О трудностях диагностики кровотечения из тонкой кишки

Полный текст

Кровотечения из тонкой кишки встречаются реже, чем из других отделов желудочно-кишечного тракта, однако являются более трудными для диагностики и требуют глубокого внимания в связи с тем, что клиническая картина кровотечения (анемия, мелена) есть, а визуализировать его источник достаточно сложно. В отделении неотложной хирургии за последние 5 лет наблюдались 12 пациентов с кровотечением из тонкой кишки: в 3 случаях впервые возникшие кровотечения, в остальных - неоднократно рецидивирующие, разной степени тяжести. Во всех случаях эндоскопически диагноз установить не удалось. Выполнялась компьютерная томография брюшной полости с контрастированием кишечника, энтерография, в трех случаях капсульная энтероскопия. Данные исследования оказались малоинформативными для определения источника кровотечения: их результаты при оперативном лечении не совпадали с интраоперационными находками. Проведение радиоизотопного исследования органов брюшной полости позволило диагностировать профузное кровотечение из тонкой кишки у двух пациентов. В дальнейшем на операции в одном случае источником кровотечения оказалась сосудистая мальформация, в другом - острая язва тонкой кишки. В обоих случаях операция закончилась резекцией участка тонкой кишки. Двухбаллонная энтероскопия в условиях госпиталя не выполнялась. Неинформативность инструментального обследования, неэффективность консервативной терапии и возникновение повторных кровотечений явились поводом для оперативного вмешательства. В ходе диагностической лапароскопии у 2 пациентов выявлена опухоль тонкой кишки, при гистологическом исследовании в последующем - гастроинтестинальная стромальная опухоль. Во всех случаях выполнялась конверсия, проводилась дальнейшая ревизия и резекция участка тонкой кишки с уже диагностированным источником кровотечения, либо последний был выявлен уже после лапаротомии. В результате у 12 пациентов с клиникой кровотечения из тонкой кишки окончательный диагноз был установлен интраоперационно: в 3 случаях источником кровотечения явилась опухоль тонкой кишки, в 4 - изъязвленные дивертикулы тонкой кишки, в 2 - сосудистая мальформация, в 2 случаях - острая язва стенки тонкой кишки, в одном случае источник кровотечения выявлен не был. У одного пациента оперативное вмешательство выполнялось дважды в связи с не выявленным во время первой операции источником кровотечения и рецидивом профузного кровотечения в послеоперационный период. Таким образом, диагностика источника кровотечения из тонкой кишки остается трудной проблемой, помочь в решении которой может расширение инструментальных методов исследования и в случае профузных и рецидивирующих кровотечений на первом месте как в диагностическом, так и в лечебном плане остается оперативное лечение. Приводим клиническое наблюдение. Больная Б., 65 лет, госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами на черный жидкий стул, слабость. Указанные жалобы беспокоили эпизодически и впервые появились около 1,5 года назад, в связи с чем неоднократно обследовалась в стационарах, патологии со стороны желудка, толстой кишки не выявлено. При поступлении у больной заподозрено состоявшееся кишечное кровотечение из неизвестного источника, постгеморрагическая анемия легкой степени, в экстренном оперативном лечении не нуждалась. Пациентке выполнена гастроскопия, дуоденоскопия, диагностирован хронический гастродуоденит. При колоноскопии с осмотром терминальных отделов подвздошной кишки (около 10-15 см) выявлены два формирующиеся полипа толстой кишки, без признаков изъявления и кровотечения. Больной также проведена энтерография - данных за органическую патологию, препятствий пассажу бария на всем протяжении тонкой кишки не получено. По результатам компьютерной томографии заподозрено утолщение стенки тонкой кишки на протяжении 6-7 см (предположительно в области связки Трейтца), требующее морфологической верификации. Учитывая жалобы больной, анамнестические данные, свидетельствующие о рецидивах кровотечений из тонкой кишки, больной выполнена диагностическая лапароскопия. На операции: в малом тазу скудное количество прозрачного выпота, на расстоянии 1 м от илеоцекального угла выявлено уплотнение стенки тонкой кишки диаметром до 1 см с васкуляризацией. Выполнена минилапаротомия, при пальпации на протяжении 10-12 см от выявленной опухоли диагностированы два полипообразных плотных образования, вероятно, аналогической структуры, диаметром до 0,5 см. Другой патологии брюшной полости не обнаружено. Выполнена резекция участка тонкой кишки длиной 30 см с опухолями (см. рисунок). Послеоперационный период неосложненный. По результатам гистологического исследования установлен диагноз - нейроэндокринная карцинома тонкой кишки с мультицентрическим характером роста, в двух из трех участков опухоль прорастает стенку кишки на всю толщу (T3N0M0). Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение онколога.

Об авторах

Р. Н Долгих

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: ruslan-doc@mail.ru
г. Красногорск, Московская область

С. Н Чалый

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: admiral@mail.ru
г. Красногорск, Московская область

С. А Пархоменко

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: saparhomenko@mail.ru
г. Красногорск, Московская область

И. П Завалий

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: aqua4@yandex.ru
г. Красногорск, Московская область

Л. В Тимонина

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: timoninaludmila@mail.ru
г. Красногорск, Московская область

Список литературы

Дополнительные файлы