Kliniko-laboratornye osobennosti nekotorykh kislotozavisimykh zabolevaniy verkhnikh otdelov pishchevaritel'nogo trakta u voennosluzhashchikh po prizyvu

Abstract

Full Text

Изучены клинико-эндоскопические и лабораторные особенности хронического гастрита (ХГ) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у военнослужащих начального периода с целью оптимизации терапевтических мероприятий. Обследованы 53 военнослужащих с эндоскопически позитивной ГЭРБ: 28 - осеннего призыва и курсанты первого года обучения и 25 - весеннего призыва; 65 с ХГ: 30 - осеннего призыва и курсанты первого года обучения и 35 - весеннего призыва. При постановке диагноза ГЭРБ использовали клинические, эндоскопические, рентгенологические и морфологические методы исследования. Верифицировали ХГ на основании эндоскопических и морфологических критериев. Helicobacter pylori в антральном отделе желудка определяли гистобактерио-скопически и методом полимеразной цепной реакции. При эзофагогастродуоденоскопии использовали качественный метод оценки типа хлоргидрии (индикаторная хромогастроскопия с 0,3% водным раствором конго-рот). Иммунологические методы включали иммуно-фенотипирование лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16) с помощью проточной цито-флюориметрии на приборе «Bio Rad» (США) с использованием моноклональных антител. Уровень кортизола сыворотки крови определяли иммуноферментным методом. Всем больным назначали комплексное лечение при эндоскопическом контроле. Терапия включала ингибитор протонной помпы - омепразол, 20 мг 2 раза в день и два антибиотика: кларитромицин, 500 мг 2 раза в сут, амоксициллин, 1 г 2 раза в сут, в течение 14 дней, затем при ГЭРБ омепразол, 40 мг/сут до 8 нед. Контролировали эради-кацию через 8 нед после лечения. Анализ клинической картины ГЭРБ показывает, что наиболее частая жалоба паци 82 «Военно-медицинский журнал», 4’2009 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ ентов - изжога, которую провоцируют прием определенных продуктов, физическая нагрузка или горизонтальное положение, курение. Второй по частоте жалобой была боль в эпигастрии после еды (72,7%). Наличие боли в эпигастрии коррелировало с активностью ХГ. У 22,6% больных помимо изжоги были и другие характерные симптомы ГЭРБ: боль за грудиной, отрыжка кислым, тошнота и рвота. Пациентов с ХГ беспокоила боль натощак в эпигастральной области (75,4%), реже - желудочная диспепсия: тошнота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка (33,8%). В анамнезе 44,1% больных отмечали указанные жалобы и до призыва в ВС РФ, у 55,9% эта симптоматика развилась впервые. При эндоскопическом исследовании у пациентов с ГЭРБ выявлен эрозивный эзофагит преимущественно «А-В» степени, который у всех ассоциировался с ХГ в фазе обострения. Эрозивное поражение дистального отдела пищевода было существенно тяжелее у военнослужащих весеннего призыва по сравнению с осенним. Подтверждено, что значимым патогенетическим фактором ХГ и ГЭРБ являлось повышение уровня секреции соляной кислоты: результаты хромогастроскопии с конго-рот свидетельствуют о преобладании гиперхлоргидрии желудка (72,3% больных с ХГ и 67,9% с ГЭРБ). При морфологическом исследовании слизистой оболочки желудка у всех пациентов с ГЭРБ и ХГ обнаружен активный гастрит I-II степени активности в 87,7% при ХГ и в 77,4% при ГЭРБ, ассоциированный с H. pylori. Активность гастрита коррелировала со степенью хеликобактерного обсеменения антрального отдела желудка. В связи с доминированием хеликобактерного гастрита у лиц молодого возраста можно предположить ведущую роль данной инфекции, которая индуцирует развитие пангастрита с гиперхлор-гидрией и нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта. При анализе показателей иммунного статуса установлено, что ХГ сопровождается снижением абсолютных и относительных показателей общей популяции СБ3-лимфоцитов. Наряду с этим отмечено достоверное уменьшение как относительного, так и абсолютного содержания субпопуляции СБ4-кле-ток при возрастании относительных показателей СБ8-клеток и снижении иммунорегу-ляторного индекса СВ4/СБ8, что свидетельствует о гипореактивности клеточного звена иммунитета. У больных ХГ наблюдали увеличение относительного числа СБ16-клеток (естественных киллеров). Развитие эрозивного рефлюкс-эзофаги-та сопровождается снижением относительных показателей СБ3-клеток по сравнению с больными ХГ. Очевидно, уменьшение общей по пуляции СБ3-клеток связано как с лимфоцитарной инфильтрацией очага поражения, так и с инфицированием гастродуоденальной зоны H. pylori. Также при ГЭРБ отмечался дисбаланс субпопуляций Т-клеток с возрастанием абсолютного и относительного количества СБ8 и CD^-клеток, тогда как показатели СБ4-клеток соответствовали таковым при ХГ. Наблюдали достоверное снижение имму-норегуляторного индекса СD4/СD8 по сравнению со здоровыми и больными ХГ. Важно отметить, что эти изменения были более значительными у больных ХГ и ГЭРБ весеннего призыва по сравнению с осенним. У пациентов как с ХГ, так и с ГЭРБ установлено повышение уровня кортизола в крови, что также имело четкую связь с временем призыва. У весеннего призыва отмечен повышенный уровень кортизола в 75,9%, тогда как у больных ХГ и ГЭРБ, призванных осенью, - в 53,3%. Данные изменения могут быть следствием сочетания стрес-сорных влияний изменения среды и десин-хроноза в осенне-весенний период и ведут к снижению клеточного иммунитета у призывников и курсантов в начальный период службы. Следовательно, развитие ХГ и ГЭРБ является результатом не только локальных повреждений эпителия пищевода на фоне дисбаланса факторов «агрессии» и «защиты», но и следствием «срыва» адаптации, нарушения защитных и компенсаторных функций организма, а именно дисбаланса в иммунной системе. В результате лечения заживление эрозий пищевода достигнуто у всех пациентов, а эра-дикация H. pylori - в 92,9% при ХГ и в 90,2% при ГЭРБ. У больных ХГ и ГЭРБ после терапии снизился до контрольных значений уровень кортизола крови, возросло количество СD3-, СD4-клеток и уменьшилось количество CD16- и СD8 -клеток с одновременным улучшением показателей иммунорегу-ляторного индекса СD4/СD8, что подтверждает позитивный корригирующий эффект лечения на состояние иммунитета. Выявленные изменения восстанавливались после анти-секреторной и эрадикационной терапии без специальной коррекции. По-видимому, такой позитивный сдвиг в состоянии Т-иммунно-го функционирования, а также адекватная реакция СD16-лимфоцитов, проявившаяся в ее активации на высоте обострения и снизившаяся в процессе лечения, внесли свой вклад в успешное лечение больных ХГ и ГЭРБ. Таким образом, ГЭРБ у военнослужащих в начальный период службы формируется на фоне ХГ с повышенным желудочным кис-лотообразованием, у 77,4% пациентов - ассоциированного с H. pylori, что требует проведения этим пациентам при положитель «Военно-медицинский журнал», 4’2009. 83 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ ных тестах на H. pylori 14-дневной анти-хеликобактерной терапии. Кислотозависимые заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у указанного контингента возникают и рецидивируют на фоне нарушений в клеточном звене иммунитета: относительной лимфопении, дисбаланса субпопуляций Т-клеток с уменьшением абсолютных и относительных значений их СD4-лимфоцитов и возрастанием относительных показателей СD8- и CD16-лимфоцитов. У новобранцев весеннего призыва иммунный и гормональный дисбаланс более выражен по сравнению с осенним призывом. Клинико-эндоскопическая ремиссия ХГ и ГЭРБ у военнослужащих начального периода службы характеризуется восстановлением показателей клеточного звена иммунитета и нормализацией уровня кортизола крови.