Planning and organisation of allo-grafting performed on the soldier’s face

Full Text

В настоящее время, несмотря на достижения современной медицины, остается нерешенной проблема выбора метода лечения у пациентов после тяжелой комбинированной травмы лицевой части черепа с обширными разрушениями мягких тканей и подлежащих костных структур [1]. Решение данной проблемы выходит за рамки медицинской тематики, т. к. требует учета морально-этических аспектов социальной адаптации больных с обезображивающими рубцами и значительными дефектами лица после перенесенных травм. По опыту военных конфликтов, повреждение лица с утратой его социальной функции встречается у 4,5-5% пострадавших с такой травмой. В подавляющем большинстве случаев эти повреждения удается исправить при помощи реконструктивных пластических операций с использованием собственных тканей. Однако у некоторых раненых по различным причинам использование собственных тканей невозможно или не позволяет достаточно полно восстановить внешний вид и функции лица [5]. Тогда единственным методом остается аллотрансплантация от донора. Таких успешных операций в мире насчитывается чуть более 3 десятков, что свидетельствует об их уникальности и сложности. 14 мая 2015 г. в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (далее - ВМедА) впервые в нашей стране выполнена успешная пересадка участка сложного лоскута лица военнослужащему срочной службы, получившему травму при исполнении служебных обязанностей. В статье представлены основные направления по планированию и организации этой уникальной операции. Проходящий военную службу по призыву рядовой Е. во время хозяйственных работ 9.08.2012 г. при попытке снять со столба линии электропередачи провод, находящийся под высоким напряжением, получил сочетанную комбинированную травму головы, шеи, верхних и нижних конечностей, электроожог вольтовой дугой (рис. 1, 2). Первая помощь была оказана в центральной районной больнице. Через 3 ч после получения травмы санитарной авиацией доставлен в краевой ожоговый центр, откуда 11.09.2012 г. для дальнейшего лечения переведен в ФКГУ «1477 ВМКГ МО РФ», а 24.09.2012 г. переведен в клинику термических поражений ВМедА. В связи с сочетанным характером травмы и вовлечением в процесс разных областей тела на п е р в о м э т а п е лечения проводились мероприятия, направленные на спасение жизни пациента. За этот период госпитализации (сентябрь 2012 - февраль 2013 г.), пациенту были выполнены многоэтапные операции: - 27.09.2012 г. - краниотомия, блефарорафия справа с одномоментной аутодермопластикой лица сплошными трансплантатами; остеонекрэктомия надколенника слева с комбинированной кожной пластикой, аутодермопластика гранулирующих ран правой верхней и левой нижней конечностей; - 09.10.2012 г. - аутопластика в области левого коленного сустава 80 см2; - 18.10.2012 г. - блефарорафия верхнего века справа, устранение контрактуры правого локтевого сустава, аутодермопластика в области правого предплечья 30 см2, некрэктомия 0,5% левой голени; - 08.11.2012 г. - иссечение рубцов нижнего века правого глаза, пластика полнослойным лоскутом; - 13.11.2012 г. - аутодермопластика 100 см2 гранулирующих ран голеней; - 22.11.2012 г. - хирургическая тренировка кожно-жирового лоскута на торакодорзальной мышце справа (для выполнения последующей пластики кожно-мышечным торакодорзальным лоскутом раны на черепе после остеонекрэктомии); - 29.11.2012 г. - остеонекрэктомия костей свода черепа; - 18.12.2012 г. - аутодермопластика 150 см2 свода черепа. Сохраняющиеся обезображивающиеся изменения лица (рис. 3), длительность стационарного лечения, исчерпанные возможности реконструктивных операций привели к значительным социально-адаптивным изменениям личности пациента. В т о р ы м э т а п о м стало определение дальнейшей тактики лечения. Для этой цели 16.03.2013 г. пациент был переведен в первую клинику хирургии (усовершенствования врачей) ВМедА, где 16.05.2013 г. под руководством начальника кафедры, начальника и представителей клинического отдела был проведен межкафедральный консилиум, на котором были рассмотрены все возможные современные и передовые методы мировой медицины в решении данной проблемы. Для достижения максимального косметического эффекта операцией выбора была предложена аллотрансплантация лица. Результаты консилиума были представлены в Главное военно-медицинское управление МО РФ (далее - ГВМУ) для согласования мероприятий по организации и планированию реализации данного оперативного вмешательства. Следует отметить, что на тот момент в мире начитывалось лишь 7 стран, которые выполнили чуть больше 30 подобных оперативных вмешательств [2, 4]. Первая успешная операция частичной трансплантации лица была проведена 27.11.2005 г. в г. Амьене (Франция) женщине в возрасте 38 лет, которую покусала собака, пластическим бельгийским хирургом