Комплексное лечение нейроаллергодерматозов у военнослужащих с учетом психовегетативных нарушений

Полный текст

Среди нейроаллергодерматозов у во- еннослужащих наиболее часто диагностируются атопический дерматит (АтД) и экзема. Отмечается рост заболеваемости АтД за последние 16 лет в 2,1 раза, а показатели распространенности среди детского и взрослого населения составляют до 20 и 3% соответственно. В общей структуре больных дерматозами удельный вес АтД достигает 20-30%, а на долю экземы приходится 30-40% [5, 12, 16, 20, 21]. При нейроаллергодерматозах в 3 раза чаще, чем при других заболеваниях, возникают различные психологические проблемы, особенно у военнослужащих [1, 10]. У трети больных кожно-венерологических стационаров наблюдаются депрессивные реакции [4, 15, 23]. Кроме того, хронические дерматозы часто сопровождаются психосоматическими расстройствами и характеризуются значительным снижением качества жизни больных [11, 18]. Многие авторы отмечают, что недооценка психологических факторов при нейроаллергодерматозах снижает эффективность лечения [6, 8, 19]. Нередко заболевания принимают торпидное рецидивирующее течение, а существующие методы лечения и профилактики оказываются недостаточно эффективными [6, 22]. В связи с этим для комплексного этиопатогенетического лечения нейроаллергодерматозов у военнослужащих на кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академииим. С.М.Кирова используются различные методики диагностики и коррекции психосоматических расстройств. Примененные методы диагностики психосоматических расстройств при обследовании больных нейроаллергодерматозами Для диагностики психосоматических расстройств применялись психологические и физиологические методики, позволяющие оценить психоэмоциональную сферу пациента, особенности личности и функциональное состояние вегетативной нервной системы. Психологические методики. Методика оценки индивидуально-личностных психологических особенностей человека (СМИЛ) или тест Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) - Миннесотский многоаспектный личностный опросник. Тест MMPI является реализацией типологического подхода к изучению личности в психодиагностических исследованиях. СМИЛ - адаптированный и автоматизированный вариант MMPI [14]. Оценочные шкалы: HS - ипохондрия у больных, соматизация тревоги или сверхконтроля у здоровых; D - депрессия (пессимистичность) - обнаруживает склонность к депрессивным реакциям и поведенческому пессимизму, психическому стрессу; HY - истерия у больных, эмоциональная лабильность у здоровых; PD - психопатия у больных, импульсивность у здоровых; MF - мужественность / женственность; PA - паранояльность у больных, ригидность аффекта у здоровых; PT - психастения у больных, тревожность у здоровых; SC - шизофрения у больных, индивидуальность у здоровых; MA - маниакальность у больных, оптимистичность и активность у здоровых; SI - социальная интроверсия - определяет включенность в социальную среду, степень экстраверсии в социальных контактах. Также имеется шкала лжи, статистической коррекции и валидности. Шкала самооценки Ч.Д.Спилбергера - Ю.Л.Ханина (ШССХ). Данный тест является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в определенный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека) [17]. Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревожности. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, тревожностью. Высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями. Повышенная реактивная тревожность вызывает нарушения внимания и тонкой координации движений. Шкала самооценки состоит из двух частей, раздельно оценивающих реактивную (вопросы 1-20) и личностную (вопросы 21-40) тревожность. Результаты рассчитывались по специальным формулам, оценивались в баллах по шкале: менее 30 баллов - низкая тревожность; от 30 до 45 баллов - умеренная тревожность; свыше 45 баллов - высокая тревожность. Анкета самооценки состояния (АСС). Анкета позволяет оценить субъективное состояние: бодрость, интерес, внимательность, настроение, самочувствие, спокойствие, уверенность, психологический