Provision of medical care to the wounded with brain injuries at stages of medical evacuation in mountains and desert areas

Full Text

В локальных войнах боевые действия ведутся с применением современных видов оружия, и в каждом из регионов они обладают своей спецификой. Эти обстоятельства необходимо учитывать при организации системы оказания медицинской помощи вообще и в частности нейрохирургической. Режим работы многопрофильного учреждения определяется величиной потока раненых и пострадавших, помощь которым оказывается в диапазоне от полного объема при нормативной загрузке до оказания специализированной помощи по жизненным показаниям. Оперированные на этом этапе раненые не подлежат эвакуации в течение первых 5-7 сут. При необходимости они могут быть эвакуированы, но только специальным авиационным транспортом на самолетах типа «Скальпель» с обязательным анестезиолого-реанимационным обеспечением и продолжением проведения лечебных манипуляций. При перегрузке этапа специализированной медицинской помощи основной поток раненых может быть направлен в госпитальную базу центра без хирургического пособия, оперативные вмешательства этим раненым осуществляются в госпиталях центра страны в среднем уже через 12-24 ч после ранения. Как показывает наш опыт, раненые нейрохирургического профиля могут быть оперированы в течение первых 2-3 сут, но в условиях специализированного учреждения, что обеспечивает лучшие исходы, чем проведенное раннее оперативное вмешательство, выполненное в неприспособленных условиях и некачественно. Основной причиной летальности или тяжелой пожизненной инвалидности является первичная тяжесть повреждения головного мозга современным оружием. Оказание помощи раненным в череп и головной мозг включало первую и доврачебную помощь, первую врачебную, квалифицированную и специализированную медицинскую помощь с четко обозначенными обязанностями каждого из этапов согласно военно-медицинской доктрине (1980-1982) и последующей эвакуацией по назначению. Опыт ведения боевых действий в Афганистане (1979-1989), где использовалась преимущественно малая авиация (вертолеты), дал возможность сократить многоэтапность, тем самым увеличить эффективность оказания медицинской помощи раненым нейрохирургического профиля за счет быстрой и бережной эвакуации их по назначению. Раненые с огнестрельными ранениями черепа доставлялись из передовых этапов в армейский специализированный госпиталь в 77% авиатранспортом (самолет, вертолет) и в 23% различными видами автотранспорта. В 16% случаев раненные в череп и головной мозг из медицинского пункта полка (МПП) эвакуировались сразу на этап специализированной медицинской помощи, в 39% - в омедб, а затем в армейский специализированный госпиталь. В 77,7% эвакуация осуществлялась с поля боя сразу на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи и только в 6,3% случаев раненые прошли через МПП и омедб, а затем были эвакуированы в армейский госпиталь. При наличии санитарного вертолета, который совершал рейсы с целью эвакуации раненых из лечебных учреждений армии, раненые нейрохирургического профиля в начальный период (1980) из омедб эвакуировались в ОВГ г. Ташкента (т. е. во фронтовую базу), минуя армейский госпиталь. В последующем плечо эвакуации замыкалось на армейском госпитале, где по показаниям и в зависимости от условий работы проводилось оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи, после чего осуществлялась дальнейшая эвакуация санитарным самолетом в ОВГ г. Ташкента. Благодаря использованию вертолетов, в 77,6% раненым оказана специализированная медицинская помощь в 1-е сутки после ранения через 7,3±0,5 ч (рис. 1). Эвакуация раненных в череп в более поздние сроки (4 сут и позже) была связана с оказанием помощи на этапе квалифицированной медицинской помощи, иногда эвакуация задерживалась в связи с нелетной погодой. В результате ранней эвакуации раненых с поля боя в армейский специализированный госпиталь 7% раненых с проникающими ранениями черепа и головного мозга доставлены в терминальном состоянии и 11% - с несовместимыми с жизнью ранениями черепа. Сроки доставки раненых в лечебные учреждения зависели также и от особенностей местности, на которой происходили боевые действия. Во время боевых операций розыск, вынос с поля боя и оказание первой медицинской помощи были затруднены. В некоторых случаях, для того чтобы спустить раненых с гор и эвакуировать, требовались сутки и более. Спуск раненых с гор осуществлялся на плащ-палатках и подручных средствах (ковер, брезент). Вынос одного раненого с гор требовал 4-6 санитаров-носильщиков. Первая помощь раненному в череп и головной мозг на поле боя, как это следует из медицинских документов, заключалась в наложении асептической повязки на рану и оказывалась через 