Хирургическое лечение выраженного аортального стеноза у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционным риском

Полный текст

По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются доминирующей причиной смерти в мире [9]. Третье место в структуре ССЗ занимают болезни клапанного аппарата сердца [3]. Среди приобретенных пороков сердца наиболее распространенным является аортальный стеноз (АС). В европейских странах умеренный АС встречается у 5% населения, критический - у 3%, при этом более чем у 50% отсутствует выраженная клиническая картина [10]. В настоящее время главной причиной формирования АС у взрослых является сенильная дегенерация аортального клапана (АК) [16]. У пожилых людей среди кардиальных причин летального исхода кальцинированный АС занимает второе место после коронарной болезни сердца [1, 2]. В связи с процессом старения населения частота этого порока с каждым годом неуклонно возрастает. Эффективного консервативного лечения АС не существует. Единственно эффективным методом лечения является протезирование АК [5]. Однако, несмотря на совершенствование хирургических методик и конструкции протезов, расширение объемов анестезиологического пособия и методов искусственного кровообращения, летальность при данном виде оперативного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста остается на высоком уровне и достигает 11-15% [13, 15]. Более того, до 30% больных с критическим АС, ввиду тяжелой сопутствующей патологии, обеспечивающей высокий хирургический риск, и вовсе отказывают в открытой операции на сердце. Для группы пациентов с высоким хирургическим риском внедрение в практику метода внутриаортальной баллонной вальвулопластики (ВАБВП) в 1980-х годах было единственным, хотя и паллиативным, методом лечения. К сожалению, через 2-6 нед происходит рестеноз АК, и даже при многократной ВАБВП смертность больных достигает 45% в течение первого года и 77% - в течение трех лет [8, 14]. Эффективность баллонной вальвулопластики АК послужила предпосылкой к разработке стента, устанавливаемого в аортальную позицию. A.Cribier в 2012 г. выполнил первую транскатетерную имплантацию аортального клапана (ТИАК) [6]. В том же году в США было запущено исследование PARTNER, включающее 1056 пациентов с высоким хирургическим риском, проходящих лечение в 26 центрах. Получены результаты, убедительно доказывающие снижение летальности на 20% у пациентов с АС, перенесших транскатетерное протезирование АК [4, 7]. Цель исследования Сравнить результаты протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения и транскатетерного протезирования аортального клапана у больных пожилого и старческого возраста с выраженным аортальным стенозом и высоким хирургическим риском. Материал и методы В центре сердечно-сосудистой хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко в 2013-2018 гг. выполнены хирургические вмешательства на аортальном клапане 96 пациентам. Критериями включения в исследование явились: наличие выраженного аортального стеноза, подтвержденного ЭхоКГ (площадь аортального отверстия менее 1 см2, средний градиент давления на АК более 40 мм рт. ст., скорость кровотока более 4 м/с); возраст больных более 60 лет. Отобран 41 пациент, соответствующий критериям включения. Последние распределены в 2 группы в зависимости от выбранной тактики лечения: - группа I (n=20) - выполнено протезирование АК в условиях ИК; - группа II (n=21) - выполнена ТИАК. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Всем пациентам при поступлении в клинику на основании данных анамнеза и клинической картины установлен выраженный стеноз АК, подтвержденный данными инструментального обследования. Классическая клиническая «триада Робертса» (одышка, боли в сердце, синкопальные состояния) в исследуемой группе пациентов встретилась в 22% случаев. Частота и вид симптомов АС у пациентов представлена на рис. 1. Все пациенты имели высокий функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA (рис. 2). В группе I ИБС встретилась в 60% случаев. До операции протезирования АК в условиях ИК двум пациентам было выполнено стентирование коронарных артерий. Симультанно операция протезирования АК и аортокоронарное шунтирование (АКШ) была выполнена трем больным. В группе II ИБС диагностирована у 81% пациентов. До ТИАК одному больному была выполнена операция АКШ, четырем - ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Симультанно с ТИАК одному пациенту планово выполнены ангиопластика и стентирование гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии. Были проанализированы следующие системы стратификации риска летального исхода: EuroSCORE I; EuroSCORE II; модель общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons Model). Результаты представлены на рис. 3. В процессе предоперационного обследования были выявлены факторы риска оперативного вмешательства (табл. 2). Пациенты, готовящиеся к ТИАК, прошли расширенное обследование по стандартному протоколу подготовки к катетерной имплантации АК (рис. 4), включающее трансторакальную и чреспищеводную ЭхоКГ, мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием аорты и ее ветвей, коронарографию, аортографию с ангиографией подвздошно-бедренного сегмента. Протезирование АК выполнялось по стандартной методике. Всем больным были имплантированы биологические протезы различных фирм-производителей и типоразмеров. Время ИК составило 121±30,3 мин, время пережатия аорты - 79,3±15,2 мин. Длительность операции составила 231±34,8 мин. ТИАК была выполнена у всех больных пункционно правосторонним чресбедренным доступом (рис. 5). Двадцати больным имплантирован клапан Core Valve Transcatheter Aortic Valve (Medtronic, США) - самораскрывающийся нитиноловый протез со встроенным трехстворчатым клапаном из свиного перикарда. Одному больному имплантировали протез LOTUS Edge Valve System (Boston Scientific, США) - рис. 6. Использовали следующие размеры: 23 (трем больным), 26 (пяти больным), 29 (десяти больным) и 31 (двум больным). Имплантация выполнена с выведением клапана в полость левого желудочка на 4-12 мм. В одном случае выведение на 12 мм было связано с выраженной ангуляцией аорты. Контроль за позиционированием протеза, значимостью регургитационных потоков и развитием осложнений осуществлялся с помощью чреспищеводной ЭхоКГ в режиме он-лайн. У всех больных место пункции было ушито аппаратно. Средняя продолжительность операции составила 150,1±20,6 мин, время скопии - 21,4±4,8 мин. Результаты и обсуждение Средняя длительность наблюдения больных после операции составила 20,5 ±7,6 мес (табл. 3). Интраоперационной и 30-дневней летальности в обеих группах не отмечено. В ранний послеоперационный период инфарктов, инсультов не было. У 40% больных обеих групп наблюдалось транзиторное (до 7 сут) нарушение ритма, что потребовало проведение временной ЭКС. Из них четырем больным (19%) в группе ТИАК потребовалась постановка постоянной системы ЭКС. Продолжительность пребывания в отделении реанимации и стационаре была значительно меньше у больных после ТИАК в сравнении с больными после протезирования АК с искусственным кровообращением (2,3±1,4 против 3,6±1,2 сут и 4,6±1,7 против 12,8±3,7 сут соответственно). Большинство пациентов (52,2%) второй группы после операции перешли во II ФК по NYHA (рис. 7). На контрольных ЭхоКГ отмечена выраженная положительная динамика в обеих группах (рис. 8). К сожалению, АС имеет длительный асимптомный период и пациенты часто попадают в специализированное отделение уже в стадии декомпенсации. В связи с общемировой тенденцией старения населения повышается и средний возраст больных с АС, а значит, увеличивается и тяжесть сопутствующей патологии. Ввиду высокого хирургического риска многим пациентам с выраженным АС отказывают в протезировании АК. Одно из крупнейших исследований, изучающее продолжительность жизни у больных с выраженным АС, было проведено в 2006 г. Padmini Varadarajan et al. В исследование были включены 740 пациентов 62-88 лет со средней площадью аортального отверстия 0,8 кв. см. Протезирование АК было выполнено 287 пациентам, 453 пациентам ввиду высокого хирургического риска в операции было отказано. Выживаемость у неоперированных пациентов составила через 1 год 62%, через 5 лет - 32%, через 10 лет - 18%. У пациентов старше 80 лет 5-летняя выживаемость составила 21%, 10-летняя - 7% [12]. B.Iung et al. получили схожие результаты на 144 пациентах, которым было выполнено протезирование АК, и 72 пациентах, которым было отказано в операции [11]. Безусловно, эффективным методом лечения таких больных является протезирование АК, наиболее безопасным методом - эндоваскулярный, что сочетается в процедуре транскатетерного протезирования АК. Преимуществами ТИАК являются возможность элиминации риска анестезиологического обеспечения путем проведения операции под местной анестезией, значительное снижение болевых ощущений по сравнению с открытой операцией, значимое уменьшение срока пребывания пациента в стационаре. Заключая изложение материала, можно сделать вывод: транскатетерная имплантация аортального клапана является методом выбора при лечении больных с выраженным аортальным стенозом и высоким хирургическим риском.

Об авторах

Д. Л Кранин

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

доктор медицинских наук, полковник медицинской службы Москва

А. В Гайдуков

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

кандидат медицинских наук Москва

А. Ю Федоров

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

кандидат медицинских наук Москва

Д. А Назаров

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Email: kardiohirurg@mail.ru
кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы Москва

К. А Варочкин

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Москва

Список литературы

Дополнительные файлы