комфорт, соматические жалобы пациента. При психологическом дискомфорте суммарный балл по методике ниже 28 [9]. Опросник Плутчика - Келлермана - Конте (индекс жизненного стиля - ИЖС). С его помощью можно исследовать напряженность основных 8 психологических защит (проекция, рационализация, отрицание, вытеснение, компенсация, гиперкомпенсация, регрессия, замещение) и напряженность всех измеряемых защит, или общую напряженность защиты (ОНЗ), которая исчисляется как среднее арифметическое из напряженности 8 защитных процессов. Шкала депрессии (ШД). Направлена на выявление депрессивных расстройств разного уровня от легкой депрессии ситуационного или невротического генеза (50-59 баллов), субдепрессивного состояния или маскированной депрессии (60-69) до истинного депрессивного состояния (70 и более) [7]. Функциональные методики исследования. Анализ вариабельности сердечного ритма. Сердечный ритм регулируется вегетативной нервной системой (ВНС), поэтому его анализ используется для оценки автономных влияний на сердце [2]. Методы анализа вариабельности сердечного ритма разделяются на методы анализа временных последовательностей (ритмокардиография) и методы анализа частотных диапазонов. При ритмокардиографии определялись частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее квадратичное отклонение синусовых R-R-интервалов (SDNN), коэффициент вариации (CV), показатель pNN50 (процент последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс) с помощью прибора «ВНС - Спектр» и программы «Полиспектр 3» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново). ЧСС определяется вегетативным балансом, гуморальными механизмами и внутренними водителями ритма сердца. По ЧСС можно судить о преобладании воздействий того или иного отдела ВНС на сердечную деятельность. Так, замедление ЧСС до 60 в минуту и ниже указывает на преобладание парасимпатических влияний, а тахикардия свыше 80 в минуту - симпатических. Однако на этот показатель воздействует слишком много факторов, поэтому как самостоятельный параметр в оценке активности ВНС он используется мало. SDNN указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Увеличение этого показателя свидетельствует о преобладании парасимпатических влияний на ритм сердца, а уменьшение - симпатических. Коэффициент вариации (CV) по физиологическому смыслу не отличается от SDNN, но является показателем, нормированным по ЧСС. Должные величины временных показателей следующие: SDNN = 5,8±5,3 мс; pNN50% = 21,1±5,1 [2]. Вариационная пульсометрия. Строится гистограмма распределения кардиоинтервалов как случайной величины. Для сопоставимости результатов с данными других авторов R-R-интервалы группируют в диапазоне от 0,4 до 1,3 с через 0,05 с. При парасимпатикотонии гистограмма имеет широкое основание и смещена вправо, при симпатикотонии - она узкая и смещена влево. По гистограмме определяется амплитуда моды (АМО) и вариационный размах (DХ). АМО - число кардиоинтервалов, соответствующих моде, выраженное в процентах. Она показывает стабильность сердечного ритма. В основном этот эффект обусловлен воздействием симпатической части вегетативной нервной системы. Вариационный размах (DХ) - это максимальная амплитуда колебаний R-R-интервалов. Он в значительной мере связан с активностью блуждающих нервов. Отмечено, что парасимпатическая активация приводит к увеличению DХ и снижению АМО, а симпатическая активация - к уменьшению DХ и увеличению АМО [2]. Спектральный анализ ритма сердца. Влияния симпатической и парасимпатической систем на синусовый узел осуществляются с определенной периодичностью. Установлено, что модуляция ЧСС парасимпатическими нервами совпадает с частотой дыхания. Так, при частоте дыхания 15 в 1 мин ЧСС меняется с периодом в 4 с, что соответствует 0,25 Гц. Модуляция ЧСС симпатическими нервами осуществляется с частотой 0,1 Гц. Это было установлено при одновременной записи ЧСС и активности постганглионарных симпатических волокон. Таким образом, в записях длительностей R-R-интервалов с течением времени (ритмограмме) зашифрованы модулирующие влияния симпатической и