Биологическая терапия как перспектива лечения тяжелых форм псориаза

Полный текст

В настоящее время важным направлением исследований патогенеза псориаза стало изучение иммунных механизмов. В основе нарушений иммунного статуса при этой патологии лежат интерлейкинзависимые иммунодефицитные состояния. Цитокины - интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-23, фактор некроза опухоли a (ФНО-a) и другие - вызывают активацию Т-лимфоцитов, воспалительную инфильтрацию и пролиферацию кератиноцитов в очагах поражения кожи псориазом (Бадокин В.В., 2006). Актуальным направлением при псориазе и псориатическом артрите стала антицитокиновая терапия биологическими агентами, которую по праву следует рассматривать как терапию XXI в. Новые биологические подходы к лечению этого заболевания основаны на более глубоком понимании его патогенеза. Принятие тезиса аутоиммунной природы псориаза дало старт бурному развитию генно-инженерных биотехнологий, что позволило кардинальным образом пересмотреть отношение к лечению псориаза, и прежде всего его тяжелых форм. Причем количество новых биологических препаратов, изучаемых на разных стадиях клинических испытаний, с каждым годом увеличивается. В практике дерматолога и ревматолога наиболее распространены следующие генно-инженерные биологические препараты: Ремикейд (инфликсимаб), Хумира (адалимумаб), Энбрел (этанерцепт), Стелара (устекинумаб), Симпони (голимумаб), Козэнтикс (секукинумаб), Отесла (апремиласт) и др. По мнению отдельных авторов, патогенетическая терапия псориаза генно-инженерными биологическими препаратами снижает риск осложнений коморбидного фона, в частности метаболического синдрома (Channal J. et al., 2009). Следовательно, при выборе терапии конкретному пациенту целесообразно учитывать не только степень тяжести его псориаза, но и, в ряде случаев, коморбидный фон, в совокупности определяющие общее состояние и качество жизни больного. Первым антицитокиновым препаратом в медицинской практике лечения псориаза стал инфликсимаб. В Российской Федерации он официально разрешен к применению у больных псориатическим артритом с 2005 г., а псориазом средней и тяжелой степени - с 2006 г. Инфликсимаб представляет собой IgG1-химерные моноклональные антитела (АТ), которые состоят на 75% из человеческого и на 25% из мышиного белка. Инфликсимаб образует устойчивые соединения с ФНО-a, существенно снижая его функциональную активность. В кожном отделении 3 ЦВКГ с 2012 г. мы применяем 5 генно-инженерных биологических препаратов. Основными критериями их назначения являются тяжелое течение заболевания, отсутствие эффекта от ранее проводимой терапии, поражение суставов, а также отсутствие противопоказаний. Перед началом терапии все пациенты проходят объективное клиническое обследование, обязательное обследование для исключения инфекций, туберкулезного процесса, онкозаболеваний, исследуем исходные лабораторные показатели (общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование иммунного статуса), регистрируем показания электрокардиограммы. Лечение проводим по общепринятым схемам. Инфликсимаб (n=8) вводили инфузионно из расчета 5 мг на 1 кг массы тела (исходно, через 2 и 6 нед). У всех больных отмечали положительный эффект в виде исчезновения чувства утренней скованности и восстановление безболезненных активных и пассивных движений в суставах. Кожные проявления после введения препарата стабилизировались, уменьшались гиперемия, инфильтрация и шелушение. У некоторых больных кожные изменения начали разрешаться после 2-й инфузии. Переносимость препарата в целом была хорошей, однако у 1 из пациентов на фоне 2-й инфузии развилась анафилактоидная реакция (появились одышка, затрудненное дыхание, слезотечение, отечность в области лица), введение препарата прекратили, а реакцию купировали внутривенным введением преднизолона. Устекинумаб - биологический препарат антицитокинового ряда, содержащий человеческие моноклональные АТ к ИЛ-12 и ИЛ-23, которые отличаются высокой специфичностью и аффинностью к вышеуказанным ИЛ, подавляя опосредованное ими воспаление. При псориазе устекинумаб (n=17) вводили подкожно в дозе 45 мг, если масса тела пациента не более 100 кг, и в дозе 90 мг, если она превышала 100 кг. Согласно режиму дозирования, мы применяли по схеме 0-я и 4-я неделя, затем 1 раз через каждые 12 нед. Среди всех антицитокиновых препаратов он зарекомендовал себя как низкоиммуногенный препарат, наиболее удобный в применении. У всех больных уже после 1-й инъекции наблюдали клиническое улучшение в виде регресса высыпаний, на 10-е сутки уменьшались шелушение и экссудативные явления, исчезал венчик гиперемии вокруг папул и бляшек, появлялся псевдоатрофический ободок Воронова, уменьшалась инфильтрация элементов. Переносимость устекинумаба в целом была хорошей, побочных эффектов не зарегистрировали. Голимумаб содержит человеческие моноклональные АТ, которые образуют высокоаффинные стабильные комплексы «антиген-антитело». Препарат вводили (n=10) подкожно в дозе 50 мг (0,5 мл). Клинические проявления псориаза начали разрешаться после первой инъекции, а суставные проблемы (уменьшение боли, чувства скованности и т. п.) исчезали после 2-й и последующих инъекций. Этанерсепт - препарат с противовоспалительным действием. Ингибитор фактора некроза опухоли альфа (ФНО-a). Препарат (n=2) мы вводили подкожно в дозе 50 мг 1 раз в неделю. Выраженных клинических изменений со стороны кожи мы не наблюдали, отмечен положительный эффект суставных проявлений у всех пациентов. Секукинумаб представляет собой человеческие IgG1mAT, которые связываются с высокой аффинностью с ИЛ-17А человека и нейтрализуют активность этого цитокина. Под нашим наблюдением находится 1 пациент. Первые результаты показывают хорошую эффективность препарата. Таким образом, терапия антицитокиновыми препаратами - перспективное направление в лечении тяжелых форм псориаза и псориатического артрита; длительные эффекты данных препаратов, их безопасность требуют дальнейшего изучения в ряде клинических исследований; появление новых препаратов для биологической терапии псориаза, таких как Козэнтикс (секукинумаб), Отесла (апремиласт) с другим механизмом действия на ключевые звенья иммунопатогенеза открывает новую страницу в лечении тяжелых форм этого заболевания.

Об авторах

Г. Н Тарасенко

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: drtarasenko@yandex.ru
г. Красногорск, Московская область

М. Б Паценко

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: patsenko_mb@mail.ru
г. Красногорск, Московская область

И. В Патронов

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: patig64@yandex.ru
г. Красногорск, Московская область

Ю. В Кузьмина

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Email: jvk05@rambler.ru
г. Красногорск, Московская область

Список литературы

Дополнительные файлы