Жаном Мишелем Дюбернардом [3]. Полную пересадку лица выполнила команда из 30 хирургов 20.03.2010 г. в Испании. Одна из самых продолжительных операций длительностью 36 ч состоялась 19.03.2012 г., во время которой удалось пересадить полностью лицо, включая костные структуры, волосистую часть головы. Операция была проведена в медицинском центре г. Балтимора, штат Мэриленд, США. Т р е т ь и м э т а п о м лечения пациента стала подготовка к лечению по программе трансплантации органов и тканей, а также юридической, материальной и клинической базы. Были выполнены следующие инструментальные и лабораторные методы обследования в рамках обследования реципиента: КТ головы и 3D-реконструкция костей черепа (рис. 4), МРТ головы, КТ органов брюшной полости, ортопантомография, электронейромиография, ангиография бассейна брахиоцефальных артерий, ПЦР, инфекционно-иммунологическое исследование, мазок из ротоглотки. Организованы консультации офтальмолога, фтизиатра, диетолога, онколога, стоматолога, инфекциониста. Также на подготовительном этапе пациенту был проведен ряд необходимых оперативных вмешательств в условиях 6 специализированных кафедр ВМедА (первой кафедры хирургии усовершенствования врачей, кафедры термических поражений, офтальмологии, военной травматологии и ортопедии, нейрохирургии, оториноларингологии). Операции проводились в следующей последовательности: 02.04.2013 г. - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (+ 23,0 D SA 60 AT) OS, 25.05.2013 г. - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (SA 60 AT + 23,0 D) OD, 26.12.2013 г. - тенолиз, формирование фасциального покрытия сохранившихся сухожилий правой кисти, 24.02.2014 г. - артродез запястно-пястного сустава I пальца правой кисти, 25.03.2014 г. - пластика заднего большеберцового нерва и сухожилий сгибателей левой нижней конечности; 04.06.2014 г. - оппозиция I пальца правой кисти, 21.11.2014 г. - аутодермопластика дефекта лобных пазух, 29.12.2014 г. - подкожная установка эспандера в теменные области; 26.02.2015 г. - закрытие дефекта теменных костей металлической пластиной, 26.02.2015 г. - пластика дефекта кожи местными тканями, 04.04.2015 г. - пластика соединительнотканного рубца теменной области местными тканями. После выполнения всех пластических и реконструктивных операций у пациента сохранялись следующие дефекты (рис. 5): отсутствие мягких и хрящевых тканей наружного носа; рубцовый выворот, деформация, неполное смыкание нижнего века правого глаза; рубцовые изменения оперативно восстановленной кожи головы, шеи, правой верхней и нижней конечностей; дефект около 8 см2 лобных пазух; сгибательные контрактуры II-IV пальцев правой кисти, пальцев правой стопы, разгибательная контрактура правого лучезапястного сустава; компрессионно-ишемическая невропатия лучевого, локтевого, срединного нерва справа, большеберцового и малоберцового нерва слева. После завершения обследования и подготовительных операций начался ч е т в е р т ы й э т а п лечения. Он заключался в поиске потенциального донора. Сложность предстоящей операции заключались в отсутствии отечественного опыта оказания медицинской помощи данного вида. Нерешенными оставались и юридическоие вопросы, поскольку в отличие от забора внутренних органов, на которые распространяется действие Федерального закона от 29.11.2007 г. № 4181-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека)» о презумпции согласия потенциального донора, забор предполагаемого объема тканей и костных структур лица у донора противоречит федеральным законам от 12.01.1996 г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» и от 21.11. 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в которых указано о недопустимости обезображивания открытых частей тела. В связи с этим проводилось информирование родственников донора и письменное согласие на забор лицевой части черепа. Для скорейшей реализации поставленной задачи руководством Министерства обороны РФ и ГВМУ было проведено согласование с Федеральным медико-биологическим агентством РФ (далее - ФМБА) о предоставлении научной и клинической базы в подведомственных ФМБА организациях на территории Российской Федерации для поиска совместимого по всем факторам донора. В каждый медицинский центр были разосланы карты реципиента, учитывающие все показатели совместимости. На этом этапе планирования в условиях первой кафедры хирургии усовершенствования врачей ВМедА была организована выездная трансплантационная бригада, включавшая трансплантолога, сосудистого хирурга, анестезиолога и реаниматолога, операционную сестру. Были сформированы две укладки с инструментами, необходимым медицинским оборудованием и медикаментами. В целях обеспечения незамедлительного выезда в медицинское учреждения для забора материала трансплантационная бригада находилась на круглосуточном дежурстве с момента сообщения о