20,3±4,3 мин после ранения. В зависимости от санитарно-тактической обстановки, а также характера ранения первая медицинская помощь оказывалась в 64,5% в виде само- и взаимопомощи. В 23% помощь оказывали медицинские работники, и в 12% она не оказывалась вообще. При оказании само- и взаимопомощи имели место случаи, когда раненых доставляли в армейский специализированный госпиталь с уже возникшими осложнениями, связанными с аспирацией крови, рвотных масс, а также с неостановленным наружным кровотечением. Первая врачебная помощь оказывалась через 50,1±4,5 мин в условиях МПП, который во время боевой операции развертывался на базе автоперевязочной и выдвигался в составе своих подразделений. Объем оказания первой врачебной помощи зависел от боевой и санитарно-тактической обстановки, а также от наличия в данный момент вертолетов для эвакуации раненых. В большинстве случаев эта помощь ограничивалась подбинтовыванием, а если повязка не была наложена на поле боя - накладыванием повязки на рану. Дополнительно вводились обезболивающие, сердечно-сосудитые аналептики, противостолбнячная сыворотка; по показаниям применялись антибиотики (пенициллин 500 тыс. ЕД). Раненным в череп обычно внутривенно вводился 40% раствор глюкозы в количестве 40-60 мл, а также внутримышечно 10 мл 2,4% раствора сернокислой магнезии. В зависимости от тяжести состояния раненых проводились внутривенные вливания растворов реополиглюкина и полиглюкина. После оказания первой врачебной помощи раненных в череп и головной мозг эвакуировали на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи. Квалифицированная медицинская помощь оказывалась в госпиталях, омедб, медицинских ротах, а также в усиленном (экспериментальном) МПП (в районе Файзабада). В первое время (1980) медицинские лечебные учреждения армии развертывались в палатках, температура внутри которых в жаркое время года доходила до +50-60 °С. В таких условиях большие трудности были связаны с проведением оперативных вмешательств и общего наркоза. Известно, что высокая температура окружающей среды оказывает значительное влияние на физическое состояние большинства жидких ингаляционных анестетиков, переводя их в парообразное состояние. Поэтому до оснащения операционных кондиционерами применение ряда жидких анестетиков при высокой температуре воздуха было практически невозможно даже при наличии термокомпенсирующих испарителей. В этих условиях анестетиками выбора при проведении общей анестезии были неингаляционные препараты, которых периодически не хватало. Квалифицированная медицинская помощь оказывалась через 4,3±0,5 ч. Одномоментно на этап квалифицированной помощи обычно поступало не более 3 раненных в голову, среди которых с проникающими черепно-мозговыми ранениями были один или двое. Известно, что оперативные вмешательства раненным в череп на этапе квалифицированной медицинской помощи должны проводиться только по жизненным показаниям. К ним относятся, в первую очередь, наружное кровотечение, ликворея и нарастающая компрессия головного мозга. Агонирующим раненым проводили симптоматическое лечение, и они не подлежали дальнейшей эвакуации. В остальных случаях раненые нейрохирургического профиля после оказания им медицинской помощи, подготовки к эвакуации как можно быстрее эвакуировались на этап специализированной медицинской помощи. К сожалению, опыт событий в Афганистане показал, что в начальный период (1980) на этапе квалифицированной медицинской помощи первичная хирургическая обработка ран проводилась всем без исключения раненным в череп и головной мозг, при этом допускался ряд дефектов. В отдельных случаях операция ограничивалась поверхностной обработкой раны покровов черепа и кости, во время обработки не затрагивался или недостаточно тщательно обрабатывался раневой канал в головном мозге. Не все хирурги умели правильно остановить кровотечение из раны мозга и синуса ТМО, оставляя в ране тампоны (рис. 2, 3). При выполнении первичной хирургической обработки непроникающих ранений костей черепа отмечались случаи, когда не выявлялись внутричерепные гематомы. Возникали трудности в решении вопроса о наложении на рану глухого шва. За 8 мес 1980 года в армейском специализированном госпитале находились на лечении 30 раненных в череп и головной мозг. Из них 13 доставлены из войсковых лечебных учреждений, где им была проведена первичная хирургическая обработка ран. Осложнения развились у 4 раненых. Из омедб после операции на вторые сутки были доставлены 4 раненых, находящихся в терминальном состоянии. Из дефектов работы, кроме того, следует отметить, что у 2 раненых с непроникающими ранениями, которым в омедб проводилась первичная хирургическая обработка, в одном случае при наличии повреждений костей черепа обработана только рана мягких тканей, у