Temporary endovascular arterial shunting - a new solution for treatment of severe vascular injury

Full Text

Ранения и травмы магистральных кровеносных сосудов представляют одну из самых сложных проблем современной военно-полевой хирургии. Быстрая доставка раненых в лечебное учреждение, правильная диагностика и своевременно предпринятое восстановление кровотока являются основой успешного лечения таких пациентов. Военно-полевая хирургия в XXI в. получила существенное развитие. Изменение общей парадигмы оказания помощи раненым на войне, создание новый алгоритмов хирургической помощи, внедрение новый технологий и доступносты высокотехнологичный «гражданских» разработок для применения в передовык госпиталях позволяют во многом пересмот-реты организацию и методы оказания помощи раненым в лечебный учреждениях 2-го и 3-го уровней. «Сокращенная специализированная» (квалифицированная) хирургическая помощы предусматривает выполнение неотложных и срочных операций, направленный на устранение жизне-угрожающих последствий ранения и предотвращение тяжелый осложнений, основными из который являются необратимые кровопотеря и ишемия конечности, возникающие при тяжелом повреждении магистралыных сосудов [1]. Для борыбы с указанными последствиями сосудистык повреждений в передовых госпиталях отечественная военно-полевая хирургия со времен войны в Афганистане широко применяет метод временного протезирования (ВП) магист-ралынык артерий, показавший по данным многочисленный исследований хорошие резулытаты [3, 11, 14]. Тем не менее даже в опытных руках эта операция может длитыся несколыко часов, а потому не всегда оптималына для пациентов в крайне тяжелом состоянии, которым показано применение тактики многоэтапного хирургического лечения («damage control») [14]. С другой стороны, происходящая в наши дни «эндоваскулярная революция», проявляющаяся в повсеместном внедрении эндоваскулярной хирургии, все шире затрагивает областы хирургии повреждений и военно-полевой хирургии [2, 4, 6, 7]. Применителыно к травме быта разработана концепция «damage control interventional radiology» (многоэтапного хирургического лечения с исполызованием методов интервенционной рентгенологии), предусматривающая возможносты раннего применения лучевых методов диагностики и эндоваскулярнык методов лечения посттравматических кровотечений [8]. Эндоваскулярные методы быии многократно применены для лечения раненый в госпиталях 3-го уровня Коалиционный сил в ходе войн в Ираке и Афганистане [5, 6, 9, 10, 12, 15]. Однако случаев применения стент-графтов при травмах сосудов мирного и военного времени до сих пор описано не быио. В течение последних десятилетий ВП артерий заняло определенную нишу в лечении раненый и пострадавших с сосудистой травмой [3, 13, 14]. Тем не менее операция ВП, представляющая собой возобновление кровотока с по-мощыю полимерной трубки, сама по себе может оказатыся достаточно трудоемкой, длителыной и сопровождатыся существенной кровопотерей, и это вносит негативный вклад в течение травматической болезни [14]. Современные ма-лоинвазивные технологии позволяют избежаты этих недостатков, что нашло отражение в развитии предложенной нами идеи временного эндоваскуляр-ного протезирования. Цель исследования Оценка в эксперименте возможности и целесообразности применения временного эндоваскулярного протезирования (ВЭП) в случае острой травмы магист-ралыной артерии. Материал и методы На двух подопытных животных (овцы эдилыбаевской породы) массой 41 и 44 кг проведено моделирование острого артериалыного тромбоза. В процессе эксперимента выполнялисы требования «Европейской конвенции о защите позвоночный животных, исполызуемых для экспериментов и в инык научный целях» (Страсбург, 1986). За сутки перед операцией животнык не кормили, оставляя свободным доступ к воде. С целыю премедикации внутримышечно вводили по 2 мл тилетамина с золазепамом (препарат «Золетил-100») и после доставки в операционную выполняли интубацию трахеи. Поддержание анестезии проводили изофлураном (2-4 об.