парасимпатической систем, которые осуществляются с определенной частотой. Их можно выявить, разложив ритмограмму на синусоидальные составляющие с помощью спектрального анализа. Для этого используют преобразование Фурье или автокорреляционной метод. На спектрограммах здоровых людей, полученных на основании кратковременных (5-минутных) записей в состоянии покоя в положении лежа, имеются три основных волновых пика. Первый находится около нуля и отражает влияние надсегментарных центров вегетативной регуляции. Согласно международным стандартам он называется очень низкочастотным (VLF). Второй пик находится возле 0,1 Гц, называется низкочастотным (LF) и отражает модуляцию сердечного ритма симпатической нервной системой. Третий пик располагается возле 0,25 Гц, связан с частотой дыхания, отражает влияние на ЧСС блуждающего нерва и называется высокочастотным (HF) [13]. Структура психосоматических расстройств у больных атопическим дерматитом и экземой Результаты обследования больных атопическим дерматитом. Под нашим наблюдением на протяжении двух лет находилось 58 военнослужащих, больных атопическим дерматитом, поступивших в клинику кожных и венерических болезней ВМедА в стадии обострения заболевания. Из числа обследованных больных женщин было 12 (26,1%), мужчин - 46 (73,9%) в возрасте от 18 до 34 лет, т. е. лица молодого возраста (юношеский и первый период зрелости среднего возраста). Особенности личностных изменений больных. Изученные нами индивидуально-личностные особенности больных АтД с помощью теста MMPI, по сравнению с группой контроля, показали достоверно более высокие (на 30,7%) средние значения по шкале НS (ипохондрическая фиксация, p<0,001). Это свидетельствует о «близости» больных АтД к астеноневротическому типу, медлительности, пассивности, сниженных адаптационных способностях (плохо переносят смену обстановки, легко теряют равновесие в социальных конфликтах). Также выявлены более высокие (на 23,7%) средние значения по шкале D (депрессия, p<0,01), что свидетельствует о чувствительности, сензитивности, тревожности, робости, застенчивости, неуверенности в себе (при малейших неудачах они впадают в отчаяние). Кроме этого, наблюдались более высокие (на 23,5%) средние значения по шкале РT (склонность к психастеническим реакциям, р<0,01), что характерно для лиц с тревожно-мнительным типом характера, боязливым, нерешительным, постоянно сомневающимся. Таким образом, можно сделать вывод, что для большинства больных атопическим дерматитом характерны акцентуации личности по ипохондрическому, тревожно-депрессивному, психастеническому типу. Особенности тревожности больных АтД. По данным опросника Спилбергера-Ханина, у 53,6% больных АтД выявлен повышенный уровень реактивной (ситуационной) тревожности (СТ) и у 57,4% - повышенный уровень личностной тревожности (ЛТ) до лечения. При поступлении в клинику больные имели показатели СТ 47,35±1,24 усл. ед., что достоверно (p<0,01) выше, чем в группе контроля (в контроле - 40,07±0,64 усл. ед.). Анализ ЛТ больных АтД показал достоверно (p<0,01) более высокие средние значения данного показателя (49,72±1,23 усл. ед.), по сравнению с группой контроля (42,41±0,54 усл. ед.). Таким образом, больные АтД отличаются от здоровых на 18,2% более высокой реактивной тревожностью и на 17,2% более высокой личностной тревожностью. Можно предположить, что у больных АтД существует постоянная повышенная чувствительность к стрессовым ситуациям как свойство личности. Кроме того, само заболевание для пациентов с АтД является постоянным источником стресса и является значительной психологической проблемой. Особенности субъективного самочувствия больных. Данные теста АСС показали, что больные АтД достоверно (p<0,05) отличаются от здоровых меньшим уровнем бодрости - на 28,8%, настроения - на 30,5%, самочувствия - на 25,8%, спокойствия - на 21,1%, уверенности - на 19%, внимательности - на 18,3%, интереса - на 13,2%; меньшей степенью психологического комфорта - на 27,8%; большим количеством жалоб - на 157,1% (p<0,001). Особенности исследования психологических защит больных. Анализ результатов обследования опросником Келлермана-Плутчика показал, что больные АтД достоверно более часто используют такие неосознаваемые защитные психологические механизмы, как отрицание (p<0,01) и рационализация (p<0,05). Особенности уровня депрессии больных. Анализ результатов обследования больных АтД тестом шкала депрессии выявил, что у 52,6% выявлены депрессивные расстройства легкой степени ситуационного или невротического генеза или субдепрессивные состояния. При этом у больных АтД достоверно (на 26,6%, p<0,01) выше уровень депрессии, чем в группе здоровых. Результаты анализа психологического состояния свидетельствуют о том, что для больных атопическим дерматитом характерны выраженные психосоматические расстройства, проявляющиеся тревожно-депрессивными реакциями, которые сочетаются с астенией и нарушениями сна. Поэтому комплексное лечение больных АтД должно быть направлено на устранение этих компонентов психосоматических расстройств. Анализ данных вариабельности сердечного ритма обнаружил, что у 17,9% больных АтД вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы в покое характеризуется преобладанием парасимпатических влияний, у 48,3% - симпатических и только у 33,8% пациентов симпатические и парасимпатические влияния сбалансированы. При этом выявлено достоверное (p<0,05) снижение стандартного отклонения длительности синусовых R-R-интервалов (SDNN). Представленные данные указывают на преобладание у большей части больных АтД в покое симпатических влияний. Спектральный анализ ритма сердца показал, что у 42,9% обследованных снижена общая мощность спектра, что свидетельствует о напряженной работе центров вегетативной регуляции. При этом избыточный уровень симпатических (LF) влияний в состоянии покоя наблюдается у 31,1% пациентов, избыточный уровень парасимпатических (HF) влияний - у 78,6%. У больных АтД выявлено достоверное (p<0,05) повышение уровня парасимпатических влияний в сравнении со здоровыми испытуемыми. Анализируя данные, характеризующие состояние вегетативной нервной системы, полученные различными методиками, можно сделать вывод, что у больных АтД диагностируются вегетативные расстройства, проявляющиеся напряженной работой вегетативных центров, избыточной эрготропной (симпатической) и трофотропной (парасимпатической) активностью. Результаты обследования больных экземой. Под нашим наблюдением на протяжении двух лет находилось 38 военнослужащих, больных истинной экземой, поступивших в клинику кожных и венерических болезней ВМедА. Из числа обследованных больных женщин было 11 (28,1%), мужчин - 27 (71,9%). Возраст их составил от 18 до 40 лет. Особенности личностных изменений больных. Изученные нами индивидуально-личностные особенности больных экземой с помощью теста MMPI показали достоверно более высокие (на 16,6%) по сравнению с группой контроля средние значения по шкале РT (склонность к психастеническим реакциям, p<0,05), что свойственно лицам с тревожно-мнительным типом характера, боязливым, нерешительным, постоянно сомневающимся. Кроме того, выявлены более высокие (на 19,4%) средние значения по шкале Sc (шизоидный тип мышления, p<0,05). Общей чертой шизоидного типа является сочетание повышенной чувствительности с эмоциональной холодностью и отчужденностью в межличностных отношениях. В связи с этим можно сделать вывод, что для большинства больных истинной экземой характерны акцентуации личности по психастеническому и шизоидному типу. Особенности тревожности больных экземой. По данным опросника Спилбергера-Ханина, у 48,6% больных экземой выявлен повышенный уровень реактивной (ситуационной) тревожности и у 67,3% - повышенный уровень личностной тревожности до лечения. При поступлении в клинику больные имели показатели ситуационной тревожности 45,32±1,34 усл. ед., что достоверно (p<0,05) выше, чем в группе контроля (в контроле - 40,07±0,64 усл. ед.). Анализ личностной тревожности больных экземой показал достоверно (p<0,01) более высокие средние значения данного показателя (51,14±1,32 усл. ед.), по сравнению с группой контроля (42,41±0,54 усл. ед.). Таким образом, больные экземой отличались