другого раненого выявлена внутримозговая гематома, что потребовало повторной обработки в армейском госпитале. Эти дефекты в организации нейрохирургической помощи, а также в технике обработки ран черепа в первые месяцы 1980 года приводили в ряде случаев к неудовлетворительным результатам. По всей армии в 75% случаев отмечались инфекционные осложнения со стороны черепно-мозговых ран. В связи с этим были срочно разработаны и разосланы по медицинским учреждениям армии методические указания, где определялись сроки, показания, объем оперативных вмешательств на этапах медицинской эвакуации. Нетранспортабельных раненых, как правило, оперировал на месте по срочному вызову армейский нейрохирург, и по улучшению состояния они эвакуировались в армейский специализированный госпиталь. В результате проведенной работы наметились положительные сдвиги в организации и оказании медицинской помощи на этапах эвакуации. При оказании помощи раненным в череп и головной мозг в омедб (1981) из 38 раненых 10 были доставлены с омедб, где оперированы только 5 человек, причем в одном случае обработка проводилась нейрохирургом. Специализированная медицинская помощь оказывалась в армейском многопрофильном госпитале, который находился в г. Кабуле. Нейрохирургическое отделение (НХО) было развернуто на 10 коек и оснащено необходимым медицинским инструментарием, имелся эхоэнцефалограф. НХО входило в состав хирургического отделения, в котором находились на лечении раненные в грудь, живот, мягкие ткани, а также раненые урологического профиля. В армейском госпитале наряду с оказанием квалифицированной и специализированной медицинской помощи проводился полный комплекс диагностических исследований. На этап специализированной медицинской помощи обычно поступали не более 3-5 раненных в череп и головной мозг из числа доставленных санитарным транспортом, в среднем через 12,3±1,5 ч. При поступлении потока раненых хирургического профиля создавались хирургические бригады. Нейрохирургическая бригада состояла, как правило, из нейрохирурга и ЛОР-специалиста; иногда при необходимости в состав бригады включался офтальмолог. В армейском госпитале раненных в череп и мозг оперировали в первые сутки через 1,2±0,1 ч с момента поступления. Это время затрачивалось на диагностические мероприятия и подготовку раненого к операции. При поступлении нескольких раненых одновременно в операционную в первую очередь направляли раненых с проникающими черепно-мозговыми ранениями, которые нуждались в неотложном оперативном вмешательстве. Затем первичную хирургическую обработку выполняли раненым с непроникающими ранениями черепа. Обработку ран мягких тканей осуществляли, как правило, в перевязочной, иногда ее выполнял хирург общего профиля. Особое внимание уделяли раненым с непроникающими ранениями черепа, т. к. у них ранения нередко сопровождались внутримозговыми гематомами на фоне контузионных очагов. В этих случаях при подозрении на наличие внутричерепной гематомы после обработки покровов черепа накладывали диагностические фрезевые отверстия, при обнаружении гематомы проводили резекционную трепанацию черепа и удаляли гематому. Лечение наиболее тяжелых раненых проводили в реанимационном отделении, остальные лечились в послеоперационной палате, развернутой на 15 коек. Раненых после стабилизации общего состояния, снятия швов и проведения соответствующей подготовки эвакуировали санитарным самолетом в ОВГ г. Ташкента через 8,0±0,3 сут после операции. Как показал опыт, значительного ухудшения состояния раненых во время эвакуации и при поступлении в ОВГ г. Ташкента не отмечалось. В Ы В О Д Ы 1. Оперативные вмешательства раненым с черепно-мозговыми ранениями должны выполняться на этапе специализированной медицинской помощи в полном объеме, исключающим их многоэтапность. Они подлежат эвакуации не ранее 5-7 сут после операции с обязательным использованием специального санитарного транспорта («Скальпель» или «Спасатель») в сопровождении анестезиолога-реаниматолога. 2. При неблагоприятной медицинской обстановке, когда невозможно обеспечить как оперативное вмешательство, так и последующее лечение в течение 5-7 сут на данном этапе, раненые специальным авиатранспортом эвакуируются в госпитали центра без оперативного лечения. На этапе остаются только раненые, нуждающиеся в специализированной помощи по жизненным показаниям. 3. Раненые с огнестрельными ранениями мягких тканей головы, а также имеющие легкие формы повреждения головного мозга при взрывной и боевой травме (сотрясения, ушиб головного мозга легкой степени) могут быть эвакуированы самолетами транспортной авиации в сопровождении врача или фельдшера в любые сроки после ранения (травмы).

About the authors

V. P Orlov

Email: vladimir.rlv@rambler.ru

References

Supplementary files