Сравнительная оценка методов стоматологической реабилитации при последствиях огнестрельных ранений челюстно-лицевой области

Полный текст

Огнестрельные ранения обычно ос- тавляют неизгладимый след в виде стойкого нарушения формы и функции [5]. Последствия огнестрельных ранений челюстно-лицевой области часто приводят к обезображиванию лица и утрате естественных зубов, что крайне неблагоприятно сказывается на нервно-психическом состоянии человека из-за нарушения эстетического восприятия его окружающими, а также нарушения функций жевания и речи [4]. Известно, что огнестрельные ранения челюстно-лицевой области средней и тяжелой степени тяжести, как правило, сопровождаются утратой 4-8 зубов, что требует для стоматологической ортопедической реабилитации таких раненых использовать съемные зубные или зубочелюстные протезы [2], которые восстанавливают функцию жевания в объеме не более 25-35% физиологической [3]. Поэтому вопросы оптимизации стоматологической реабилитации взрослых людей с последствиями огнестрельных ранений челюстно-лицевой области актуальны для современного здравоохранения. Необходимо отметить, что, с прогностической точки зрения, врачу-стоматологу важно знать, какой мотивацией руководствуется пациент, принимая решение начать лечение или отказаться от него при реальных возможностях его осуществления [8]. Поэтому для прогнозирования исхода стоматологической реабилитации лиц с последствиями огнестрельных ранений челюстно-лицевой области и утратой большого числа естественных зубов существенную роль может играть экспресс-анализ уровня самооценки психологической адаптации пациентов к имеющейся у них патологии верхнего (нижнего) челюстного сустава, которую дает себе сам больной [1, 9]. Кроме того, такой подход может помочь врачу оценить удовлетворенность пациента стоматологической реабилитацией и выявить уязвимые моменты в лечебно-диагностическом процессе, требующие устранения в целях оптимизации оказания стоматологической помощи таким пациентам, включая использование современных методов фармакотерапии, стоматологического ортопедического лечения [5]. Результативность стоматологической реабилитации существенно возрастает, если врач-стоматолог не только имеет необходимые теоретические знания и мануальные навыки по своей специальности, но и владеет методикой получения от пациента информации о соматических и психических проявлениях заболевания, о самооценке пациентом выраженности каждого их этих проявлений, т. е. о внутренней картине болезни [4]. Цель исследования Изучить особенности психологической дезадаптации взрослых людей с последствиями огнестрельных ранений челюстно-лицевой области при различных способах их стоматологической реабилитации. Материал и методы Проведена сравнительная оценка эффективности стоматологической реабилитации мужчин (n=61) в возрасте 29-47 лет с последствиями огнестрельной травмы челюстно-лицевой области, которая сопровождалась утратой на челюстях более 8 зубов. Все больные были распределены в 2 группы. В 1-й группе (n=39) для стоматологической реабилитации использовали съемные зубные и зубочелюстные протезы с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами, которые изготавливали общепринятым способом. Во 2-й группе (n=22) для стоматологической реабилитации применяли несъемные или условно съемные зубные протезы на искусственных опорах, т. е. на дентальных и скуловых имплантатах. Для оценки особенности психологической дезадаптации у лиц с последствиями огнестрельных ранений челюстно-лицевой области и ее динамики после стоматологической реабилитации (внутренней картины болезни) была использована сравнительно новая методика анализа структуры и выраженности внутренней картины болезни с использованием синдрома психо-сенсорно-анатомо-функциональной дезадаптации (СПСАФД) [7]. Согласно этой методике, все проявления внутренней картины заболевания распределяются по 4 кластерам: «П» - психологический (психический), «С» - сенсорный, «А» - анатомический и «Ф» - функциональный. Особенностью СПСАФД является то, что оценку выраженности отдельных симптомов, ощущений, вызывающих дезадаптацию, дают сами пациенты. Для этого используется единая аналогово-балльная шкала самооценки пациентами выраженности отдельных проявлений заболевания (1-9 баллов): не беспокоит (1 балл), слабо (3 балла), умеренно (5 баллов), сильно (7 баллов) и чрезвычайно сильно (9 баллов) беспокоит. Распределение отдельных симптомов, вызывающих у пациента дезадаптацию, осуществляет врач. Результаты самооценки пациентами выраженности проявления заболевания осуществляли путем учета интегрального показатели выраженности СПСАФД (показатель S, в баллах), а также с учетом структуры интегрального показателя СПСАФД согласно кластерам («П», «С», «А», «Ф», в баллах). Для интегральной оценки выраженности (напряженности) внутренней картины болезни использовали ранее предложенную градацию интегрального показатели выраженности СПСАФД - показателя S. При значении этого показател 4-9,9 балла считали, что пациент, несмотря на наличие стоматологической патологии, адаптирован к условиям существования, 10-16,9 балла - у пациента из-за имеющейся стоматологической патологии нарушена приспособляемость к условиям существования, 17-36 баллов - у пациента из-за имеющейся стоматологической патологии имеется состояние дезадаптации [4]. Оценку показателей СПСАФД у пациентов осуществляли до начала стоматологической реабилитации лечения, а также через 7 сут, 1 и 3 мес после ее завершения. Дополнительно для оценки удовлетворенности пациентов результатами стоматологической реабилитации после ее завершения проводилось