Ошибки и осложнения при выполнении внутреннего остеосинтеза у больных с переломами длинных костей конечностей
- Авторы: ШАПОВАЛОВ В.М.1, ХОМИНЕЦ В.В.1, МИХАИЛОВ С.В1, ШАКУН Д.А1, ФООС И.В.1
-
Учреждения:
- Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова
- Выпуск: Том 335, № 1 (2014)
- Страницы: 25-30
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/0026-9050/article/view/74069
- DOI: https://doi.org/10.17816/RMMJ74069
- ID: 74069
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
Данные обзорных статей зарубежных н отечественных авторов свидетельствуют о том, что современный стабильно-функциональный остеосинтез позволяет оптимально сочетать сроки сращения отломков костей при переломах и восстановление функции опоры и движения у 85-97% больных |4]. Вместе с тем естественное желание практикующих врачей применять в своей работе последние достижения мировой травматологии, не подкрепленное достаточными знаниями, опытом, наличием необходимого оснащения для обеспечения полноценной диагностики и оперативного лечения, приводит к возникновению ошибок и осложнений внутреннего остеосинтеза, существенно удлиняющих сроки лечения и требующих значительных экономических затрат [1, 3, 5]. Анализ ошибок и осложнений внутреннего остеосинтеза, наблюдавшихся в широкой клинической практике травматологов как в период 50-80-х годов XX в., так и в наши дни, отчетливо демонстрирует не только их однотипность, но и относительно одинаковую частоту возникновения [2]. Изучение публикаций отечественных и зарубежных авторов показало, что при оперативном лечении переломов костей частота инфекционных осложнений колеблется от 3 до 14%, ложных суставов - от 1,5 до 4%, неправильно сросшихся переломов - от 3 до 8% |6]. В связи с появлением новых технологий, широким диапазоном разнообразных имплантатов, используемых для лечения переломов костей конечностей, ошибки и неинфекционные осложнения при выполнении внутреннего остеосинтеза являются актуальной проблемой травматологии и ортопедии |3, 5]. В современной научной литературе представлены единичные сведения о на учно обоснованных подходах к данной категории больных. Практически отсутствуют данные о стандартах необходимых исследований у больных с осложнениями внутреннего остеосинтеза, а также о разработке алгоритмов выбора оптимальных вариантов ревизионных реконструктивно-восстановительных операций [5]. Отмеченные положения определили цель настоящего исследования. Цель исследования Изучить основные причины некорректно выполненного первичного остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей и предложить оптимальные варианты ревизионных реконструктивных операций. Материал и методы В основу исследования были положены неудовлетворительные анатомофункциональные результаты внутреннего остеосинтеза переломов длинных костей конечностей, выполненного в различных лечебных учреждениях у 118 больных. Возраст пострадавших колебался от 19 до 74 лет и составил в среднем 39+ 8,5 года. Из них 84,7% были трудоспособного возраста, не отягощенные значимой сопутствующей патологией. В группе наблюдавшихся преобладали мужчины - 55,9%, женщин было 44,1%. К неудовлетворительным результатам первичного остеосинтеза у больных были отнесены: неправильно сросшиеся переломы с угловыми и ротационными деформациями, укорочениями конечностей, контрактурами суставов, переломы и миграции металлических имплантатов, различные виды нарушений консолидации отломков костей, сосудистые и неврологические нарушения. Всем больным в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА им. С.М.Кирова были выполнены повторные реконструктивно- восстановительные оперативные вмешательства. Алгоритм предоперационного обследования включал рентгенографию в стандартных и специальных укладках, сравнительную рентгенографию травмированной и здоровой конечностей. Также при обследовании пострадавших по показаниям выполняли компьютерную, магнитно-резонансную томографию. Инструментальную оценку периферического кровоснабжения выполняли с помощью ультразвукового допплеро- графа ММ-Д-К (минимакс-допплер- компьютеризированный). Исследовали показатели линейной (Vas) и объемной (Qas) скорости кровотока, которые обрабатывали с помощью программы «Minimax 1.7». Результаты и обсуждение Данные рентгенологического исследования, результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой допплерографии позволили объективизировать состояние костной ткани и периферического кровоснабжения, вид нарушения консолидации, точно рассчитать анатомическое укорочение сегмента и углы деформации. Согласно показателям предоперационного обследования ложные суставы без деформации и значимого укорочения были зарегистрированы у 38 больных (32,2%); ложные суставы с функционально значимым укорочением - у 3,4%; ложные суставы с угловой деформацией - у 23,9%; ложные суставы с угловой и ротационной деформацией - у 13,7%; неправильно сросшиеся переломы с угловой и ротационной деформацией - у 19,7%; неправильно сросшиеся переломы с функционально значимым укорочением - 7,7%. Следует отметить, что нарушения консолидации (табл. 1) наиболее часто наблюдали при переломах бедренной кости (44,9%), несколько реже при переломах костей голени - 37,3%. Нарушения консолидации плечевой кости отмечено у 9,3% больных, а костей предплечья - у 8,5%. С целью анализа причин неинфекционных осложнений остеосинтеза были изучены типы фиксаторов, примененных при первичном остеосинтезе. Пластины LC-DCP и их аналоги были имплантированы у 35,6% больных, пластины с угловой стабильностью винтов - у 12,7%, интрамедуллярные стержни без блокирования - у 7,6%, интрамедуллярные стержни с блокированием - у 28,0%, спе-гг гз В Э о. с« В » с« м S 5 В О 4 со н и « О’ 5 ч о в о в X 3 в в 4 о V® в « ч « ч « а. в сЗ CL. Всего 0s 32,2 СП 23,7 V© СП т-ч 19,5 7,6 О О Абс. число 38 28 1© т-Ч 23 04 00 Й О 5 5 Е § £ 3 £ Кости голени ч® 0s ^ч VO ^ч 0,85 7,6 СП 7,6 1>л ^ч 37,3 Абс. число Os т-Н ^Ч Os Os (N 5 Бедренная кость чО о4 °\ 1-4 1-4 1-4 Г- CN CS о ^ч in СП4 44,9 Абс. число 'Чт-Н (N in CN ч ч© СП in Кости предплечья ч© о4 1П ri 1 1,7 1 2,5 ч-Ч 8,5 Абс. число СП 1 <N 1 СП <4 О Плечевая кость ч© о4 ^ч 0,85 1,7 1 CS 0,85 9,3 Абс. число CN 1-4 CN 1 Ш 1-4 д £ & циальные пластины с анатомическим дизайном для лечения околосуставных переломов - у 2,5%, динамические бедренные винты - у 6,8%, динамический мыщелковый винт - у 1,7%, проксимальные бедренные гвозди - у 6,8%, прочие фиксаторы с неустановленным производителем - у 5,1%. Миграции и переломы металлических конструкций выявлены у 32,2% больных: у 23,7% - при накостном остеосинтезе и у 8,5% - при интрамедуллярном остеосинтезе. Наиболее частыми у обследованных больных являлись ошибки, непосредственно связанные с погрешностями предоперационного планирования, технологии и техники оперативного вмешательства. Так, при накостном остеосинтезе наиболее частыми были имплантация пластин, не предназначенных для данного сегмента конечностей - у 14% больных; несоблюдение соотношения длины пластины и протяженности перелома кости - у 19,7%; некорректный выбор типа пластины для конкретной локализации - у 11,3%, неадекватный выбор типа пластины при выраженном остеопорозе - у 18,3%. Особое место занимали ошибки, обусловленные нарушением технологии остеосинтеза. К ним были отнесены: несоблюдение соотношения количества винтов в пластине к количеству имевшихся в ней отверстий, выявленное у 22,5% больных; установка пластины в неправильное положение по отношению к костным отломкам - у 8,5%, несоблюдение правил чередования введенных в конструкцию блокирующих и кортикальных винтов - у 4,2%. В целом ошибки при накостном остеосинтезе отмечены у 69,5% больных. Следует также отметить, что указанные технические ошибки были допущены не в ходе малоинвазивных операций, а при использовании больших и травматичных доступов. Ошибки при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза были отмечены у 30,5% больных. Так же как и при накостном остеосинтезе, большая часть ошибок была обусловлена на 27Таблица 2 Распределение больных по количеству, группам допущенных ошибок и виду остеосинтеза Вид остеосинтеза Ошибки Всего Организаци онные Диагности ческие Технические Лечебно тактические Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Накостный 7 5,9 4 3,4 41 34,7 30 25,4 82 69,5 Интраме- 5 4,2 2 1,7 18 15,3 и 9,3 36 30,5 дулпярный Итого... 12 10,2 б 5,1 59 50 41 34,7 118 100 рушением технологии остеосинтеза: неправильный подбор интрамедуллярного гвоздя по длине и диаметру - у 31,8%; запоздалая динамизация конструкции при поперечных и косопоперечных переломах, послужившая предпосылкой к замедленной консолидации или формированию ложного сустава, - у 22,2%; преждевременная динамизация без оценки степени минерализации костной мозоли при оскольчатых переломах длинных костей, что явилось причиной сми- нания костной ткани и укорочения сегмента, - у 17,2%; повреждение крупных сосудисто-нервных пучков при введении блокирующих или поллярных ВИНТОВ - у 10,3%; отказ от применения разверток при узком костномозговом канале, приведший к заклиниванию гвоздя и растрескиванию кости, - у 3,4%; отказ от использования концевого колпачка, вызвавший в дальнейшем технические трудности при удалении гвоздя, - у 5,3%. Углубленное изучение причин неудовлетворительных результатов лечения позволило предложить рабочую классификацию ошибок и осложнений внутреннего остеосинтеза у больных с переломами длинных костей конечностей. Были выделены четыре группы ошибок: организационные, диагностические, лечебно-тактические и технические. Исследование показало, что большинство ошибок (69,5%) было допущено при накостном остеосинтезе, после интрамедуллярного остеосинтеза их было значительно меньше (30,5%). Распределение больныхпо группам ошибок в зависимости от вида внутреннего остеосинтеза представлено в табл. 2. Из данных таблицы видно, что наиболее частыми у обследованных больных были лечебно-тактические и технические ошибки (84,7%), которые, на наш взгляд, целесообразно рассматривать вместе, т. к. нередко наблюдается их сочетание (32,2%). Поэтому в ходе проводимого анализа с целью его упрощения всегда учитывали только наиболее значимую (ведущую) ошибку. При накостном остеосинтезе количество технических и лечебно-тактических ошибок составило соответственно 41 (34,7%) и 30 (25,4%), а вместе - 71 (60,2%) из 118 ошибок. Следует отметить, что сложные задачи реконструкции после неудачных операций первичного остеосинтеза потребовали в подавляющем большинстве наблюдений (77,1%) существенно расширить содержание повторных вмешательств на основе тщательного предоперационного планирования. Спектр ревизионных операций включал: реостеосинтез в сочетании с корригирующими остеотомиями в 16,1% наблюдений, реостеосинтез с корригирующими остеотомиями, дополненный костной ауто- и аллопластикой, - в 34,7%, реостеосинтез с артролизом, миолизом или редрессацией в 13,6%, реостеосинтез с удлинением кости на гвозде в аппарате внешней фиксации - в 6,8%, а также повторный остеосинтез с удлинением сегмента, в сочетании с корригирующими остеотомиями - в 5,9%. Сведения о характере выполненных ревизионных операций на различных сегментах верхней и нижней конечностей представлены в табл. 3. Сроки пребывания в стационаре обычно коррелировали со сложностью операции и варьировали от 7 до 16 дней, в среднем составляли 11,2 дня. Необходимо отметить, что важной составной частью лечения больных после ревизионного остеосинтеза являлась послеоперационная реабилитация. Она была направлена на раннюю активизацию и восстановление функции начиная с первых суток после операции. В последующем ее продолжали на амбулаторнополиклиническом и санаторно-курортном этапах. Комплексную оценку физической и психической активности больных оценивали по опроснику SF-36. Итоги опроса показали, что у 94,1% пострадавших в сроки от 6 до 14 мес после ревизионного остеосинтеза были достигнуты отличные, хорошие или удовлетворительные результаты лечения. При этом доля больных с отличными и хорошими исходами лечения составила более половины (55,9%). Существенного повышения качества жизни не удалось достичь лишь у 5,9% больных, из них у 4,2% со стойкими контрактурами крупных суставов и у 1,7% не удалось добиться консолидации ложных суставов. В Ы В О д ы 1. Анализ неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения данной группы больных после внутреннего остеосинтеза при переломах костей позволил систематизировать выявленные ошибки в 4 группы и установить, что наиболее частыми были лечебно-тактические и технические, значительно реже - диагностические и организационные. тГ _н та-*' « 3 ^ 3 о 2. 'N & <з о а § й g I I о ES -О § ко £ в & N° О4 § О PQ 1-Н VO ri VO со <N »-< СО 1-н . О О Ч ю О < в h 0\ Н ф fS гН г- S° о4 . о О Ч ю о 09 О s о § & и § & Бедро N° О4 5,9 7.6 16,1 7.6 3,4 4,2 44,9 Абс. число Ь 0\ 2 O' Ю СО in О N° о4 0,85 1,7 3.4 2.5 8,5 * 5 5? . о о Ч О- IQ р -1 CN ^ СО 1 1 а К N° О4 r-^ Tf «л ГП С'Г . О О Ч ю о < в (N (S П Ревизионные реконструктивновосстановительные оперативные вмешательства, как правило, являются трудоемкими, требуют углубленного общеклинического и специального обследования, тщательного предоперационного планирования и строгого соблюдения техники и технологии остеосинтеза. Такие вмешательства целесообразно выполнять опытным хирургам и в центрах травматологии и ортопедии. 3. Предложенные различные варианты реконструктивно - восстановительных операций, включающие широкий спектр травматологических, ортопедических, пластических, в т. ч. микрохирургических, пособий, позволили приблизить сроки восстановления анатомии и функции конечности к среднестатистическим у 92,6% больных данной группы. 4. Перспективным направлением в плане предупреждения лечебно-тактических и технических ошибок является целенаправленная подготовка травма- тологов-ортопедов современным технологиям первичного внутреннего остеосинтезаОб авторах
В. М. ШАПОВАЛОВ
Военно-медицинская академия им. С.М.Кировазаслуженный врач РФ, заслуженный деятель наук РФ, профессор, генерал-майор медицинской службы в отставке
В. В. ХОМИНЕЦ
Военно-медицинская академия им. С.М.Кировадоцент, полковник медицинской службы
С. В МИХАИЛОВ
Военно-медицинская академия им. С.М.Кировакандидат медицинских наук, полковник медицинской службы
Д. А ШАКУН
Военно-медицинская академия им. С.М.Кировакандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы
И. В. ФООС
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова
Email: foosiv@mail.ru
Список литературы
- Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михайлов С.В. Основы внутреннего остеосинтеза. - М.: Медицина, 2009. - 240 с.
- Юмашев Г. С. Ошибки и осложнения при остеосинтезе. - М.: Медицина, 1966. - 128 с.
- James Р., Andrew И., Philip J. Surgical Treatment of Orthopedic Trauma. - USA. - 2007. - P. 940.
- Wagner M., Frigg R. AO Manual of Fracture Management. Internal Fixators: Concepts and Cases Using LCP and LISS. - USA. - 2006. - P. 868.
- Marti R., Kloen P. Concepts and Cases in Nonunion Treatment. - USA. - 2012. - P. 960.
- Yuehuei H. An Internal Fixation in Osteoporotic Bone. - USA. - 2002. - P. 375.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)