%) с дополнителыным введением золетила по необходимости. После размещения животного на операционном столе в положении «на спине» сбривали шерсты в области шеи и живота, подготавливали операционное поле. Через доступ на шее выполняли эндоваскуляр-ный этап вмешательства, через доступ на животе - лапароскопическое моделирование артериального тромбоза. Коротким разрезом в левой боковой области шеи обнажали левую сонную артерию и устанавливали интродьюсер 8 Fr для мониторинга артериального давления, ангиографии и последующего эндо-протезирования (имплантации стент-графта), а также устанавливали интродьюсер 6 Fr в левую яремную вену для поддерживающей инфузионной терапии. В брюшную полость животного вводили 4 лапароскопических порта - два диметром 10 мм и два - 5 мм. Первый устанавливали по Хассену под мечевидным отростком и в брюшную полость нагнетали углекислый газ с поддержанием давления 15 мм рт. ст. Второй порт вводили каудальнее на условной линии, соединяющей подвздошные ости. Два 5-мм порта вводили на 3-4 см кнутри от остей подвздошных костей с обеих сторон (рис. 1)2. В положении Тренделен-бурга на правом боку рассекали париетальную брюшину слева от мочевого пузыря и выделяли наружную подвздошную артерию (НПА) на протяжении 5-6 см, отводя подвздошно-бедренный лимфатический узел в сторону. Для моделирования тромбоза участка артерии протяженностью 3 см использовали многократное наложение-снятие лапароскопического диссектора и/или иглодержателя. Через 30 мин с отжатого с помощью лапароскопических инструментов повреждаемого участка артерии зажимы снимали. В случае сохранения пульсации НПА процедуру повторяли еще на 15 мин и далее - до достижения тромбоза. При прекращении пульсации выполняли диагностическую ангиографию, чем подтверждали окклюзивный характер тромбоза. Для ангиографии через интродьюсер в сонной артерии по 260-см проводнику заводили многоцелевой диагностический катетер 5 Fr в устье левой НПА и с помощью С-дуги (SM-20HF, Listem Corporation, Южная Корея) выполняли серию снимков с контрастным веществом «Сканлюкс-300» (рис. 2). При получении картины «стоп-контраста» констатировали достижение тромбоза, лапароскопические инструменты удаляли, выполняли десуфляцию брюшной полости, раны брюшной стенки ушивали и спустя 1 ч переходили к эндоваскулярному этапу эксперимента. После системной гепаринизации в дозе 50 ЕД/кг массы тела интродьюсер в сонной артерии меняли на 11 Fr, а диагностический проводник - на интервенционный проводник средней жесткости, которым выполняли реканализацию тром-бированного участка артерии. После река-нализации кончик проводника устанавливали в области подколенной артерии и по нему заводили в область тромбоза нити-ноловый самораскрывающийся стент, покрытый полиуретаном (стент-графт), размерами 7 мм х 5 см (ООО «МИТ», Россия). Ни пре-, ни постдилатацию стент-графта не выполняли во избежание дистальной эмболии тромботическими массами. После выполнения контрольной ангиографии инструменты извлекали и отверстие в сонной артерии ушивали непрерывным швом полипропиленовой нитью. Рану закрывали кожным степлером. Для контроля проходимости стент-графта использовали ультразвуковой сканер S6 Pro (Соноскейп, КНР). УЗИ с измерением качественных и скоростных показателей кровотока выполняли перед операцией (рис. 3а), после моделирования тромбоза, через 1 ч после имплантации стент-графта, через 1, 3, 7, 14 сут после операции и на 30-е сутки перед выведением из эксперимента. Кроме того, на 14-е сутки выполняли компьютерно-томографическую (КТ) ангиографию (16-срезовый томограф Toshiba Aquilion, Япония) для детальной оценки кровотока в поврежденной конечности. После выведения из наркоза животных помещали в виварий с ежедневным наблюдением и регулярным обследованием. В послеоперационный период дезагрегантные и антикоагу-лянтные препараты не назначали, дважды в сутки внутримышечно вводили по 1 г цефазолина на протяжении 5 дней. Животных выводили из эксперимента на 30-е сутки путем введения в наркоз и внутривенной инъекции концентрированного раствора хлористого калия. По каждому эксперименту вели протокол исследования, где, помимо морфо-метрических данных и общих сведений об операции, учитывали время, затраченное на достижение артериального тромбоза (без учета времени самой операции), а также продолжительность эндоваскуляр-ного этапа операции (от замены интро-дьюсера в сонной артерии до контрольной ангиографии после эндопротезирования). Результаты и обсуждение Обоим животным удалось выполнить весь объем предполагаемого вмешательства. На достижение артериального тромбоза потребовалось 60 и 90 мин соответственно. По данным УЗИ и контрольной ангиографии были определены признаки окклюзив-ного тромбоза НПА. На операцию эндопротезирования НПА было потрачено соответственно 40 и 60 мин, израсходовано 80 и 100 мл контрастного вещества и по 3000 ЕД гепарина. Наибольшее время потребовалось для реканализации поврежденного участка артерии через тромботичес-кие массы. В обоих случаях данные ангиографии свидетельствовали о хорошем раскрытии стент-графта с учетом исходного диаметра НПА животных (6 мм). Однако УЗИ показало пристеночное отжатие тромбов и неполное прилегание стент-графта (рис. 3б). Отмечено гладкое течение послеоперационного периода. Кожные скобки и швы были удалены на 14-е сутки. В результате тромбоза левой НПА произошло значимое снижение систолической скорости кровотока в бедренной артерии (с 62,6±9,8 до 15,6±1 см/с), в то время как в правой НПА кровоток существенно не изменился - с 46,5±10,1 до 60,6±23,1 см/с. После эндопротезирования скорость кровотока в левой НПА возросла двукратно (до 27,6±13,9 см/с), не достигнув, однако, базовых значений вследствие спазма и эмболии дистальных ветвей рыхлыми тромботическими массами, которые были выявлены при контрольной ангиографии у обоих животных. Последующие обследования с помощью УЗИ регистрировали прежние скоростные показатели кровотока в нижних конечностях: на уровне 20-25 см/с слева и 40-50 см/с справа. При этом только у первого животного на протяжении всего периода наблюдения сохранялся магистральный кровоток в артериях левой нижней конечности, а у второго с 3-х суток эксперимента отмечено появление коллатерального кровотока вследствие внутристентового тромбоза, что было подтверждено данными КТ-ангиографии (рис. 4). Тромбоз стента никак не повлиял на функцию поврежденной конечности: оба животных свободно передвигались в пределах вольера в течение всего срока наблюдения, прихрамывая лишь в 1-е сутки послеоперационного периода. При посмертном изучении зоны операции выявлена инфильтрация мягких тканей, повреждаемый участок артерии синюшной окраски с пристеночными организованными тромботическими массами. У второго животного отмечен окклюзив-ный тромбоз стента. Наше исследование продемонстрировало возможность применения ВЭП с использованием стент-графтов при острых посттравматических тромбозах артерий конечностей. По аналогии с ВП методика ВЭП позволяет временно восстановить кровоток в поврежденной артерии, однако выполняется «дистанционно» без обязательной срочной операции в самой зоне повреждения. При наличии подготовленного специалиста из группы усиления и соответствующего оснащения, предусмотренного для оказания «оптимальной» специализированной хирургической помощи [1, 2], реканализация поврежденного артериального сегмента, заведение и раскрытие стента (стент-графта) могут занять меньше времени, сопровождаться меньшей травматичностью и кровопотерей, чем выполнение открытой операции. При повреждении труднодоступных артерий у тяжелораненых в нестабильном состоянии ВЭП может стать методом выбора. Проходимость установленного стент-графта также не будет уступать таковой при использовании ВП. В нашем исследовании, несмотря на развитие внутристентового тромбоза у одного животного, данный стент-графт был проходим в течение 1 сут даже при отсутствии анти-коагулянтной терапии. В реальных условиях этого может быть достаточно для стабилизации состояния раненого, позволяющей выполнить окончательное восстановление кровотока, либо для эвакуации раненого в лечебное учреждение 4-5-го уровня. В случае необходимости может быты выполнено повторное эндо-васкулярное и/или открытое реконструктивное вмешателыство, исходя из клинической картины и резулытатов КТ или традиционной ангиографии. Пилотный характер данного исследования с малым количеством вовлеченный животныгх не позволяет однозначно сформулироваты показания к применению метода ВЭП. Сам термин «временное эндоваскулярное протезирование», введенный впервые, возможно, потребует далынейшего уточнения в связи с тем, что, несмотря на аналогию с традиционным ВП, метод предусматривает в первую очереды быструю непрецизионную установку стент-графта для остановки кровотечения и/или устранения тяжелой ишемии в передовых лечебных учреждениях, что не обязателыно потребует извлечения стента в последующем. Дополнителыные исследования и клиническая апробация в будущем позволят уточниты терминологию, показания и противопоказания к применению В Ы В О Д ы 1. Временное эндоваскулярное протезирование является одним из возможных вариантов лечения острой травмы магистралыныгх артерий у тяжелораненый в рамках концепции многоэтапного хирургического лечения. 2. Метод временного эндоваскулярного протезирования позволяет на не-продолжителыный период восстановиты проходимосты поврежденной артерии, не выполняя срочную операцию в зоне повреждения, с последующей артериалыной реконструкцией по необходимости. 3. Требуется дополнителыное изучение метода временного эндоваскулярного протезирования на болышем количестве животныгх, а в последующем - и его клиническая апробация для определения показаний и противопоказаний к применению.

About the authors

V. A Reva

A. B Yudin

A. V Denisov

S. Yu Telitskii

E. A Semenov

I. S Zheleznyak

E. M Mikhailovskaya

I. M Samokhvalov

References

Supplementary files