анкетирование. В анкетах пациенты должны были указать - удовлетворены ли они стоматологической реабилитацией полностью, частично, не удовлетворены или затрудняются ответить на этот вопрос. Достоверность различий средних величин независимых выборок подвергали оценке при помощи t-критерия Стьюдента при нормальном законе распределения и критерия Манна-Уитни при отличии от нормального распределения показателей. Нормальность распределения оценивали при помощи критерия Шапиро-Уилкса. Для статистического сравнения долей с оценкой достоверности различий применяли критерий Пирсона c2 с учетом поправки Мантеля-Хэнзеля на правдоподобие. Во всех процедурах статистического анализа считали достигнутый уровень значимости (р), различия считали достоверными при pЈ0,05. Результаты и обсуждение Еще до начала стоматологической реабилитации у пациентов обеих групп из-за последствий огнестрельных ранений челюстно-лицевой области имелось состояние дезадаптации: интегральный показатель S находился в пределах 21,27-28,13 балла (рис. 1). Анализ анкет пациентов показал (рис. 2), что основные их жалобы относились к кластерам «Ф» (нарушение функции жевания), «А» (утрата зубов и дефекты альвеолярных отростков (частей) челюстей) и «П» (тревога за результат лечения, волнение за исход заболевания, переживания в связи с нарушением приема пищи и др.). Наименьшие показатели были в кластере «С» (боли, повышенная чувствительность зубов к различным раздражителям и др.), т. к. после оказания специализированной медицинской помощи в связи с ранением в челюстно-лицевую область прошло более 3 мес. Достоверных различий в значениях интегрального показателя S в соответствующих кластерах до начала стоматологической реабилитации в группах не установлено (р>0,05). После завершения стоматологической реабилитации у пациентов 2-й группы, которым использовались зубные протезы на имплантатах, отмечено достоверное различие в значениях интегрального показателя S в кластерах «П», «С» и «Ф» (р<0,05) на протяжении всего периода наблюдения за пациентами обеих групп (рис. 1, 2). Несмотря на более продолжительные сроки стоматологической реабилитации пациентов 2-й группы (7-11 мес против 1,5-2 мес у пациентов 1-й группы), они практически не отмечали переживаний за исход стоматологической реабилитации, у них не возникало сложностей с адаптационным процессом в связи с привыканием к зубным протезам. У пациентов 1-й группы через 7 сут, 1 и 3 мес после завершения лечения отмечены более высокие значения показателей в кластере «С» (р<0,05), что было связано с появлением травматических протезных стоматитов, которые у пациентов 2-й группы практически не встречались вследствие конструкционных особенностей зубных протезов на дентальных и скуловых имплантатах. Таким образом, пациенты 2-й группы через 7 сут после завершения стоматологической реабилитации, несмотря на начало адаптационного периода и наличие в полости рта новых зубопротезных конструкций, были полностью адаптированы к условиям существования (интегральный показатель S составил 8,51 балла). У пациентов 1-й группы спустя 3 мес после завершения стоматологической реабилитации была нарушена приспособляемость к условиям существования (интегральный показатель S составил 11,11 балла), т. к. использовавшиеся для замещения дефектов зубных рядов съемные зубные протезы не позволяли им в полной мере ощущать себя здоровыми людьми. При этом 9 (23,1%) пациентов 1-й группы и 18 (81,8%) 2-й отметили, что результат стоматологической реабилитации достигнут полностью. Следует отметить, что пациенты 2-й группы указали, что для проведения лечения с использованием дентальных и скуловых имплантатов им пришлось оплачивать и их стоимость, и стоимость аксессуаров к ним, но она соответствовала закупочной цене. Это вполне соответствует положениям организации стоматологической ортопедической помощи в военно-медицинских организациях Минобороны России [6]. Пациенты также высказали пожелание о целесообразности внесения изменений в соответствующие законодательные акты, чтобы дентальные имплантаты и аксессуары к ним военнослужащим и военным пенсионерам с последствиями огнестрельных ранений в челюстно-лицевую область предоставлялись за счет средств Минобороны. Заключение Последствия огнестрельных ранений челюстно-лицевой области сопровождаются физическими и психическими страданиями вследствие утраты зубов и нарушения функции жевания, которые не позволяют пациентам чувствовать себя здоровыми. Их реабилитация с использованием общепринятых конструкций съемных зубных протезов не позволяет в должной мере добиться полной удовлетворенности ее результатами. Применение современных конструкций несъемных или условно съемных зубных протезов на дентальных и скуловых имплантатах позволяет добиться полной удовлетворенности результатами стоматологической реабилитации у 81,8% пациентов. Это свидетельствует о необходимости более широкого их применения на искусственных опорах при стоматологической реабилитации раненных в челюстно-лицевую область.

Об авторах

А. К Иорданишвили

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

заслуженный рационализатор РФ, профессор, полковник медицинской службы запаса Санкт-Петербург

А. К Кувшинова

Лечебно-реабилитационный клинический центр МО РФ

Email: Kuvshino4ka@mail.ru
Москва

М. И Музыкин

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: MuzikinM@gmail.com
кандидат медицинских наук, майор медицинской службы Санкт-Петербург

А. А Сериков

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

кандидат медицинских наук, майор медицинской службы Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы