Азооспермия после применения тестостерона в форме геля

Полный текст

Введение

В последнее десятилетие появилось большое число публикаций, посвященных описанию тестостерон-зависимых механизмов регуляции работы различных органов и систем мужского организма. Сложилось представление о важной роли андрогенного дефицита (АД) в развитии и прогрессировании многих заболеваний, в том числе относящихся к компонентам метаболического синдрома (МС), — сахарного диабета 2-го типа, ожирения, артериальной гипертензии, что позволило рассматривать возможность проведения заместительной гормональной терапии тестостероном (ЗГТ Т) с целью их коррекции [1, 2] и увеличения продолжительности жизни пациентов [3]. Используя принципы доказательной медицины, рабочие группы профессиональных сообществ сформулировали рекомендации по диагностике и лечению АД у мужчин, обозначили показания и противопоказания к проведению ЗГТ Т, а также режим и объем исследований для мониторинга эффективности и безопасности лечения препаратами тестостерона. Фармацевтические компании приступили к выпуску удобных в применении лекарственных форм для ЗГТ Т — пролонгированной для внутримышечных инъекций и в виде геля — для нанесения на поверхность кожи. Все перечисленные факторы, а также желание мужчин избавиться от беспокоящих и снижающих качество жизни симптомов АД привели к стремительному росту назначений ЗГТ Т [4]. Недавно опубликованные работы, в которых были сделаны обоснованные предположения о возможной роли компонентов МС и АД в патогенезе хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли, а также в развитии доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы [5, 6], увеличили число сторонников расширения показаний к использованию ЗГТ Т, в том числе и у мужчин сравнительно молодого возраста [7]. Учитывая эти обстоятельства, а также стремление многих страдающих от АД мужчин сохранить свой фертильный потенциал, особого внимания заслуживает изучение влияния ЗГТ Т на сперматогенез.

Способность экзогенного тестостерона снижать выработку сперматозоидов вследствие угнетения стимулирующего влияния гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси известна давно, поэтому содержащие тестостерон препараты, включая препараты в форме геля [8], изучают как средства для мужской контрацепции [9]. Оказалось, что введение тестостерона может приводить к атрофии герминогенного эпителия, вследствие которой показатели эякулята могут не восстановиться до фертильных значений даже через 18 месяцев после прекращения лечения [10]. В связи с этим авторы рекомендаций Европейской ассоциации урологов считают, что использование препаратов тестостерона противопоказано при мужском бесплодии и планировании деторождения [1]. Заинтересованным в сохранении фертильности мужчинам, которым в связи с наличием АД показана ЗГТ Т, в последнее время все чаще стали назначать ее в комбинации с гонадотропинами и антиэстрогенами [11].

Группа отечественных специалистов поставила под сомнение способность тестостерона в форме геля подавлять сперматогенез, приняв во внимание особенности фармакокинетики препарата, поддерживающего концентрацию тестостерона в крови пациентов в границах естественных суточных колебаний. На основании данных наблюдения за 18 мужчинами с гипогонадизмом, опубликованных в отечественной [12] и зарубежной [13] литературе, авторы впервые пришли к заключению об отсутствии негативного влияния терапии на показатели эякулята спустя 3 месяца от начала лечения. С учетом вышеизложенного представляем собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент Р., 30 лет, направлен на консультацию к урологу центра репродуктивной медицины гинекологом-репродуктологом по поводу азооспермии в двух последовательно полученных в течение одного дня порциях эякулята. Сперма предназначалась для лечения бесплодия в браке, обусловленного женским фактором, при помощи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) непосредственно после успешной пункции фолликулов и получения яйцеклеток у супруги.

Во время сбора анамнеза стало известно, что в ходе обследования по поводу бесплодия в браке мужчине дважды выполняли спермограмму, диагностирована нормозооспермия. За 6 месяцев до вступления супруги в протокол ЭКО выявлены следующие показатели спермограммы: объем эякулята — 5,0 мл, концентрация сперматозоидов — 18 млн в мл, доля прогрессивно-подвижных сперматозоидов категории (а + в) — 83 %, доля нормальных форм сперматозоидов — 15 %. Кроме того, при получении заключения уролога поликлиники по месту жительства об отсутствии противопоказаний к лечению бесплодия при помощи ЭКО врач при осмотре обратил внимание на избыточный вес тела мужчины и заподозрил наличие хронического простатита. На основании полученных впоследствии данных лабораторного обследования был диагностирован хронический абактериальный простатит; уровень общего тестостерона крови, равный 14,75 нмоль/л, был расценен как соответствующий нижней границе нормальных значений (предложенный лабораторией диапазон нормальных значений составил 8,9–42,0 нмоль/л). В сочетании с ранее выявленным ожирением это послужило основанием для назначения комплексного лечения с применением геля тестостерона в дозировке 50 мг в день на протяжении четырех месяцев, завершенного за 1 месяц до обращения в центр лечения бесплодия.

При объективном обследовании проведено измерение роста (187 см), веса (108 кг), индекс массы тела, рассчитанный по формуле (кг)/(рост, м)2, оказался равным 33,46 кг/м2; признаков патологических изменений половых органов не выявлено, объем яичек — по 20 мл. На основании проведенного обследования был сделан вывод о развитии азооспермии на фоне применения содержащего тестостерон препарата, мужчине разъяснили нецелесообразность выполнения попытки получения сперматозоидов хирургическим путем и совместно с гинекологом-репродуктологом получили согласие супружеской пары произвести криоконсервацию полученных яйцеклеток, предполагая возможность продолжить лечение бесплодия в отсроченном цикле ЭКО после восстановления показателей эякулята.

Заключение

Представленное наблюдение свидетельствует о том, что, несмотря на относительно короткий курс, применение содержащего тестостерон препарата в форме геля у мужчин может привести к азооспермии через 4 месяца от начала лечения. Врачам, планирующим проведение ЗГТ Т, следует предупреждать мужчин о возможном угнетении сперматогенеза и не использовать ее у пациентов, заинтересованных в сохранении фертильного потенциала.

Об авторах

Игорь Алексеевич Корнеев

Международный центр репродуктивной медицины

Автор, ответственный за переписку.
Email: iakorneyev@yandex.ru

врач-уролог

Россия, Санкт-Петербург

Руслан Дзамболатович Зассеев

Международный центр репродуктивной медицины

Email: r.zasseev@gmail.com

врач-уролог

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы