Клинические и биоритмологические аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда: диагностика, лечение, адаптация

Полный текст

В последние годы в России сохраня- ется тенденция к росту заболеваемости инфарктом миокарда (ИМ) и связанным с этим повышением инвалидизации и летальности у лиц трудоспособного контингента, в т. ч. военнослужащих [1, 4, 11, 15, 18]. В связи с этим проблема восстановительного лечения этой категории больных требует совершенствования [7, 10, 13]. Закономерно возникает необходимость разработки новых методов улучшения регуляторных способностей систем адаптации организма, перенесшего сильный психоэмоциональный стресс, что резко ограничивает его коронарные и миокардиальные резервы. Нерешенной на сегодняшний день является проблема своевременной диагностики десинхронозов и вторичной профилактики факторов риска у больных ИМ [2, 6, 14, 17]. Лауреаты Нобелевской премии по физиологии и медицине за 2017 г. Д.Хол, М.Росбаш и М.Янг открыли внутренние молекулярные механизмы, управляющие циркадными ритмами, что значительно повысило интерес к хронобиологии. Их работы позволяют в клинической практике на современном уровне диагностировать, лечить и проводить профилактику ряда неинфекционных заболеваний с учетом биоритмов человека и внешних факторов окружающей среды. В связи с этим весьма актуальным [5, 7, 9, 16] представляется проведение исследования адаптации больных ИМ с позиции хрономедицины и оценки эффективности существующих программ восстановительного лечения в условиях кардиологического санатория для оптимизации ведения этой сложной категории больных. Цель исследования Изучение внешних и внутренних причин десинхронозов у больных инфарктом миокарда, влияющих на их адаптацию, и возможности их коррекции в процессе реабилитации с использованием в программах естественных и преформированных факторов, фармакологических средств и их комбинаций. Для достижения цели исследования использованы отдельные данные из ранее выполненных научных работ [3, 8, 12]. Материал и методы В течение трех 11-летних циклов Шваба-Вольфа (1985-1996-2007-2017 гг.) обследовано 2528 больных ИМ. Все пациенты мужчины в возрасте от 28 до 60 лет, в разные сроки после ИМ (от 16 дней до 5 лет). Из числа больных 864 (33,8%) - военнослужащие по контракту, 1674 (66,2%) - военнослужащие запаса, 2/3 которых работают. Течение ишемической болезни сердца (ИБС) до ИМ составляло от 1 мес до 8 лет (в среднем 6,27±0,8 года). Продолжительность стационарного лечения ИБС до ИМ - от 8 дней до 5 мес (в среднем 31±0,3 дня), времени ограниченной трудоспособности - от 1,5 до 5 мес (в среднем 3,4±0,7 мес). Свыше 76% обследованных - штабные работники, инженеры, преподавательский состав, врачи, юристы, летчики, т. е. работники преимущественно эмоционального, малоподвижного труда. У 1178 (46,6%) больных в анамнезе отмечалась гипертоническая болезнь, у 1097 (43,3%) - атеросклероз церебральных артерий, у 812 (32,1%) - атеросклероз артерий нижних конечностей. Кроме того, 557 (22%) больных страдали хроническими неспецифическими заболеваниями легких, 988 (39,1%) - заболеваниями желудочно-кишечного тракта, 1218 (48,2%) - болезнями опорно-двигательного аппарата, у 323 (12,8%) был шейно-грудной остеохондроз с корешковым синдромом. Электрокардиография у 2315 (91,6%) больных выявила рубцовые изменения в различных областях левого желудочка, у 1327 (52,5%) - нарушение процессов реполяризации, у 862 (33,7%) - политопную экстрасистолию. При суточном мониторировании ЭКГ экстрасистолическая аритмия обнаружена у всех пациентов, нарушение ритма высоких градаций зарегистрировано у 796 (31,5%), безболевая ишемия миокарда - у 288 (11,4%) больных. При исследовании психоэмоционального статуса у всех пациентов выявлены психопатологические синдромы: астенический - у 1143 (45,2%), астеноневротический - у 414 (16,4%), кардиофобический - у 264 (10,4%), ипохондрический - у 151 (6%), депрессивный - у 569 (23%), агрипнический - у 1078 (42,6%), у 1824 (72,2%) - снижение качества жизни. На разных этапах работы учитывалась динамика ведущих синдромов у больных ИМ в зависимости от степени риска тяжести заболевания, оценивались их качественная и количественная характеристики при корреляционном анализе с факторами внешней среды. При построении математических моделей полученные данные сравнивались с параметрами физиологических