Effect of cytoarchitectonics of the spleen in old age on its blood filling and localization of gaps (experimental study)

Full Text

Вопросы совершенствования диагно- стики и лечения травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются актуальными для абдоминальных хирургов. Повреждения органов живота нередко встречаются и в практике судебно-медицинских экспертов, как при исследовании трупов, так и при судебно-медицинской экспертизе живых лиц. Анатомические особенности расположения органов живота и особенности их строения создают предпосылки к их частому травмированию, причем не только при получении тяжелой сочетанной травмы, но и при однократном ударном воздействии предмета в область локализации органов. Наиболее часто травматическому воздействию подвержены печень и селезенка, реже травмируются почки и надпочечники [16]. Общая частота встречаемости травмы селезенки, по литературным данным, различна и варьирует в широких пределах: от 10 до 50% [2, 4, 5, 10, 11, 15]. Такой разброс данных, очевидно, связан с критериями учета и статистическими выборками. Согласно данным, полученным при анализе архива бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы (танатологическое отделение № 2), в период с 2006 по 2010 г. повреждения селезенки были выявлены в 3,2% случаев всех танатологических экспертиз, при этом травма органа в превалирующем большинстве наблюдений регистрировалась при сочетанной травме - 96,8%. По данным филиала № 4 111-го Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Минобороны России, в 2015 г. травма селезенки составила около 3% общего количества проведенных судебно-медицинских экспертиз [20]. При производстве судебно-медицинских экспертиз, связанных с травмой селезенки, экспертам, как правило, необходимо решить вопросы, касающиеся механизма образования повреждения, возможности возникновения его при тех или иных обстоятельствах, а также давности травмы. Несмотря на то что в специальной литературе вопросу установления механизма образования травмы селезенки посвящено значительное количество научных работ, в настоящее время не имеется данных о влиянии внутреннего строения (цитоархитектоники) селезенки на формирование и распределение напряжений в органе при травме, имеющих существенное значение для определения механизма образования повреждений при тупой травме живота. По данным А.Хэма (1983), селезенка имеет соединительнотканную капсулу, которая покрыта серозной оболочкой (брюшиной). Трабекулы рассеяны по всему веществу селезенки, идут от ворот, расходясь подобно ветвям дерева в различных направлениях, и часто связываются с трабекулами, идущими внутрь от капсулы. Трабекулы и капсула составляют опорно-сократительный аппарат селезенки. Кровоснабжение селезенки осуществляется селезеночной артерией, которая, войдя в ворота органа, разветвляется на более мелкие трабекулярные артерии. Наружная оболочка артерий плотно сращена с соединительной тканью трабекул. Таким образом, самые большие трабекулы видны вблизи ворот, т. к. содержат наиболее крупные сосуды. Трабекулярные артерии делятся на пульпарные, которые идут через лимфоидные фолликулы, далее образуются кисточковые артериолы и капилляры, которые переходят в венозные синусы, а затем - в трабекулярные вены. С помощью гладких мышечных клеток, располагающихся в капсуле и трабекулах, селезенка может сокращаться, что обеспечивает подачу из нее крови в кровоток [7, 19]. Более точно архитектонику органа описали М.Г.Привес и соавт. (1985). В учебнике «Анатомия человека» авторами указано, что вблизи ворот селезенки селезеночная артерия распадается на 6-8 ветвей, входящих по отдельности в толщу органа, где они дают мелкие веточки, группирующиеся в виде кисточек. Артериальные капилляры переходят в венозные синусы. Начинающиеся отсюда венозные стволики, в отличие от артериальных, образуют между собой многочисленные анастомозы. Корни селезеночной вены (вены 1-го порядка) выносят кровь из относительно изолированных участков паренхимы органа, называемых зонами селезенки. Под зоной подразумевается часть внутриорганного венозного русла селезенки, которая соответствует распределению вены 1-го порядка. Зона занимает целый поперечник органа. Кроме зон, выделяют еще сегменты. Сегмент представляет собой бассейн распределения вены 2-го порядка; он составляет часть зоны и располагается, как правило, по одну сторону от ворот селезенки. Количество сегментов варьирует в больших пределах - от 5 до 17. Наиболее часто венозное русло состоит из 8 сегментов. В зависимости от положения в органе они могут быть обозначены как передний полюсной сегмент, передний верхний, передний нижний, средний верхний, средний нижний, задний верхний, задний нижний и задний полюсной сегменты [14]. Таким образом, зональное и сегментарное строение сосудов и трабекулярного каркаса селезенки должно оказывать влияние на изменение размеров и формы селезенки при разных степенях кровенаполнения. Сегментарно-зональное строение, безусловно, имеет основное значение в формировании напряжений в органе при тупой травме живота. Кроме этого, при изменении сосудистой стенки таким патологическим процессом, как склероз, происходит уменьшение показателей ее предела прочности и относительного удлинения у лиц обоего пола [1, 3, 13, 17]. Следовательно, формирующиеся с возрастом склеротические изменения стенок артериальных сосудов селезенки закономерно должны приводить к изменению растяжимости самой селезенки. Цель исследования Изучение трабекулярного строения селезенки и изменения ее размеров у лиц пожилого и старческого возраста при имитации кровенаполнения органа. Результаты и обсуждение На первом этапе нами выполнено макроскопическое исследование внутреннего строения ткани селезенки. Для проведения исследования были взяты селезенки (n=20) от лиц обоего пола в возрасте 20-95 лет, умерших скоропостижно (механическая асфиксия, сочетанная травма тела, разрыв аневризмы аорты, ишемический и геморрагический инфаркты головного мозга) и не имевших каких-либо заболеваний или травм селезенки. Исследования проводились в течение первых суток после наступления смерти. В ходе исследования выполнялись разрезы селезенки в трех плоскостях таким образом, чтобы два разреза проходили продольно и поперечно через ворота органа от диафрагмальной поверхности к висцеральной, а третий проходил вертикально - поперечно толще селезенки. Далее проточной водой производилось вымывание пульпы с последующим осмотром хода трабекулярного аппарата. Результатами исследования подтверждено, что ход трабекул в селезенке имеет древовидный вид, т. е. трабекулы, в которых проходят сосуды селезенки, более широкие у ворот селезенки, по мере их углубления в орган закономерно истончаются так, что на максимальном удалении от ворот напоминают тонкую сеточку. Кроме того, было установлено, что в центральной части селезенки, прилегающей к ее устью, анастомозирующие трабекулы создают прочный остов в виде поперечно и продольно идущих трабекул среднего калибра - по типу арочного расположения арматуры в бетонных конструкциях - (рис. 1, 2, 4-я с. вклейки). На втором этапе проведена серия экспериментов по подаче изотонического раствора NaCl по селезеночной артерии и перевязке селезеночной вены с целью имитации ее кровенаполнения (рис. 3, 4-я с. вклейки). Для этого были изъяты селезенки у лиц в возрасте от 20 до 95 лет мужского и женского пола. Причиной смерти указанных лиц явились трансмуральный инфаркт миокарда, разрыв аневризмы аорты, ишемический и геморрагический инфаркты головного мозга, тотальная пневмония, сочетанная травма тела без повреждения селезенки. Учитывая феномен переживаемости тканей человеческого организма до 18-24 ч [6, 18], экспериментальные исследования проводились в течение первых суток после наступления смерти. Общее количество исследованных селезенок составило 30, из них 10 - от лиц в возрасте 20-40 лет, 20 - от лиц в возрасте 75-90 лет. При макроскопическом исследовании у лиц старческого возраста (75-90 лет) и долгожителей (свыше 90 лет) более чем в половине случаев (55% - 11 случаев из 20) было отмечено уменьшение размеров (измерения проводились в сантиметрах): в 6 случаях - двух размеров, преимущественно длины и толщины; в 4 случаях - всех трех размеров; в 1 случае - одного размера (толщины), а также массы селезенки (на 30-68 г). В указанной группе в 20% случаев (4 из 20) отмечались очаговый фиброз капсулы и уплотнение ткани селезенки. Кроме того, в данной экспериментальной группе (75-90 лет и старше 90 лет) в 18 случаях (90%) визуально определялось разной степени выраженности поражение артериальных сосудов атеросклерозом, при этом встречались как сегментарные бляшки, так и кольцевидные и полукольцевидные. У лиц в возрасте 20-40 лет при полнокровии селезенки происходит увеличение всех трех показателей размера органа - длины, ширины и толщины (10 наблюдений). При этом увеличения расстояний между трабекулами ворот селезенки практически не отмечено, а увеличение органа происходило за счет «прикапсульных» зон у диафрагмальной поверхности, т. е. зоны сетчатого строения трабекулярного аппарата и капсулы органа. В старческом возрасте и у долгожителей в 100% случаев происходило увеличение показателя толщины селезенки, в 25% (5 случаев) - длины и в 30% (6 случаев) - ширины селезенки. Таким образом, в результате проведенного экспериментального исследования было установлено, что в центральной части селезенки анастомозирующие трабекулы создают прочный остов в виде поперечно и продольно идущих трабекул среднего калибра, что обусловливает сегментарно-зональное строение органа. Разрывы ткани селезенки локализуются в зонах, имеющих наименьшую прочность и растяжимость, т. е. во внутренних сегментах органа, расположенных между трабекулами среднего калибра. Установлена прямая зависимость между возрастом и способностью селезенки к растяжению, что обусловлено склеротическими изменениями стенок сосудов. Полученные данные о влиянии возрастных изменений на деформацию и прочностные характеристики селезенки позволяют утверждать, что при равных условиях нагружения с возрастом существенно увеличивается вероятность одноэтапных разрывов селезенки вследствие различных травматических воздействий в соответствующую область проекции органа. В более ранних исследованиях нами было установлено, что у лиц старше 75 лет наблюдается увеличение такого параметра, как растяжимость органа (относительное удлинение для ткани) по толщине, т. е между висцеральной и диафрагмальной поверхностями селезенки [8]. Кроме того, нами было установлено, что увеличение прочности ткани селезенки наблюдается в возрасте старше 75 лет (увеличение модуля Юнга) по длине и ширине органа [8]. Заключение Обобщая научные сведения о прочностных характеристиках селезенки, в т. ч. результаты настоящего экспериментального исследования, можно сделать вывод о том, что с возрастом отмечается увеличение относительного удлинения по толщине селезенки до 30% и увеличение прочности органа по длине и ширине - не менее чем в 1,5 раза, что характеризует изменения (как конструкции в целом) селезенки с возрастом в сторону увеличения ее прочностных свойств. С учетом имеющихся научных представлений о механизмах образования травмы селезенки [9, 12] полагаем, что наиболее опасным для лиц старческого возраста является ударное воздействие в область проекции 10-11 левых ребер по подмышечным линиям в направлениях слева направо и снизу вверх. Одновременно установлено повышение резистентности селезенки ко всем ударным нагружениям органа в перпендикулярном направлении в область проекции 9-11 левых ребер (область проекции органа на наружную поверхность тела). Таким образом, как при клинической диагностике травмы селезенки, так и в судебно-медицинской экспертной практике для правильного установления механизма образования ее повреждений необходимо учитывать данные о способности органа к деформации в разных возрастных группах людей.

About the authors

P. V Pinchuk

Email: pinchuk1967@mail.ru

S. V Leonov

Email: sleonoff@inbox.ru

I. A Levandrovskaya

Email: ilevandrovskaya@mail.ru

References

Supplementary files