Rezul'taty medikamentoznogo, interventsionnogo i khirurgicheskogo lecheniya ostrogo koronarnogo sindroma u patsientov pozhilogo i starcheskogo vozrasta

Abstract

Full Text

Лечение больных пожилого и старческого возраста имеет ряд специфических особенностей. С возрастом повышается чувствительность организма к гуморальным воздействиям, в т. ч. к лекарственным препаратам, снижается функциональная способность печени и почек по их связыванию, обезвреживанию и выведению, вследствие чего отмечается более легкое и раннее возникновение побочных и токсических эффектов медикаментозной терапии у больных старшей возрастной группы. У больных пожилого и старческого возраста следует считаться с большей частотой гемодинамических нарушений, расстройств ритма, тромбоэмболических осложнений, гипостатических пневмоний, атонических состояний желудочно-кишечного тракта, нарушений психики, требующих соответствующей терапии. Необходимо учитывать и большое количество сопутствующих заболеваний у больных старшей возрастной группы, которые, с одной стороны, могут существенно повлиять на выбор лечебных средств, нередко ограничивая возможность их применения, с другой - требуют дополнительного назначения лекарственных средств. В исследовании участвовали 176 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), средний возраст которых составил 65,5± 4,0 года. Больные были разделены поровну на три возрастные группы: 1-я группа (контрольная) - лица 46-59 лет - «пациенты среднего возраста» (средний возраст - 52±4 года). 2-я группа - 60-74 лет - «пожилые пациенты» (средний возраст - 67,8±4,0 года). 3-я группа - лица 75 лет и старше - «пациенты старческого возраста» (средний возраст - 81±4 года). При проведении тромболитической терапии (ТЛТ) стрептокиназой независимо от возраста отмечены значительно более быстрые сроки возвращения сегмента ST к изолинии (6,5± 1,4; 7± 1,7 и 7,5±2,7 ч), чем в группах без ТЛТ (11,2±8,9; 12,2±11,1 и 14,2±6,8 ч, p<0,05), что косвенно свидетельствует о более быстром формировании зоны некроза и ускорении восстановительных процессов в периинфарктной зоне при ТЛТ. У пациентов с ТЛТ независимо от возраста достоверно ниже был класс степени тяжести сердечной недостаточности (СН) по Киллип (с ТЛТ - 1,2±0,1; 1,7±0,1; 1,8±0,1 и без ТЛТ - 1,6±0,2; 2,1±0,2 и 2,3±0,2, р=0,001). Средняя летальность по всем группам с ТЛТ составила 9,7%, без ТЛТ - 22,9%. Анализ отдаленных результатов лечения ОКС у пациентов старших возрастных групп показал значительные различия при медикаментозном, интервенционном и хирур гическом методах лечения. Наихудшие отдаленные результаты - при медикаментозном лечении ОКС. Это подтверждалось высокой летальностью - 20,1% к 5-му году наблюдения, а также высокой частотой развития инфаркта миокарда (ИМ) - 41,3%. Кроме того, на фоне применения консервативного лечения ОКС у лиц пожилого и старческого возраста происходило в ближайший период незначительное недостоверное увеличение фракции выброса (ФВ) с 56,1±2,5 до 57,7±2,4% у больных с нестабильной стенокардией (НС); с 51, 1 ± 1,5 до 52,7±1,7% - в группе не Q-ИМ и уменьшение ФВ в отдаленный период с 49,1±3,3 до 48,0±3,5% в группе не Q-ИМ и с 59,9±5,5 до 56,8±4,2% в группе НС. Физическая активность как одна из важнейших составляющих качества жизни пациентов в отдаленный период наблюдения также оставалась невысокой - 61% больных по уровню выполняемой физической нагрузки относился к III-IV ФК. Отдаленные результаты интервенционного метода лечения ОКС у пациентов старших возрастных групп более благоприятны в сравнении с изолированной медикаментозной терапией. Реже встречался ИМ (18,5%) и, соответственно, ниже была летальность (7,4%). Наблюдалось достоверное увеличение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в отдаленный период после вмешательства на коронарных артериях с 55,5±3,6 до 60,0±2,4%, причем в группах пациентов старшего возраста сохранялась тенденция к увеличению ФВ ЛЖ в отдаленный период (как при ИМ, так и при НС). Несмотря на достаточно высокую частоту возврата стенокардии в отдаленный период - 66,7%, качество жизни пациентов после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) со стентированием коронарных артерий (КА), а именно их физическая активность была, несомненно, выше. В течение 1 года наблюдения 75% пациентов принадлежали к I-II ФК; к 5-му году наблюдения доля таких пациентов несколько снизилась - 64,3%. Наилучшие отдаленные результаты у пациентов с ОКС старших возрастных групп были получены при хирургическом лечении. Это выражалось в меньшей частоте ИМ (4,7%), низкой летальности - (9,4%), увеличении ФВ ЛЖ в отдаленный период наблюдения с 48,9± 11,7 до 51,5±9,3%, в более стойком улучшении состояния пациентов. В период наблюдения от 2 до 5 лет к III-IV ФК относились лишь 18,7% пациентов, остальные оперированные (81,3%) 82 «Военно-медицинский журнал», 5’2009 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ были способны к выполнению нагрузок достаточно высокой интенсивности, принимая минимум антиангинальных препаратов. После хирургического лечения, так же как и после ЧТКА со стентированием КА в отдаленный период, зафиксировано 2 случая смерти от кардиальных причин, однако частота ИМ после хирургического лечения ниже - 4,7%, чем при ЧТКА со стентированием КА - 18,5%. Следовательно, приоритетными направлениями в лечении ОКС у пациентов старших возрастных групп являются интервенционные вмешательства и хирургическая реваскуляризация миокарда, при этом медикаментозное лечение ОКС позволяет достичь стабилизации коронарного кровообращения и подготовить пациентов к следующему инвазивному этапу лечения.