The now-day’s condition of the problem of shigellosis in troops

Abstract

Full Text

В последние годы внимание специалистов медицинской службы Вооруженных Сил к проблеме шигеллезов в войсках несколько ослабло. Во многом это обусловлено значительным снижением заболеваемости этими инфекциями. В результате комплексных мер, реализованных командованием и всеми службами, обеспечивающими жизнедеятельность личного состава, только за последние 5 лет (2003-2007) заболеваемость шигеллезами военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, снизилась более чем в 3 раза (рис. 1). Уменьшилось также число эпидемических очагов (в 7 раз) и количество в них заболевших (в 6 раз). В современных публикациях к проблеме шигеллезов в Вооруженных Силах иногда обращаются специалисты гражданского здравоохранения. Как правило, эти ссылки являются фрагментарными, не охватывают ситуацию в целом, основываются на устаревших либо неточных данных, нередко используются для иллюстрации собственных исследований как примеры классических схем возникновения и распространения кишечной инфекции 14_ с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей в организованных коллективах [2]. Несомненно, воинские коллективы с присущими им особенностями можно рассматривать как группы риска возникновения и распространения шигеллезов. Однако следует принимать в расчет тот факт, что в таких коллективах при должной организации работы командования, медицинской и других служб значительно упрощается организация контроля за условиями жизнедеятельности личного состава, расширяются возможности более эффективного применения средств профилактики, включая лекарственные. 12,0 12,0 ^_10,1 9,2 9,5 --_ - 7,6 6,6 1,8 1,7 1,7 1,4 0,5 I I I I I I I 2003 2004 2005 2006 2007 ГОДЫ -а-Группа 1. Кишечные инфекции -■-Кишечные инфекции, вызванные неустановленными возбудителями -Шигеллезы Рис. 1. Динамика заболеваемости кишечными инфекциями военнослужащих, проходивших военную службу по призыву в Вооруженных Силах в 2003-2007 гг., %0 _ «Военно-медицинский журнал», 1’2009 - Si ВОЙСКОВАЯ МЕДИЦИНА Цель настоящей публикации - представить результаты изучения современного состояния проблемы шигеллезов в Вооруженных Силах, уточнить перечень основных мероприятий по их профилактике в войсках. Для понимания сути закономерностей эпидемического процесса при шигел-лезах уместно напомнить наиболее важные особенности возбудителей этой группы инфекций. Как известно, различные виды шигелл природно ориентированы на интенсивное распространение в присущих им специфических условиях. Главные пути передачи Shigella flexneri - водный, Sh. sonne - пищевой, Sh. dysenteriae (Григорьева - Шига) - контактно-бытовой [1]. Эта особенность возбудителей шигеллезов в свое время явилась основой теории избирательности главных путей передачи инфекции и их неравнозначности при различных нозологических формах болезни, больше известной как теория соответствия [7, 8]. Указанные механизмы специфического распространения наряду с другими условиями обеспечивают сохранение шигелл в природе как биологического вида. Необходимо учитывать, что речь идет о главных путях передачи возбудителя. В практике могут встречаться случаи распространения Sh. flexneri пищевым путем и единичные случаи шигел-леза, обусловленного Sh. sonne, передаваемого через воду. Sh. flexneri обладают и другими важными для практики видовыми особенностями. Так, в отличие от Sh. sonne, Sh. flexneri характеризуются значительно большей патогенностью. Имеются данные, что инфицирующая доза Sh. flexneri 2а, способная вызвать заболевания у 25% заразившихся взрослых людей, равна 180 микробным клеткам [9]. Это означает, что в 1 г испражнений больного может содержаться более 5500 инфицирующих доз Sh. flexneri (для сравнения - данный показатель соответствует только 1-10 инфицирующим дозам Sh. sonne). Поэтому небольшое количество фекалий, инфицированных Sh. flexneri, при попадании и последующем разведении даже в значительных объемах жидкого субстрата (например, воды) обес печивает формирование инфицирующей дозы в объеме жидкости, потребляемой человеком за один прием. В последние десятилетия этиологическая структура заболеваемости шигел-лезами в Вооруженных Силах отличалась преобладанием числа пациентов, заболевание которых обусловливалось разновидностями Sh. flexneri. Так, только в 2003- 2007 гг. существенно превалировала инфекция, вызванная Sh. flexneri 2а, достигая 80% в этиологической структуре всех