норм. В исследовании сравнивались только репрезентативные группы, отобранные методом случайной выборки по функциональному классу (по классификации NYHA), полу, возрасту, распространенности и локализации процесса, осложнениям и сопутствующим заболеваниям, используя метод «эпох» и биоритмов. Для решения задач исследования был разработан лечебно-диагностический алгоритм, который позволил повысить выявляемость ранних форм десинхронозов у больных ИМ. При этом учитывались не только клинические показатели, но и функциональные, метаболические и психологические, определяющие стратификацию их степени тяжести (что соответствует рекомендациям ВОЗ 2010 г.). Разработаны дифференцированные качественная и количественная характеристики степени тяжести адаптации, позволяющие осуществлять длительный мониторинг за течением заболевания в ранний и отдаленный постинфарктные периоды (рис. 1). Применялись как традиционные методы исследования (физикальные, инструментальные, лабораторные, психологические), так и биоритмологические. Особенностью последних являлось проведение не менее трех смежных измерений показателя. После определения среднего значения показателя и его степени стойкости за периоды наблюдения (год, месяц, неделя, сутки) строились графики. Перед началом, в середине и в конце лечения проводились суточное мониторирование АД, ЧСС, ЧД, температуры тела, пневмотахометрия, тест отсчета, проба Штанге, математический анализ сердечного ритма, эхокардиография. Программы реабилитации представлены на рис. 2. Программа № 1 включала климато-, психо-, дието-, кинезо-, фитотерапию (базовая программа - БП)+фармакотерапию (ФТ - аспирин+атенолол +симло). Программа № 2 включала БП+ФТ+цветоимпульсную рефлексотерапию (ЦИРТ). Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с вычислением средней величины (М), средней ошибки средней величины (m) и уровня значимости (p) по Стьюденту. Изменения считали достоверными при pЈ0,05. Использовался кластерный и регрессионный анализ для расчета интегрального индекса функционального состояния и построения математических моделей на основе определения индексов хронотропного и инотропного резервов сердца, психосоматических и гемостатических параметров. На разных этапах исследованы рандомизированные группы больных ИМ, сопоставимые по основным клинико-функциональным и психологическим характеристикам. Результаты и обсуждение На I этапе исследования установлено, что в течение года среднее число пациентов, перенесших ИМ, составило 241±4,6, летальных исходов - 8±0,3, их диапазон колебаний составлял соответственно 220-255 и 6-9 случаев. Различия были достоверными, особенно в 1991, 1993, 1998, 2014, 2015 гг., когда отмечались вспышки социально-стрессовых расстройств. При анализе числа случаев ИМ и летальных исходов по месяцам (в среднем соответственно 21±2,3 и 3±0,6 случая) наибольшие показатели по ИМ отмечены в мае и октябре - 28 и 35 случаев, а наименьшие - в марте и августе - 3 и 8. По летальным исходам получены следующие данные: наибольшее число - в январе и мае - 4 и 3, наименьшее - в апреле и декабре - 2 и 1 случай. Это можно объяснить влиянием метеогелиофизических элементов. Такая же закономерность определялась и по количеству десинхронозов, проявляющихся нарушением циркадных ритмов - артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, частотой дыхания, температурой тела, вегетативными кризами и психоэмоциональными расстройствами, увеличением отрицательных исходов (повторный инфаркт миокарда, летальность). Отмечалась ярко видимая сезонность, которая, возможно, связана с большими колебаниями метеогелиофизических показателей (атмосферное давление, температура воздуха и число Вольфа). При анализе распределения случаев ИМ и летальных исходов по дням недели наибольшая частота ИМ отмечается по пятницам - 58 случаев, наименьшая - по средам - 28 (в среднем - 37,9±0,9), соответственно летальных исходов - 3 и 1 (в среднем 2±0,6). Это связано, по-видимому, с особенностями организации рабочего цикла и наименьшим психоэмоциональным напряжением в эти дни. Распределение случаев ИМ в течение суток оказалось следующим: наибольшее - в 6 и 7 ч - 10 и 11 соответственно, наименьшее - в 3 и 24 ч - соответственно 3 и 4 случая (в среднем 8±1,3). По летальным исходам картина следующая: наибольшее число - в 6 ч - 6, наименьшее - в 3, 10, 22 ч - по 1 случаю (в среднем 2±0,3). Эти показатели можно объяснить неустойчивостью центральной гемодинамики и амплитудой колебаний ряда показателей, особенно АД, ЧСС. На II этапе исследования у 112 больных II ФК по NYHA установлены достаточно тесные корреляционные связи между ИМ, метеопатическими реакциями, гипертоническими кризами, стенокардией, летальностью и метеоэлементами - атмосферным давлением, температурой воздуха, относительной влажностью и числом Вольфа (табл. 1). На III этапе у 70 больных ИМ, в т. ч. у 36 основной (ОГ) и 34 контрольной (КГ) групп, выявлено положительное влияние проводимого лечения на количество эпизодов ишемии миокарда и их выраженность, а также на эктопическую активность миокарда. При этом наиболее выраженные изменения показателей суточного мониторирования ЭКГ выявлено в группе больных, получавших БП+ЦИРТ (ОГ). Здесь выявлены уменьшение количества эпизодов ишемии миокарда в ОГ на 47% (в КГ на 12%), снижение длительности ишемии на 27% (в КГ на 10%), а депрессии сегмента ST - на 24% в (КГ на 8,7%). В ОГ также установлено более выраженное влияние на эктопическую активность, что выразилось в уменьшении наджелудочковой эстрасистолии на 47% (в КГ на 11%), желудочковой - на 46% (в КГ на 6%). Кроме того, в обеих группах отмечена положительная динамика показателей крови, характеризующих состояние стрессустойчивости (лейкоцитоз и лимфоцитоз), метаболических нарушений (холестерин и гликемия), гемостаза (тромбоциты, протромбин, активированное частичное тромбопластиновое время, фибринолитическая активность крови), психологических показателей (самочувствие, качество жизни, работоспособность), более значимая в ОГ (p<0,05). При оценке межсистемных связей и определении стойкости организации суточной кривой наилучшие результаты получены в ОГ. Там отмечена наиболее стойкая организация суточного профиля рассматриваемого показателя, который достигает своих оптимальных значений у 87% больных ИМ в период восстановительного лечения, что соответствует неполной, 1-й степени адаптации и у 13% - неполной, 2-й степени (в КГ - соответственно 67 и 33%), что характеризует эффективность реабилитации и прогноз течения заболевания. Катамнестическое наблюдение через 12 мес показало, что достигнутый эффект курса ЦИРТ достаточно стабилен и сохраняется у 75% больных в течение года. В то же время в КГ, использующей существующую программу, только у 42% пациентов в течение 4 мес, в дальнейшем потребовалось усиление фармакотерапии. Для оценки психологических показателей у больных ИМ в функционально-восстановительный период и через 1 год после применения комплексных программ с использованием естественных (БП) и преформированных (БП+ЦИРТ) факторов применялись методики САН, качества жизни и тест Люшера. Результаты оценивались по данным табл. 1 в начале и после окончания курса лечения в санатории через 1 мес (М1) и 12 мес (М12) - табл. 2. Из данных табл. 2 видно, что в обеих группах имеется достоверное повышение самочувствия, активности, настроения и качества жизни, но наибольший рост показателей психологического статуса, работоспособности и качества жизни отмечается в группах, принимающих комбинацию БП+ЦИРТ (р<0,05). В результате лечения выявлено значительное улучшение общего благополучия и физического состояния. У пациентов уменьшились головные боли, головокружение, утомляемость, улучшилась работоспособность, реже стало возникать чувство тревоги, депрессии. Однако достоверных изменений качества памяти не наблюдали. У пациентов, получавших БП+ЦИРТ, отмечено снижение проблем в сексуальной сфере (р<0,05). Установлены достоверное улучшение самочувствия и тенденция улучшения активности и настроения. Суммарный показатель качества жизни в четырех группах улучшился на 26, 34, 28 и 40% соответственно. Полученные данные подтвердили правомочность выделения признаков адаптации по степени их информативности и взаимосвязи в формировании подхода к лечению больных. В работе использованы шесть наиболее значимых из них: Х1 - уровень тревоги; Х2 - индекс Баевского; Х3 - хронотропный резерв сердца; Х4 - инотропный резерв сердца; Х5 - индекс эффективности; Х6 - показатель умственной работы. В результате регрессионного анализа из 6 наиболее важных (весомых) признаков получено линейное уравнение, общий вид которого представлен следующим образом: А(1-6)=K+a1x1+a2x2+…+a6x6, где: А - эквивалентный информатор адаптации для диагностики рассматриваемого состояния; 1-6 - номера показателей симптомов в порядке ранжирования; a - постоянные коэффициенты дискриминантной функции; x - значения диагностических признаков исследуемого; K - константный показатель= -325. Формула для расчета приобретает следующий вид. А=K+1,08х1+0,16х2+1,9х3-0,14х4+0,65х5+ +0,29х6 В результате вычисления получаем числовое значение «А» в усл. ед., которое, по существу, является интегральным показателем адаптации (ИПА). Имея информацию об используемых нами 6 базовых признаках, описывающих состояние пациента, можно сделать следующие обобщения. 1. Зная, что градация состояний пациентов, заложенная в тесте на определение уровня тревоги (1-й признак, или х1), представлена как 5-10 - норма, 15-20 - повышенная, >25 - очень высокая (размерность - баллы), установим для х1 пределы нормального состояния: [5; 25]. 2. Для индекса Баевского (2-й признак, или х2) 100-150 - норма, >150 - плохое, следовательно для х2 пределы нормального состояния: [100; 150]. 3. Для хронотопного резерва сердца 40-70 - норма, свыше - отклонение. Таким образом, для х3 пределы нормального состояния: [40; 70]. 4. Для инотропного резерва сердца 15-30 - норма, свыше - отклонение. Таким образом, для х4 пределы нормального состояния: [15; 30]. 5. Для индекса эффективности 100-130 - среднее состояние, 130-160 - нормальное. Таким образом, пределы х5 (в нормальном состоянии): [100; 160]. 6. Для показателя умственной работы 30-40 - нормально, 40-60 - хорошо, свыше 60 - отлично. Следовательно, пределы нормального состояния х6: [30; 80]. Вывод: ИПА для человека, не подверженного рассматриваемому заболеванию, должен лежать в пределах от 290±8,7 до 515±9,4 усл. ед. Как мы видим, диапазон значений для нормального состояния пациентов с ИМ достаточно велик (несмотря на достаточно условные границы). Чтобы выявить динамику улучшения состояния больных и визуально его подтвердить, строятся графики, характеризующие изменение величины ИПА в процессе лечения. За контрольные точки берутся результаты в начале лечения и в последнюю неделю каждого месяца. Можно утверждать, что разработанный метод математического анализа способствует расширению диапазона функциональных возможностей диагностики и обеспечению высокого уровня результатов прогностических решений. Это позволяет индивидуально, в каждом конкретном случае выявить ведущие признаки болезни, определить возможности их коррекции, оценить прогноз лечения. Результаты дифференциально-диагностического подхода на основе дискриминантного анализа позволили с высокой точностью выявить наиболее важные прогностические показатели, характеризующие психосоматический статус. Интегральный показатель явился суммирующей величиной оценки адаптации пациентов. Заключение В результате проведенного исследования получены следующие результаты. 1. Установлена корреляция между метеогелиофизическими факторами и инфарктом миокарда с десинхронозами (метеопатические реакции, стенокардия, гипертония, сосудистые инциденты, летальность). 2. Определены эффективные способы воздействия на десинхронозы в организме больных инфарктом миокарда с использованием естественных и преформированных факторов (цветоимпульсная рефлексотерапия). 3. На основе статистических данных и многокритериального анализа разработана модель алгоритма прогнозирования эффективности реабилитации больных инфарктом миокарда и их адаптации с позиции хрономедицины.

Об авторах

В. А Косов

Центральный военный клинический санаторий «Архангельское»

Email: KVVR@rambler.ru
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, доцент, полковник медицинской службы запаса пос. Архангельское, Московская область

С. Н Ермолин

3-й Центральный военный клинический госпиталь им А.А.Вишневского

доктор медицинских наук, полковник медицинской службы г. Красногорск, Московская область

Б. Г Худзиев

3-й Центральный военный клинический госпиталь им А.А.Вишневского

кандидат медицинских наук, полковник медицинской службы запаса г. Красногорск, Московская область

Н. П Требина

Центральный военный клинический санаторий «Архангельское»

кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы запаса пос. Архангельское, Московская область

Г. В Грубальская

Центральный военный клинический санаторий «Архангельское»

пос. Архангельское, Московская область

Список литературы

Дополнительные файлы