рассечения медиальной стенки слёзного мешка и слизистой латеральной стенки носа в костном окне задние лоскуты слизистых иссекали. Анастомоз между полостью носа и слёзным мешком формировали посредством наложения 2–3 швов (викрил 4–0) на передние лоскуты из стенки слёзного мешка и из слизистой латеральной стенки носа. До завязывания швов соустье тампонировали марлевой турундой, пропитанной вазелиновым маслом (рис. 4). Медиальную спайку и кожу послойно ушивали узловыми швами (викрил 6–0). В послеоперационном периоде на сутки накладывали давящую монокулярную повязку. Марлевую турунду извлекали из дакриориностомы на следующий день после операции. Тогда же проводили и промывание слёзных путей. В дальнейшем назначали антибактериальные капли 4 раза в день. Швы снимали через 7–10 дней. Промывание слёзных путей планово производили на контрольных осмотрах через неделю и через месяц после операции.

 

Рис. 1. Вид операционной раны после отсепаровки медиальной спайки и надкостницы от слёзного гребня: 1 — передний слёзный гребень; 2 — слёзный мешок; 3 — медиальная спайка

 

Рис. 2. Этап формирования костного окна с помощью трепанофрезы

 

Рис. 3. Вид операционной раны перед удалением костного фрагмента: 1 — фрагмент кости; 2 — слёзный мешок

 

Рис. 4. Вид операционной раны перед завязыванием швов, наложенных на передние лоскуты соустья: 1 — слизистая латеральной стенки носа; 2 — марлевая турунда; 3 — стенка слёзного мешка

 

Для статистической обработки данных использовалась программа IBM SPSS Statistics 19.

Результаты и обсуждение

До операции выраженное гнойное отделяемое из слёзных точек при надавливании на область слёзного мешка наблюдалось в 73,8 % (45 глаз). Жалобы на умеренное и выраженное слезотечение (3–4 балла) как на улице, так и в помещении отмечались в 90,2 % (55 глаз). В послеоперационном периоде жалобы на выраженное слезотечение предъявляли 4 пациента (6,6 %) (табл. 1).

 

Таблица 1. Субъективная оценка выраженности слезотечения до и  после дакриоцисториностомии

Table 1. Epiphora subjective assessment before and after dacryocystorhinostomy

Выраженность  слезотечения (балл)

До операции

После операции

Кол-во  глаз

%

Кол-во  глаз

%

0

42

68,8

1

1

1,6

10

16,4

2

5

8,2

5

8,2

3

20

32,8

3

4,9

4

35

57,4

1

1,7

 

Результаты цветной слёзно-носовой пробы и пробы с промыванием слезоотводящих путей приведены в табл. 2 и 3.

 

Таблица 2. Результаты цветной слёзно-носовой пробы у пациентов после дакриоцисториностомии

Table 2. Jones I test results in patients after dacryocystorhinostomy

Результат  пробы

Свободная проходимость СОП

Затруднённая  проходимость СОП

Отсутствие проходимости СОП

Количество глаз (%)

49 (80,3)

8 (13,1)

4 (6,6)

Примечание: СОП — слезоотводящие пути

 

Таблица 3. Результаты пробы с промыванием слезоотводящих путей у пациентов после дакриоцисториностомии

Table 3. Lacrimal irrigation test results in patients after dacryocystorhinostomy

Результат  пробы

Положительная

Замедлен ная

Отрицательная

Количество глаз (%)

42 (68,8)

15 (24,6)

4 (6,6)

 

Таким образом, в отдалённые сроки положительный результат операции дакриоцисториностомии по модифицированной методике наблюдался в 93,4 % случаев, что не уступает результатам классической методики (рис. 5) [7, 9, 11, 16, 19, 22, 23].

 

Рис. 5. Результаты хирургического лечения пациентов

 

Классическая дакриоцисториностомия в зависимости от опыта хирурга длится от 45 до 90 минут [10, 24]. В нашей работе время выполнения операции составляло от 25 до 40 минут, что согласуется с данными, полученными другими авторами [4, 12, 22]. Таким образом, техническое упрощение в процессе формирования соустья при дакриоцисториностомии даёт ощутимое сокращение времени операции.

Одним из весомых недостатков наружной дакриоцисториностомии является формирование рубца в месте кожного разреза. В послеоперационном периоде пациентам было предложено произвести субъективную оценку выраженности рубца. Как «незаметный» рубец был расценен в 15 случаях (27,3 %). Келоидный, грубый рубец сформировался в 3 случаях (5,5 %). Желание выполнить пластическую коррекцию рубца изъявили 5 пациенток (9,1 %) в возрасте от 49 до 64 лет. Ряд исследователей отмечают, что более грубое рубцевание в послеоперационном периоде и неудовлетворённость косметическим результатом операции чаще наблюдается у женщин и пациентов молодого возраста [5, 14].

Выводы

Модифицированная методика наружной дакрио цисториностомии со сшиванием только передних лоскутов из стенки слёзного мешка и из слизистой латеральной стенки носа технически более проста в исполнении и менее затратная по времени, но при этом не уступает по эффективности классическому методу.

About the authors

Vyacheslav V Rakhmanov

Pavlov First St Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: rakhmanoveyes@yandex.ru

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

candidate of medical science, assistant professor. Ophthalmology Department

Vitaly V Potemkin

Pavlov First St Petersburg State Medical University

Email: potem@inbox.ru

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

candidate of medical science, associate professor

Elena V Meshveliani

Pavlov First St Petersburg State Medical University

Email: lena_vm@inbox.ru

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

resident. Ophthalmology Department

Alyona A Pirgunova

Pavlov First St Petersburg State Medical University

Email: cvcv4698@yandex.ru

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

resident. Ophthalmology Department

Aisa S Alchinova

Pavlov First St Petersburg State Medical University

Email: aalchinova@mail.ru

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

resident. Ophthalmology Department

Ksenia Y Morina

Pavlov First St Petersburg State Medical University

Email: ksushka.90@mail.ru

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

resident. Ophthalmology Department

Elena V Ageeva

Pavlov First St Petersburg State Medical University

Email: ageeva_elena@inbox.ru

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

resident. Ophthalmology Department

References

  1. Атькова Е.Л., Краховецкий Н.Н., Ярцев В.Д. Модифицированный способ интубации дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии // Офтальмологические ведомости. – 2015. – Т. 8. – № 4. – С. 16–23. [At’kova EL, Krahoveckij NN, Jarcev VD. Modificirovannyj sposob intubacii dakriostomy pri jendoskopicheskoj jendonazal’noj dakriocistorinostomii. Oftal’mologicheskie vedomosti. 2015;8(4):16-23 (Russ.)]
  2. Белдовская Н.Ю., Карпищенко C.А., Баранская С.В., Куликова О.А. К вопросу о неудачных исходах лазерной эндоназальной дакриоцисториностомии // Офтальмологические ведомости. – 2016. – Т. 9. – № 2. – С. 14–18. [Beldovskaja NJu, Karpishhenko CA, Baranskaja SV, Kulikova OA. K voprosu o neu dachnyh ishodah lazernoj jendonazal’noj dakriocistorinostomii. Oftal’mologicheskie vedomosti. 2016;9(2):14-18 (Russ.)]
  3. Черкунов Б.Ф. Болезни слёзных органов. – Самара: Перспектива, 2001. – 296 с. [Cherkunov BF. Bolezni sleznyh organov. Samara: Perspektiva; 2001. 296 p. (Russ.)]
  4. Baldeschi L, Nardi M, Hintschich CR, Koornneef L. Anterior suspended flaps: A modified approach for external dacryocystorhinostomy. Br J Ophthalmol. 1998;82:790-792. doi: 10.1136/bjo.82.7.790.
  5. Caesar RH, Fernando G, Scott K, McNab AA. Scarring in external dacryocystorhinostomy: fact or fiction? Orbit. 2005;24:83-86. doi: 10.1080/01676830590926567.
  6. Cheung LM, Francis IC, Stapleton F. Symptom assessment in patients with functional and primary acquired nasolacrimal duct obstruction before and after successful dacryocystorhinostomy surgery: a prospective study. Br Ophthalmol. 2007;91:1671-4. doi: 10.1136/bjo.2007.119834.
  7. Dareshani S, Niazi JH, Saeed M, et al. Dacryocystorhinostomy: Importance of anastomosis between anterior and posterior flaps. Pak J Ophthalmol. 1996;12:129-131.
  8. Deka A, Saikia SP, Bhuyan SK. Combined posterior flap and anterior suspended flap dacryocystorhinostomy: A modification of external Dacryocystorhinostomy. Oman J Ophthalmol. 2010;3:18-20. doi: 10.4103/0974-620X.60016.
  9. Elwan S. A randomized study comparing DCR with and without excision of the posterior mucosal flap. Orbit. 2003;22:7-13. doi: 10.1076/orbi.22.1.7.14011.
  10. Hartikainen J, Grenman R, Puukka P, Seppa H. Prospective randomized comparison of external dacryocystorhinostomy and endonasal laser dacryocystorhinostomy. Ophthalmology. 1998;105:1106-1113. doi: 10.1016/S0161-6420(98)96015-8.
  11. Kacaniku G, Begolli I. External dacryocystorhinostomy with and without suturing the posterior mucosal flaps. Med Arch. 2014;68:54-56. doi: 10.5455/medarh.2014.68.54-56.
  12. Kacaniku G, Spahiu K, Hoxha G. Anterior flaps anastomosis in external dacryocystorhinostomy. Med Arh. 2011;65:32-34.
  13. Karim R, Ghabrial R, Lynch T, Tang B. A comparison of external and endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for acquired nasolacrimal duct obstruction. Clin Ophthalmol. 2011;5:979-89. doi: 10.2147/OPTH.S19455.
  14. Katuwal S, Aujla JS, Limbu B, et al. External dacryocystorhinostomy: Do we really need to repair the posterior flap? Orbit. 2013;32:102-106. doi: 10.3109/01676830.2013.764451.
  15. Kearney CR, Holme SA, Burden AD, McHenry P. Longterm patient satisfaction with cosmetic outcome of minor cutaneous surgery. Australas J Dermatol. 2001;42:102-105. doi: 10.1046/j.1440-0960.2001.00504.x.
  16. Khan FA, Yaqub MA, Fayyaz M. The importance of excising or suturing the posterior mucosal flaps in external dacryocystorhinostomy. Pak J Ophthalmol. 2010;26:69-73.
  17. Leong SC, Macewen CJ, White PS. A systematic review of outcomes after dacryocystorhinostomy in adults. Am J Rhinol Allergy. 2010;24(1):81-90. doi: 10.2500/ajra.2010.24.3393.
  18. Ozer S, Ozer PA. Endoscopic vs external dacryocystorhinostomy-comparison from the patients’ aspect. Int J Ophthalmol. 2014;7:689-696.
  19. Serin D, Alagoz G, Karsloglu S, et al. External dacryocystorhinostomy: Double-flap anastomosis or excision of the posterior flaps? Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23:28-31. doi: 10.1097/IOP.0b013e31802dd766.
  20. Shigeta K, Takegoshi H, Kikuchi S. Sex and age differences in the bony nasolacrimal canal: An anatomical study. Arch Ophthalmol. 2007;125:1677-1681. doi: 10.1001/archopht.125.12.1677.
  21. Tarbet KJ, Custer PL. External dacryocystorhinostomy. Surgical success, patient satisfaction, and economic cost. Ophthalmology. 1995;102:1065-1070. doi: 10.1016/S0161-6420(95)30910-4.
  22. Tetikoglu M, Sagdik HM, Ozcura F, Aktas S. Assessment of anterior suspended flaps modification for external dacryocystorhinostomy. J Craniofac Surg. 2015;26:789-791. doi: 10.1097/SCS.0000000000001362.
  23. Turkcu FM, Oner V, Tas M, et al. Anastomosis of both posterior and anterior flaps or only anterior flaps in external dacryocystorhinostomy. Orbit. 2012;3:383-385. doi: 10.3109/01676830.2012.711884.
  24. Uludag G, Yeniad B, Ceylan E, et al. Outcome comparison between transcanalicular and external dacryocystorhinostomy. Int J Ophthalmol. 2015;8:353-357.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Statistics

Views

Abstract - 766

PDF (Russian) - 258

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2017 Rakhmanov V.V., Potemkin V.V., Meshveliani E.V., Pirgunova A.A., Alchinova A.S., Morina K.Y., Ageeva E.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies