Successful thrombolytic therapy in female patient with massive pulmonary embolism in early post-operative period

Full Text

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает третье место в ряду наиболее частых причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, второе - внезапной смерти. Частота ТЭЛА достигает 100-200 случаев на 100 тыс. населения. В Вооруженных Силах РФ ТЭЛА являлась непосредственной причиной смерти в 2014 г. - в 6,7% всех летальных исходов, в 2015 г. - в 7,7%, в 2016 г. - 6,8% случаев. К наиболее значимым предрасполагающим факторам развития ТЭЛА, связанным с внешними вмешательствами, относятся обширная травма, большое общее оперативное вмешательство, перелом шейки бедра или конечности, протезирование бедренного и коленного суставов, травма спинного мозга. Таким образом, самый высокий риск развития ТЭЛА отмечается при ортопедических операциях, особенно в первые две недели. Эффективным способом восстановления кровотока по легочному артериальному руслу у больных с массивной ТЭЛА служит тромболитическая терапия (ТЛТ). Вместе с тем применение фибринолитических средств сопровождается высоким риском развития кровотечений различной степени выраженности. Одним из абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса является тяжелая травма или оперативное вмешательство в предшествующие 10 дней. В то же время, по данным современных отечественных и иностранных рекомендаций, у больных с ТЭЛА, представляющей непосредственную угрозу жизни, абсолютные противопоказания можно рассматривать как относительные. Приводим пример успешного проведения тромболизиса у больной с массивной ТЭЛА, развившейся в ранний послеоперационный период после плановой операции по протезированию коленного сустава. Больная К., 65 лет, поступила в травматологическое отделение Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова 16.08.2001 г. в плановом порядке с диагнозом «Посттравматический гонартроз правого коленного сустава». С 2000 г. диагностируется гипертоническая болезнь второй стадии, максимальное артериальное давление до 160/90 мм рт. ст., на фоне регулярного приема престариума 10 мг/сут АД стабилизировалось на уровне 120-130/80 мм рт. ст. Инфарктов, инсультов не переносила. В 1985 г. получила травму правого коленного сустава; с 2002 г. диагностируется посттравматический гонартроз правого коленного сустава. В 2013 г. определены показания для проведения эндопротезирования правого коленного сустава. Проведено стандартное предоперационное обследование, не выявившее противопоказаний для оперативного лечения. 18.08.2013 г. выполнена операция: тотальное эндопротезирование правого коленного сустава. Анестезия и ранний послеоперационный период протекали без особенностей. 21.08.2013 г. в 8 ч 30 мин у пациентки при попытке подняться с кровати внезапно появилась выраженная общая слабость, резкая одышка, предобморочное состояние, головокружение, зарегистрировано АД 80/40 мм рт. ст. Диагностирована массивная ТЭЛА. Пациентка экстренно транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии. При поступлении состояние тяжелое. Жалобы на одышку в покое, удушье. При осмотре: выраженный центральный цианоз, пульс 105 в минуту, ритмичный. Тоны сердца глухие, шумов нет. АД 145/90 мм рт. ст. Частота дыхательных движений в покое 30 в минуту, при разговоре - до 40 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, ослаблено справа, хрипов нет. Сатурация кислорода (SaО2) артериальной крови без оксигенотерапии 57%, при оксигенотерапии со скоростью 10 л/мин через маску - 82-88%. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Правая нижняя конечность отечна на всех уровнях. Над областью операционной раны (правый коленный сустав) асептическая повязка, чистая, сухая. Анализ крови от 21.08.2013 г.: гемоглобин - 116 г/л, эритроциты - 3,2ґ1012/л, лейкоциты - 10,1ґ109/л, тромбоциты - 258ґ109/л. Коагулограмма от 21.08.2012 г.: D-димер - 1100 мг/л, АЧТВ - 52,8 с, международное нормализованное отношение - 1,47, протромбиновое время - 70,8 с, фибриноген - 6,64 г/л. ЭКГ - синусовый ритм с частотой 96 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца, интервалы: PQ - 0,14 с, QRS - 0,08 с., QT - 0,36 с, нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса. Рентгенография органов грудной клетки - сосудистый рисунок слева резко обеднен, справа - картина отека легких.Эхокардиография: правые камеры сердца больше левых (в 4-камерной позиции). Систолическое давление в легочной артерии 55 мм рт. ст. Аорта не расширена. Нарушений сократимости левого желудочка не определяется. Центральное дуплексное сканирование вен нижних конечностей: данных за тромбоз вен нижних конечностей не получено. На основании клинической картины, результатов обследования установлен диагноз: «Массивная ТЭЛА из неустановленного источника, отек правого легкого. Острая дыхательная недостаточность 2 стадии». Диагноз подтвержден компьютерной ангиопульмонографией: картина массивной ТЭЛА с поражением левой главной легочной артерии с распространением на верхнедолевую артерию, артерию к язычковым сегментам, а также нижнедолевую артерию и к 9-му сегменту, справа - с поражением артерии к 9-му сегменту (42 балла); отек правого легкого. Принято решение о проведении тромболитической терапии по жизненным показаниям, несмотря на наличие противопоказаний (недавнее оперативное вмешательство), высокий риск геморрагических осложнений, постгеморрагическую анемию, прием непрямых антикоагулянтов. В 14 ч 30 мин 21.08.2013 г. начат сеанс системного тромболизиса тканевым активатором плазминогена альтеплаза по ускоренной методике (50 мг в течение 15 мин). С целью уменьшения риска геморрагических осложнений процедура проведена с использованием устройства для обескровливания конечностей, которое наложено непосредственно перед началом тромболизиса на среднюю треть правого бедра под давлением 280 мм рт. ст. на 60 мин. Во время тромболизиса отмечено повышение SaО2 до 98%. В течение последующего времени пациентка находилась в сознании, адекватна, гемодинамика стабильная (АД 125/80 мм рт. ст., ЧСС 80 в 1 мин) без инотропной поддержки, SaО2 100% на фоне продолжающейся ингаляции кислорода через лицевую маску, затем через носовой катетер. Отмечалась локальная кровоточивость небольшой интенсивности в нижней трети операционной раны. В серии анализов крови 22-30.08.2013 г.: гемоглобин - 103-115 г/л, эритроциты - 2,9-3,1ґ1012/л, лейкоциты - 14,1-6,4ґ109/л, тромбоциты - 128-354ґ109/л. 22.08.2013 г. выполнены контрольные инструментальные исследования. ЭхоКГ: правые камеры сердца не расширены, систолическое давление в легочной артерии 32 мм рт. ст. По данным компьютерной ангиопульмонографии обнаружено, что кровоток по левой главной легочной артерии, левой верхнедолевой артериям не нарушен, кровоток артерии к язычковым сегментам, а также нижнедолевой артерии и к S9 справа - практически не нарушен (10 баллов). 24.08.2013 г. больная в стабильном состоянии переведена в профильное отделение, где продолжена антикоагулянтная терапия фраксипарином и варфарином. 02.09.2013 г. пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение по месту жительства. Приведенное клиническое наблюдение характеризует крайне тяжелый вариант течения ТЭЛА. Основную роль в спасении жизни пациентки, по нашему мнению, сыграли своевременная диагностика развившегося грозного осложнения и осуществление системного тромболизиса, несмотря на наличие противопоказаний для его проведения.

About the authors

Yu. V Ovchinnikov

Email: ovchinnikov.munkc@mail.ru

R. M Linchak

M. V Zelenov

M. V Palchenkova

E. Yu Salakheeva

References

Supplementary files