шигеллезов. Значительно реже, у 10-20% больных, выделяли Sh. sonne, а такие виды, как Sh. boydii и Sh. dysenteriae, являлись лишь единичными находками. Некоторую положительную тенденцию в динамике первичной заболеваемости шигеллезами военнослужащих, проходящих военную службу по призыву1, в последние 5 лет следует рассматривать как следствие комплексных мер, принимамых в армии и на флоте по нормализации условий жизни и быта личного состава. Однако результаты эпидемиологического анализа инфекционной заболеваемости этой категории военнослужащих за указанный период свидетельствуют о сохранении предпосылок к росту заболеваемости шигеллезами [5]. Так, в 2007 г. заболеваемость шигеллезами, значительно превышавшая среднеармейскую, зарегистрирована у военнослужащих, проходивших военную службу по призыву в Северо-Кавказском военном округе (СКВО), на Северном флоте и на Каспийской флотилии. В структуре заболеваемости шигеллезами обращает на себя внимание высокая доля вспышечной заболеваемости. Так, в анализируемый период этот показатель не опускался ниже 40%. Этиологическая структура регистрируемых инфекций являлась однородной и была представлена только двумя разновидностями шигелл - в большей степени (до 90%) Sh. flexneri 2а, в меньшей - Sh. sonne. Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что главная проблема в профилактике шигеллезов в Во- 1 Заболеваемость шигеллезами других категорий военнослужащих, представленная единичными спорадическими случаями, в данном сообщении не анализируется. «Военно-медицинский журнал», 1’2009. 15 ц . войсковая медицина оружейных Силах - обеспечение личного состава доброкачественной питьевой водой. В 2007 г. зарегистрировано 5,3% воинских частей (в 2006 г. - 7,3%), в которых отмечался недостаток питьевой воды. Наиболее неблагополучная ситуация сложилась в гарнизонах Наро-Фоминск (МВО), Владикавказ, Буйнакск, Ханкала (СкВо), Казань (ПУрВО). Количество воинских частей, в которых отобранные пробы воды не соответствовали нормативам СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества» по микробиологическим показателям по сравнению с таковыми в 2006 г., в целом в Вооруженных Силах существенно не изменилось (в 2006 г. - 980, в 2007 г. - 995), а в некоторых военных округах и на флотах (ЛенВО, ПУрВО, ДВО, ТОФ) число таких воинских частей в 2007 г. возросло [5]. Данные проводимого медицинской службой мониторинга указывают на сохранение предпосылок к формированию эпидемических очагов шигеллезов пищевого и смешанного типов. Так, в 2007 г. санитарное состояние солдатских столовых оценивалось как неудовлетворительное в 30% воинских частей (в 2006 г. - 36,2%). Больше всего таких объектов выявлено в МВО (Ковров, Алабино, Наро-Фоминск), на ТОФ (Владивосток, Фоки-но, Петропавловск-Камчатский), в Сиб-ВО (Чита, Новосибирск), на БФ (Калининград, Балтийск) [5]. В течение анализируемого периода в структуре группы кишечных инфекций у военнослужащих, проходивших военную службу по призыву, отмечена тенденция к росту числа заболевших с неустановленной этиологией (рис. 2). В 2007 г. этот показатель достиг 82,9%, что выше в 1,2 раза показателя по стране (67%) [4]. Распространено мнение, что большую часть этих инфекций составляют заболевания, вызванные условнопатогенными бактериями и вирусами, прежде всего ротавирусами. Случаи, когда не удавалось обнаружить этиологический агент, несомненно должны расцениваться как дефекты микробиологической диагностики. Однако следует иметь в виду, что забор материала для лабораторных исследований у большей части больных проводился на фоне уже начатой антибактериальной терапии. В результате собственных исследований в очагах кишечных инфекций установлено, что около 60% военнослужащих начинали принимать антибактериальные препараты до забора у них материала для лабораторного исследования. Естественно, в этих случаях классические микробиологические методы с посевом нативного материала не позволяли определить этиологический агент бактериальной природы, а другие современные методы не применялись. Это, в свою очередь, часто расценивалось врачами как возможность постановки другого диагноза, неправильного по сути, но не влекущего серьезного резонанса (на- Рис. 2. Динамика доли кишечных инфекций, вызванных неустановленными возбудителями, в 2003-2207 гг. в структуре группы кишечных инфекций, % 16. «Воєнно-медицинский журнал», 1’2009 - Si ВОЙСКОВАЯ МЕДИЦИНА пример, «острый энтероколит», «функциональное расстройство желудка», «кишечная колика» и т. п.). Разумеется, все эти обстоятельства должны обязательно разбираться и анализироваться. Истинное распространение шигеллезов в войсках (силах) значительно шире. Весь вопрос состоит в том, насколько верно отражает верхушка «айсберга» уровень заболеваемости? В ходе ретроспективного изучения, используя реакцию пассивной гемагглю-тинации со специфическими диагности-кумами, специалистам Главного центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ удалось установить этиологию 4 случаев группового заболевания кишечными инфекциями (n=124 ), зарегистрированных в 2006 и 2007 гг. Во всех случаях этиологическим агентом явилась Sh. flexneri. Полученные результаты позволили сделать вывод о возможной доле шигеллезов среди всех «нерасшифрованных» кишечных инфекций, составляющей около 40%. Таким образом, шигеллезы остаются актуальной проблемой для Вооруженных Сил. Понятно, что ее решение с использованием только средств, которыми располагает медицинская служба, невозможно. Необходима мобилизация всего арсенала мер, включая организационные, административные, инженерно-технические. Успех профилактики шигеллезов немыслим без привлечения к этому вопросу командования. Как это сделать? Безусловно, необходимо обеспечить четкое и качественное функционирование системы докладов по охране здоровья личного состава на всех уровнях, обратив особое внимание на войсковое звено медицинской службы [6]. Оправданно и эффективно привлечение к решению проблемы профилактики кишечных инфекций органов военной прокуратуры, информирование других надзорных учреждений и вышестоящего медицинского начальника, использование прав, предоставленных Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, в соответствии с Перечнем должностных лиц Министерства обороны РФ, имеющих право составлять протоколы об адми 2 ««Военно-медицинский журнал», 1’2009_ нистративных правонарушениях (утвержден приказом министра обороны РФ от 3.03.2008 г. № 96). Убедить командира можно изложением реальных последствий непринятия тех или иных мер на основании специальных знаний, которыми владеет медицинский работник. К сожалению, такая работа врачами и другими специалистами медицинской службы всех уровней с командирами и начальниками практикуется все реже. Действующими Указаниями по диагностике, лечению и профилактике дизентерии и других острых кишечных диарей-ных инфекций в Вооруженных Силах Российской Федерации (М.: Изд. ВМедА, 2000. - 197 с.) определен полный перечень соответствующих санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Однако некоторые положения этого документа требуют уточнения и дополнения с учетом специфики современных реалий. Известно, что в комплексе мер по предупреждению шигеллезов первостепенное значение должно отводиться эпидемиологической диагностике. Уместно напомнить, что эпидемиологическая диагностика предполагает распознавание проявлений заболеваемости и эпидемиологического состояния населения (в т. ч. военнослужащих) на основе эпидемиологических методов исследования и научных данных о причине, условиях и механизме возникновения и распространения болезней [1]. Понятие это широкое и включает в себя ряд направлений и групп методов. Ее результаты служат основой для разработки предложений о проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Отсутствие достоверных результатов эпидемиологической диагностики чревато распылением значительных сил и средств без эффективной отдачи. По результатам инспектирования войск (сил) можно сделать вывод о том, что специалисты медицинской службы и врачи воинских частей на местах владеют методами эпидемиологической диагностики в части - эпидемиологическим анализом и прогнозированием. Во мно- _ 17 ц . войсковая медицина гом этому способствовали появление в войсках (силах) соответствующих Методических указаний Главного военно-медицинского управления МО РФ2, а также кропотливая работа по обучению врачебного состава на профильных кафедрах военно-медицинских учебных заведений. Однако проблема видится в другом. Врачи воинских частей и специалисты санитарно-эпидемиологических учреждений в процессе медицинского контроля за условиями жизнедеятельности личного состава (санитарно-эпидемиологического надзора) и при обследовании эпидемических очагов заболеваний кишечными инфекциями не используют доступные лабораторные экспресс-методы для подтверждения гипотез о причинах и условиях развития эпидемического процесса. Расчет делается на результаты исследований базовых лабораторий по классическим методам, что не позволяет оперативно установить источник инфекции, пути и факторы ее передачи. В результате невозможно своевременно организовать эффективные санитарно-противоэпидемические мероприятия, а упущенное время оборачивается отягощением эпидемиологических последствий. Так, например, эпидемиологическая безопасность питьевой воды оценивается только на основании ряда микробиологических показателей. Их определение может потребовать нескольких дней. В то же время существуют доступные и информативные экспресс-методы выявления загрязнения водопроводной сети, в частности определение остаточного хлора, пробы с раствором флюоресцеина или насыщенным раствором поваренной соли. Проведение этих проб предусмотрено действующими методическими документами Минобороны России [3]. 2 Оперативный эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости личного состава Вооруженных Сил Российской Федерации: Методические указания. - М.: Воениздат, 2005. - 47 с. Ретроспективный эпидемиологический анализ и прогнозирование заболеваемости личного состава Вооруженных Сил Российской Федерации: Методические указания. - М.: Воениздат, 2006. - 143 с. Одно из важных направлений работы медицинской службы по борьбе с шигел-лезами - иммунопрофилактика. В последние годы несколько расширился перечень доступных медицинских иммунобиологических препаратов, применяемых в этой области. Наряду с известными ранее бактериофагом и пробиотиками в стране с 2003 г. применяется отечественная вакцина «<Шигеллвак». Препарат рассчитан на формирование у привитых протективного иммунитета против заболевания, обусловленного Sh. sonne. В Вооруженных Силах накоплен достаточный опыт применения этой вакцины. С 2005 г. препарат используется в ПУрВО для иммунизации декретированных контингентов в гарнизонах, где в предшествующие годы отмечались случаи групповой заболеваемости этой инфекцией. Доля заболеваемости шигелле-зом Зонне в ПУрВО составляла до 100% от общей заболеваемости этой инфекцией в Вооруженных Силах. С началом вакцинации ситуация кардинально изменилась. Отмечались лишь спорадические случаи заболеваний непривитых, обусловленные инфицированием за пределами части. Имеются также сообщения о высокой профилактической эффективности предсезонной вакцинации этим препаратом населения всех возрастных групп в районах с высоким риском заболевания [2]. Итак, вакцину «Шигеллвак» можно рекомендовать для вакцинации личного состава на эндемичных территориях. При расположении в стационарных военных городках целесообразно привить работников питания и водоснабжения, а при выходе воинских частей и подразделений в учебные центры и полевые лагеря - вакцинировать всех военнослужащих, подверженных риску заражения. С появлением эффективных вакцин против других видов шигелл, прежде всего против Sh. flexneri 2а, откроется возможность для полного решения проблемы шигеллезов, поскольку иные меры не могут гарантировать санитарно-эпидемиологическое благополучие личного состава в различных условиях учебно-боевой деятельности в современных условиях. 18 «Военно-медицинский журнал», 1’2009 - Si ВОЙСКОВАЯ МЕДИЦИНА В Ы В О Д ы 1. Проблема шигеллезов продолжает оставаться актуальной для Вооруженных Сил, несмотря на снижение заболеваемости. Медико-социальная значимость инфекции для войск (сил) определяется конкретным видом вызвавшего заболевание этиологического агента. 2. В этиологической структуре заболеваемости военнослужащих шигел-лезами до 80% составляют заболевания, обусловленные Sh. flexneri 2а. 3. Ретроспективно установлено, что у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, доля шигеллезов среди других кишечных диарейных инфекций, вызванных неустановленными возбудителями, может составлять около 40%. 4. При выявлении источников ши-геллезной инфекции, путей, факторов и условий ее возникновения и распространения необходимо использовать прежде всего экспресс-методы лабораторных исследований. 5. Появившаяся в стране вакцина против шигеллеза Зонне «Шигеллвак» является эффективным профилактическим препаратом для широкого применения в войсках. 6. Разработка эффективной вакцины против шигеллеза, обусловленного Sh. flexneri 2а, для Вооруженных Сил РФ актуальна. Ее появление может кардинально повлиять на санитарно-эпидемиологическую обстановку и в значительной степени предотвратить вспышечную и групповую заболеваемость кишечными инфекциями в воинских коллективах. Литература