от здоровых на 13,1% более высокой реактивной тревожностью и на 20,5% более высокой личностной тревожностью. Можно предположить, что у них, как и у больных АтД, существует постоянная повышенная чувствительность на стрессовые ситуации как свойство личности. Кроме того, само заболевание для пациентов является постоянным источником стресса и является значительной психологической проблемой. Особенности субъективного самочувствия больных. Сопоставление результатов обследования тестом АСС показало, что больные экземой достоверно (p<0,05) отличались от здоровых меньшим уровнем бодрости на 25%, настроения - на 32,2%, самочувствия - на 17,7%, спокойствия - на 19,3%, уверенности - на 17,5%, внимательности - на 18,4%, интереса - на 9,4%; меньшей степенью психологического комфорта - на 17,7%; большим количеством жалоб - на 107,1% (p<0,001). Особенности исследования психологических защит больных. Анализ результатов обследования опросником Келлермана-Плутчика показал, что больные экземой достоверно более часто используют такие неосознаваемые защитные психологические механизмы, как отрицание (p<0,001) и рационализация (p<0,05). Особенности уровня депрессии больных. Анализ результатов обследования больных экземой с помощью теста шкала депрессии показывает, что у 47,4% выявлены депрессивные расстройства легкой степени или субдепрессивные состояния ситуационного либо невротического генеза. При этом у больных экземой достоверно (p<0,01) выше на 23% уровень депрессии, чем в группе здоровых. Результаты анализа психологического состояния свидетельствуют о том, что для 86,4% больных истинной экземой характерны выраженные психосоматические расстройства, проявляющиеся тревожно-депрессивными реакциями, которые сочетаются с астенией и нарушениями сна. Поэтому комплексное лечение больных экземой должно быть также направлено на коррекцию этих психосоматических расстройств. Анализ данных вариабельности сердечного ритма свидетельствует, что у 11,8% больных экземой вегетативный тонус сердечно-сосудистой системы в покое характеризуется преобладанием парасимпатических влияний, у 76,4% - симпатических и только у 11,8% больных симпатические и парасимпатические влияния сбалансированы. При этом выявлено достоверное (p<0,05) снижение SDNN, что свидетельствует о преобладании симпатических влияний на ритм сердца. Спектральный анализ ритма сердца обнаружил, что у 62,5% пациентов снижена общая мощность спектра. Это свидетельствует о напряженной работе центров вегетативной регуляции вследствие высокой психоэмоциональной напряженности. При оценке симпатовагальных взаимоотношений у 37,5% больных экземой в состоянии покоя наблюдалась избыточность симпатических влияний, а у 75% - парасимпатических. При этом у больных экземой по сравнению со здоровыми испытуемыми выявлено достоверное (p<0,05) повышение уровня парасимпатических влияний. Таким образом, различные методы оценки состояния вегетативной нервной системы демонстрируют наличие у 80-93% больных экземой вегетативных расстройств, характеризующихся повышенной активностью эрготропных и трофотропных вегетативных центров. Разработанные методы коррекции психосоматических расстройств при атопическом дерматите и экземе В комплексную терапию больных нейроаллергодерматозами была включена методика системной поведенческой психотерапии (СПП) [7], специально адаптированная для дерматологических пациентов в виде 12 занятий. Методика СПП разработана в Санкт-Петербургском городском психотерапевтическом центре и апробирована в условиях клиники неврозов им. И.П.Павлова, где установлена ее высокая эффективность. Методика СПП предназначена для обучения больных управлению своим психофизиологическим состоянием и изменению неадаптивных стереотипов поведения, приводящего к субъективному снижению качества жизни. Занятия проходили через день во второй половине дня, перед ужином в кабинете психокоррекции клиники и состояли из теоретической и практической части. На теоретической части пациентам раскрывались основные психологические механизмы, регулирующие поведение человека, и роль нарушений этих механизмов в развитии хронического дерматоза. Основными целями теоретической части занятия являлись снижение тревожности пациентов, связанной с заболеванием, и мотивация на выполнение практических психотерапевтических упражнений, которые отрабатывались на практической части занятия и были направлены на нормализацию психофизиологического состояния пациента и изменение неадаптивных стереотипов поведения. В конце занятия больным выдавались практические задания для самостоятельной отработки, закрепления полученных навыков в виде 5-6 упражнений. СПП основана на мобилизации в организме человека процессов психосоматического взаимодействия, оптимизирующих психические и соматические функции. Методика СПП улучшает настроение, снижает мышечное напряжение, эмоциональную напряженность, чувство тревоги, беспокойства, страха; способствует развитию уверенности в себе, в своих силах и возможностях; нормализует сон; оптимизирует умственную и физическую работоспособность и, как следствие, повышает устойчивость человека к стрессовым факторам. Применяют при пограничных нервно-психических и психосоматических расстройствах (невротические и неврозоподобные реакции и состояния - неврастения, истерия, психогенные сексуальные расстройства; гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, гастрит, холецистит, нарушения обмена веществ, вегетативно-сосудистые расстройства и др.), токсикоманиях (алкоголизм, никотиномания и др.), реже при психопатических и психопатоподобных состояниях (в первую очередь - астеническая, истероидная и в меньшей мере - эксплозивная форма психопатии). Противопоказания и побочные явления не установлены. Дополнительно к методике системной поведенческой психотерапии назначались психофармакологические средства. Больные АтД получали анксиолитик грандаксин и антидепрессант тразодон. Больные экземой - атипичный нейролептик сульпирид и тразодон. Эффективность комплексной терапии оценивалась по динамике клинической картины, психологического состояния больных, состояния вегетативной нервной системы, индекса тяжести течения АтД (SCORAD) и экземы (дерматологический индекс шкалы симптомов). Полученные результаты комплексного лечения и практические рекомендации 1. Комплексное лечение нейроаллергодерматозов у военнослужащих с медико-психологической коррекцией позволяет в среднем на 7 дней сократить срок улучшения клинических показателей, на 14 дней - сроки нормализации психофизиологического состояния и качества жизни. 2. Коррекцию психосоматических расстройств у военнослужащих, больных атопическим дерматитом и истинной экземой, следует осуществлять приемом «дневного» транквилизатора грандаксина, «атипичного» нейролептика сульпирида, антидепрессанта тразодона с курсом занятий по системной поведенческой психотерапии. 3. В комплексном лечении военнослужащих, больных атопическим дерматитом, целесообразно применять следующую методику коррекции психосоматических расстройств: 30-дневный курс грандаксина (по 50 мг 2 раза утром и в обед), триттико (150 мг на ночь) и 12 занятий по методике СПП. 4. В комплексном лечении военнослужащих, больных истинной экземой, целесообразно применять следующую методику коррекции психосоматических расстройств: 30-дневный курс эглонила (по 100 мг 2 раза утром и в обед), триттико (150 мг на ночь) и 12 занятий по методике системной поведенческой психотерапии.

Об авторах

А. В Самцов

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: avsamtsov@mail.ru
заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор, полковник медицинской службы в отставке Санкт-Петербург

А. В Сухарев

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: asoukharev@mail.ru
профессор, полковник медицинской службы запаса Санкт-Петербург

А. В Патрушев

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: alexpat2@lyandex.ru
кандидат медицинских наук, майор медицинской службы запаса Санкт-Петербург

Р. Н Назаров

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Email: nazarov-roman@yandex.ru
кандидат медицинских наук, майор медицинской службы запаса Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы