Treatment of accommodative asthenopia in far-sightedness in operators of optical hard work.

Full Text

Согласно определению Российского экспертного совета по аккомодации и рефракции (2012), астенопия является одним из ведущих клинических проявлений функциональных нарушений зрительной системы у пациента в процессе зрительной работы, при котором профессиональная деятельность затруднена или невозможна. Анализ литературных данных показывает, что большинство авторов выделяет следующие виды астенопии в зависимости от вызывающих ее причин: аккомодационная (рефракционно-аккомодационная), мышечная (моторная, сенсорная (нейрорецептивная) и психоэмоциональная. При этом подчеркивается ведущее место аккомодационной астенопии (АА), являющейся существенным фактором риска снижения зрительной работоспособности. В настоящее время в офтальмологической практике апробировано достаточно большое число методов лечения АА. В то же время данные диспансерного офтальмологического наблюдения за пациентами с явлениями сопутствующей дальнозоркости свидетельствуют, что результаты лечения далеко не всегда удовлетворяют пациента в повседневной зрительной деятельности. Это связано с тем, что существующие практические рекомендации разрабатывались в большинстве случаев применительно к пациентам с миопической или эмметропической рефракцией. В то же время проведенными исследованиями установлен более выраженный характер АА у пациентов с гиперметропической рефракцией, что подтверждается данными объективных (методика объективной аккомодографии) и субъективных (специальные опросники) показателей у обследованнных пациентов. Учитывая, что в соответствии с действующими руководящими документами военнослужащие с дальнозоркостью (в пределах 1,0-3,0 дптр в зависимости от характера профессиональной деятельности) могут выполнять свои служебные обязанности, проблема коррекции АА у лиц зрительно-напряженного труда с гиперметропией представляется актуальной. Нами разработана комплексная методика лечения АА у военных специалистов - операторов зрительного профиля с дальнозоркостью. Научным обоснованием оригинальной методики послужили следующие три положения. Первое связано с выбором специфических (непосредственно воздействующих на орган зрения) методов физиотерапевтической (функциональной) стимуляции. В этой связи в качестве базового воздействующего фактора было выбрано низкоэнергетическое лазерное излучение, характеризующееся высоким стимуляционным потенциалом, а также стандартизацией и унификацией воздействия. Методика применения низкоэнергетического лазерного излучения включала два компонента - прямое транссклеральное ИК-воздействия на цилиарную мышцу глаза (аппарат «Макдэл», Россия, воздействие мощностью 1-1,5 мВт) и применение отраженного излучения («лазерные спеклы») с помощью аппарата «ЛАР-2» (Россия, воздействие мощностью отраженного излучения 0,6-0,9 мВт). Второе положение определяет целесообразность включения при лечении АА методики стимуляции аккомодации на основе аппарата для тренировки аккомодации «Ручеек» (Россия, скорость движения световых стимулов на «бегущей» дорожке 1 см/с). Третье положение отражает принципиальное отличие методики лечения АА у пациентов зрительно-напряженного труда с гиперметропией по сравнению с альтернативными видами рефракции (эмметропии, миопии). Данное положение связано с оптико-физиологическими особенностями процесса аккомодации. В этой связи необходимо отметить, что согласно современным представлениям ведущее место отводится «хрусталиковому» механизму аккомодации: для четкого видения расположенных на близком расстоянии предметов сокращается цилиарная мышца, происходит сужение зрачка, уменьшается глубина передней камеры, хрусталик смещается несколько кпереди и книзу, ослабевает натяжение цинновых связок, уменьшается радиус кривизны передней и задней поверхностей хрусталика, что приводит к увеличению его преломляющей силы и усилению динамической рефракции. В осуществлении этого процесса участвуют симпатическая («аккомодация вдаль») и парасимпатическая («аккомодация вблизи») нервные системы с корковым представительством последней. С позиций физиологической оптики процесс аккомодации в наибольшей степени усложнен при гиперметропической рефракции, что находит отражение в корковом представительстве зрительного анализатора. Это объясняет полученные рядом авторов данные о возникновении в этом случае, наряду с характерными симптомами АА, синдрома хронической усталости или общего утомления, что, в свою очередь, требует включения в методику лечения АА неспецифических методов восстановительной медицины, направленных на коррекцию (релаксацию) психоэмоционального состояния пациента. Практическая реализация указанного тезиса осуществлялась с применением аудиовизуальных средств - психорелаксирующих DVD-фильмов с музыкальным оформлением (производства компании Би-би-си). Каждому пациенту назначался курс лечения, состоящий из 10 ежедневных сеансов, включающих последовательно аудиовизуальную стимуляцию (30 мин), воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением (20 мин) и стимуляцию аккомодации (10 мин). Разработанная методика была оценена при динамическом обследовании 38 пациентов зрительно-напряженного труда с высоким уровнем ответственности за результат (диспетчеры воздушного движения, летный состав военной авиации, лица банковской сферы). Средний возраст обследуемых составлял 26,8±1,2 года, у всех пациентов была выявлена гиперметропическая рефракция на обоих глазах в пределах +1,0±2,75 дптр (средняя величина рефракции +1,86±0,44 дптр). До и после курса лечения каждому пациенту было выполнено комплексное обследование состояния зрения (по показателям объективной аккомодографии и субъективному статусу), а также медико-психологическое обследование по тесту СМОЛ (сокращенный многофакторный опросник для исследования личности). Полученные результаты свидетельствуют, что до лечения у всех пациентов отмечались характерные проявления АА, выражающиеся в ухудшении (по сравнению с нормативными) показателей объективной аккомодографии (в среднем на 16,8-20,4%). Важно также подчеркнуть, что, по данным медико-психологического обследования, у 31,6% пациентов были выявлены нарушения психологической адаптации, связанные со стрессовым характером профессиональной деятельности. Результаты обследования пациентов после проведения курса лечения свидетельствуют о выраженной положительной динамике практически всех исследуемых показателей. При этом, в частности, отмечались нормализация параметров объективной аккомодографии, снижение (в 1,8 раза, p<0,001) субъективных проявлений АА и повышение (в среднем на 0,08 отн. ед.) величины некорригируемой остроты зрения вдаль. Важно также подчеркнуть, что проведение курса коррекции сопровождалось существенным (на 21,1%) снижением частоты возникновения нарушений психологической адаптации пациента. Таким образом, наличие у военных специалистов - операторов зрительно-напряженного труда, имеющих гиперметропическую рефракцию, выраженных астенопических жалоб требует включения в стандартную методику специфического (воздействующего непосредственно на орган зрения) лечения неспецифических методов восстановительной медицины, направленных на коррекцию (релаксацию) психоэмоционального состояния пациента. Данное положение подтверждает актуальность предлагаемого мультидисциплинарного подхода к коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда, основанного на синдромо-патогенетическом подходе к применению физических методов лечения. Изложенные методические подходы представляются особенно актуальным в связи с существенным увеличением сети многопрофильных лечебно-диагностических учреждений и реабилитационных центров. Практическая реализация предлагаемой методики лечения АА обеспечит требуемый уровень зрительной работоспособности и профессионального долголетия пациентов с гиперметропической рефракцией - операторов зрительно-напряженного труда.

About the authors

V. E Yudin

I. G Ovechkin

Email: doctoro@mail.ru

A. V Malyshev

I. V Grischenko

References

Supplementary files