поступлении потенциального донора. Под руководством ГВМУ был спланирован и организован один из важнейших элементов успешного проведения операции - обеспечение авиационного транспортного сообщения трансплантационной бригады к лечебному учреждению, где производился забор материала, а также эвакуация операционной бригады и аллотрансплантата обратно к месту проведения операции. При этом время доставки трансплантата с момента окончания операции по забору материала не превысило 5 ч. 12.05.2015 г. в одном из госпиталей ФМБА была констатирована смерть пациента А., мужчины 51 года, на основании диагноза смерти мозга. По результатам лабораторных исследований донор иммунологически был совместим с реципиентом и рассмотрен в качестве потенциального донора композитного лоскута для проведения аллотрансплантации лица пациенту Е. 14.05.2015 г. в первой клинике хирургии (усовершенствования врачей) ВМедА (хирурги М.А.Волох, Г.Г.Хубулава, Н.В.Калакуцкий, Н.В.Кикория, В.Н.Кравчук, А.Е.Сухарев, А.Е.Скворцов), при активном участии специалистов Северо-Западного государственного медицинского университета им.И.И.Мечникова впервые в нашей стране выполнена операция: аллотрансплантация сложного кожно-фасциального лоскута лица от иммунологически совместимого донора. Операция проводилась в следующем порядке (рис. 6, 7): 1) подготовка реципиентного ложа и сосудов шеи; 2) моделирование аллотрансплантата; 3) микрохирургический этап; 4) тампонирование и костная пластика лобных пазух; 5) пластический этап; 6) трансплантация «сигнального» лучевого лоскута. Ранний послеоперационный период осложнился развитием многочисленных осложнений: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острый респираторный дистресс-синдром - 18.05.2015 г.; постгеморрагическая железодефицитная анемия средней степени, тромбоцитопения средней степени тяжести, правосторонняя полисегментарная пневмония -19.05.2015 г.; послеоперационная межмышечная гематома наружной поверхности левого бедра, синдром системной воспалительной реакции, острый катаральный левосторонний средний отит - 01.06.2015 г. Кроме того, имела место ложная аневризма правой лицевой артерии, констриктивно-стенотическая артериопатия ветвей лицевой артерии. П я т ы й э т а п лечения заключался в послеоперационном ведении пациента (рис. 8) и быстром устранении всех возникающих осложнений . После 6-месячного интенсивного лечения и наблюдения, ликвидации всех осложнений стало возможным с уверенностью утверждать, что выполненная операция прошла успешно и запланированный результат достигнуть удалось (рис. 9). В настоящее время объем завершающих реконструктивных операций ограничен незначительными вмешательствами. Ш е с т ы м э т а п о м в организации лечения пациента стали его социальная адаптация и реабилитация с привлечением психолога. С целью предоставления социальных гарантий пациенту Е. и реализации его права на компенсационные выплаты, по инициативе руководства клинической базы ВМедА и ГВМУ, организованы оформление нового общегражданского паспорта, полиса обязательного медицинского страхования, открытие лицевого счета в Сбрегательном банке России, выдача необходимых справок и свидетельства о болезни, оформленных Военно-врачебной комиссией ВМедА. В настоящее время организована работа по истребованию необходимых документов с предыдущего места службы рядового Е. для предоставления в страховую компанию. Кроме того, учитывая наличие у пациента тяжелого увечья и стойкой утраты трудоспособности, по инициативе руководства клинической базы академии во взаимодействии с территориальным бюро медико-социальной экспертизы проведено выездное заседание, по результатам которого пациент признан инвалидом первой группы, что дало ему право на получение единовременной, а в последующем ежемесячной денежных выплат. Прямым подтверждением нормализации состояния пациента является то обстоятельство, что он начал «строить планы на жизнь», рассматривает вопросы о дальнейшей учебе, работе и семейной жизни. В Ы В О Д Ы 1. Сам факт реализации впервые выполненной высокотехнологичной операции аллотрансплантации лица свидетельствует о должном уровне планирования и организации работы в военно-медицинском учреждении, о высоком уровне подготовленности клинической и научной базы, способности решать сложнейшие задачи. 2. Выполненная операция аллотрансплантации лица может служить прямым доказательством операции выбора при стойких, обширных повреждениях лицевой области. 3. Учитывая специфику военной медицины, характер огнестрельных повреждений, данная проблема остается актуальной и требует дальнейшего развития этого вида трансплантологии и накопления отечественного опыта.

About the authors

G. G Khubulava

V. V Alekseev

V. N Kravchuk

A. E Sukharev

Email: andrey_info5@mail.ru

A. E Skvortsov

A. S Povarenkov

S. O Mitrokhin

References

Supplementary files