Applying of assessment scales for patients with severe community-acquired pneumonia in young patients

Full Text

Внебольничная пневмония (ВП) остается одной из самых актуальных проблем военного здравоохранения, что связано с высокой заболеваемостью и случаями фатального течения у лиц молодого возраста. Одним из ключевых вопросов, касающихся ведения пациентов с ВП из числа военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, является организация их приема и сортировки при массовом поступлении больных в военные лечебно-профилактические учреждения. Особое значение это положение приобретает в период «(Военно-медицинский журнал», 3’2014_ эпидемических вспышек, когда на этап стационарной медицинской помощи ежедневно прибывает несколько десятков человек. Известно, что практически все решения относительно дальнейшего ведения пациентов с ВП, включая методы диагностики и направления антимикробной терапии, зависят именно от первоначальной оценки тяжести состояния больного [4, 15, 17]. Помочь разобраться врачу в данном вопросе призваны критерии или показания к госпитализации, критерии тяжелого течения пневмонии, а также ряд специа- _ 31 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ лизированных шкал, количественно стратифицирующих пациентов с ВП по тяжести состояния и дальнейшему прогнозу. Так, наибольшую известность приобрела шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии - Pneumonia Severity Index (PSI), прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения [13]. Однако для определения PSI необходимо исследование целого ряда биохимических параметров: мочевина, натрий, глюкоза, гематокрит, pH артериальной крови, что, как правило, не выполнимо в режиме экспресс-диагностики в амбулаторно-поликлинических учреждениях и многих стационарах РФ. Очевидно, что, чем меньше лабораторных исследований заложено в основу шкалы для оценки тяжести состояния пациентов с ВП, тем больше будет ее практическая ценность. В связи с этим определенные перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связываются с использованием прогностических шкал CURB-65/CRB-65, в которых оцениваются клинические (возраст, нарушение сознания, частота дыхания, уровень систолического и диастолического артериального давления) и лабораторные (азот мочевины) параметры, причем последний показатель отсутствует в шкале CRB-65, что предполагает ее использование в т. ч. на амбулаторном этапе [1, 14]. Кроме того, особый интерес вызывает, разработанная в 2008 г. австралийскими исследователями шкала SMART-COP и ее упрощенная модификация SMRT-CO, без определения ряда лабораторных параметров, которая позволяет выявлять пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров [9-10]. Были разработаны и другие шкалы (CURX0-80, SCAP, CAP-PIRO, A-DROP), которые в настоящее время не столь популярны, как PORT либо CURB-65/CRB-65 и практически не используются в отечественной клинической практике [3]. Актуальность и практическая ценность внедрения в алгоритм комплексной оценки состояния больного ВП указанных шкал не вызывают сомнений, в то же время существуют ограничения по их использованию у определенных категорий пациентов. В данной публикации приводится краткая характеристика и анализ возможностей применения наиболее известных шкал у лиц молодого возраста. Шкала PORT Шкала PORT (табл. 2), разработанная M.Fine и соавт. [13] в 1997 г., включает оценку 20 клинических и лабораторных параметров, исходя из которых определяется индекс тяжести пневмонии - PSI, оценивается риск летального исхода и формулируются рекомендации по выбору места лечения и, соответственно, приоритетным направлениям эмпирической антибактериальной терапии (табл. 1). Шкала PORT среди всех систем оценки тяжести и прогноза ВП является наиболее изученной. Сообщается, что в исследованиях с использованием данной модели стратификации больных пневмонией участвовало более 50 тыс. пациентов. К достоинствам шкалы стоит отнести комплексность оценки, длительный и широкий опыт применения в зарубежных странах, причем как в обычной клинической практике, так и в научных исследованиях. Поэтому PORT остается своеобразным «эталоном», для определе- Таблица 1 Классы риска и клинический профиль больных ВП согласно шкале PORT Класс риска I II III IV V Число баллов (PSI) - <70 71-90 91-130 >130 Летальность, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1 Место лечения Амбулаторно Амбулаторно Кратковременная госпитализация Стационар Стационар (ОРИТ) 32 «(Военно-медицинский журнал», 3’2014 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 2 Шкала PORT Параметр Баллы Демографические характеристики Мужчина возраст (лет) Женщина возраст (лет)-10 Пребывание в доме престарелых/ учреждении длительного ухода +10 Сопутствующие заболевания Злокачественное новообразование* +30 Заболевания печени** +20 Застойная сердечная недостаточность*** +10 Цереброваскулярные заболевания**** +10 Заболевания почек***** +10 Физикальные признаки Нарушение сознания +20 Частота дыхания >30/мин +20 Систолическое давление <90 мм рт. ст. +20 Температура <35 °С или >40 °С +15 Пульс > 125/мин +10 Лабораторные и рентгенологические данные pH артериальной крови <7,35 +30 Мочевина крови >10,7 ммоль/л +20 Натрий крови <130 ммоль/л +20 Глюкоза крови >14 ммоль/л +10 Гематокрит <30% +10 Ра02 <60 мм рт. ст. или Sp02 <90% +10 Плевральный выпот +10 *В рубрике «Злокачественные новообразования» учитываются случаи опухолевых заболеваний, манифестирующих «активным» течением или диагностированные в течение последнего года, исключая базально-клеточный или плоскоклеточный рак кожи. **В рубрике «Заболевания печени» учитываются случаи клинически и/или гистологически диагностированного цирроза печени и хронического активного гепатита. ***В рубрике «Застойная сердечная недостаточность - ЗСН» учитываются случаи ЗСН вследствие систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, документированные данными анамнеза, физического обследования, результатами рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда или вентрикулографии. ****В рубрике «Цереброваскулярные заболевания» учитываются: инсульт, транзиторная ишемическая атака или остаточные явления после перенесенного ОНМК. *****В рубрике «Заболевания почек» учитываются случаи анамнестически подтвержденных хронических заболеваний почек или повышение концентрации креатинина/остаточного азота мочевины в сыворотке крови. 3 «<Военно-медицинский журнал», 3’2014 33 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ния сравнительной ценности других подобных инструментов (CURB-65, SMART-COP и пр.). К недостаткам метода относится то, что большое значение придается возрасту, ввиду чего степень тяжести пневмонии у пациентов молодого возраста может недооцениваться. Так, по данным C.Spindler и соавт. (2006) до 40% госпитализированных пациентов с ВП были отнесены в группу низкого риска по PSI, однако 27% пациентов в дальнейшем переведены в отделения реанимации и интенсивной терапии - ОРИТ [16]. В российском исследовании [12] было показано, что среди пациентов молодого возраста с фатальным течением пневмонии лишь 15% соответствовали V классу риска, тогда как 39% соответствовали III классу и формально могли получать лечение в амбулаторных условиях. Следует также отметить, что в подавляющем числе отечественных лечебных учреждений определение ряда лабораторных параметров в режиме экспресс-диагностики (рН артериальной крови, уровень азота мочевины, натрий, гематокрит), как правило, не представляется возможным. Шкала CURB-65/ CRB-65 Шкала CURB-65 [14] ведет свое начало от предложенных в 1987 г. Британ ским торакальным обществом трех критериев тяжести ВП (уровень азота мочевины, частота дыхания более 30 в минуту, систолическая артериальная гипотензия), в дальнейшем последовательно включались в балльную оценку такие параметры, как нарушение сознания, возраст более 65 лет. На основании проспективного исследования, включившего 821 пациента с ВП W.S.Lim и соавт. (2003) предложили шкалу в ее настоящем виде (рис. 1). По 5-балльной шкале CURB-65 пациент получает по одному баллу за каждый симптом, что позволяет определить риск летального исхода и оценить необходимость госпитализации. Если степень тяжести ВП составляет 0-1 балл, пациент может наблюдаться амбулаторно, при наличии 2 баллов требуется кратковременная госпитализация, 3 баллов и выше - показана неотложная госпитализация. С 2003 г. CURB-65/CRB-65 были изучены в целом ряде клинических исследований, включивших более чем 12 тыс. пациентов с ВП, которые показали их сравнимую информационную значимость со шкалой PORT. Так, в исследовании D. Aujesky и соавт. (2005) обе шкалы показали сопоставимую эффективность при выделении больных с низким риском летального исхода [5]. В другой Амбулаторное Госпитализация (кратковременно) Неотложная лечение амбулаторное лечение под госпитализация наблюдением Рис. 1. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП при использовании шкалы CURB-65 34_ _«<Военно-медицинский журнал», 3’2014 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ работе CURB-65/CRB-65 оказались более информативными, нежели PORT при выборе места лечения больных ВП и прогнозе риска летального исхода [7]. Упрощенная шкала CRB-65 (рис. 2) позволяет не определять уровень азота мочевины, при этом обладает таким же потенциалом, как и CURB-65, что позволяет использовать ее в амбулаторных условиях. В то же время стоит отметить результаты исследования T. Bauer и соавт. (2006), согласно которым CRB-65 по сравнению с CURB-65 недооценивает риск летального исхода от ВП, вследствие чего рекомендуется для амбулаторного применения, а шкала CURB-65 может применяться и в условиях стационара [6]. К главным недостаткам CURB-65/CRB-65 следует отнести недостаточную эффективность по выделению случаев тяжелой ВП, требующих госпитализации в ОРИТ, недооценку тяжести состояния у лиц в возрасте до 65 лет, страдающих сопутствующей патологией. Шкала SMART-COP/SMRT-CO Интересной перспективой выглядит использование шкал SMART-COP (табл. 3) и SMRT-CO, разработанных австралийскими учеными для оценки тяжести состояния госпитализированных больных с ВП [9-10]. «Облегченный» вариант шкалы (без определения альбумина и pH крови) обладает сравнимой информационной значимостью со SMART- COP и высокой практической ценностью, т. к. позволяет использовать ее в амбулаторной практике, на этапе приемного отделения стационара. Шкала SMART-COP/SMRT-CO предназначена для выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрес-соров. В данной системе каждый клинический, рентгенологический и лабораторный параметр оценивается в определенное количество баллов (табл. 4 и 5). Необходимость направления пациента в ОРИТ возникает при наличии 3 и более баллов, т. к. в данном случае определяется высокий риск применения вентиляционной или вазопрессорной поддержки. Важно, что из всех цитируемых шкал именно SMART-COP/SMRT-CO обладают наибольшей чувствительностью в определении необходимости вентиляционной или вазопрессорной поддержки - табл. 6 [11]. В российском исследовании, включившем 300 случаев тяжелой ВП, была показана сопоставимая информативность шкал PORT, CURB-65, CRB-65 и SMRT-CO при прогнозировании исхода у пациентов с тяжелым течением заболевания [2]. J. Chalmers и соавт. (2008) в сравнительном исследовании SMART-COP с другими шкалами у молодых пациентов с ВП (<50 лет), выявили ее лучшую прогностическую значимость для оценки необходимости интенсивной респираторной или вазопрессорной поддерж- Симптомы и признаки: • Нарушение сознания (С) • ЧД >3 0/мин (R) • САД <90 ДАД <60 мм рт. ст. (В) • Возраст >65 лет (65) Амбулаторное лечение Наблюдение и оценка в стационаре Неотложная госпитализация Рис. 2. Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП «(Военно-медицинский журнал», 3’2014_ 35 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ки по сравнению с PORT и CURB-65 [8]. Показатель чувствительности SMART-COP составил в данном исследовании 85%, а для шкал CURB-65 и PORT - 55%. В собственном пилотном исследовании нами проведен анализ сравнительной информационной значимости шкал оценки тяжести ВП - SMRT-CO и CRB- Таблица 3 Шкала SMART-COP Показатель Значение показателя Баллы S Систолическое АД <90 мм рт. ст. 2 М Мультилобарная инфильтрация 1 А* Содержание альбумина в плазме крови <3,5 г/дл* 1 R Частота дыхания >25/мин в возрасте <50 лет и >30/мин в возрасте >50 лет 1 Т ЧСС >125/мин 1 С Нарушение сознания 1 О Оксигенация: Ра02* <70 мм рт. ст. или Sp02 <94% или Pa02/Fi02 <333 в возрасте <50 лет Ра02* <60 мм рт. ст. или Sp02 <90% или Pa02/Fi02 <250 в возрасте >50 лет 2 Р* pH* артериальной крови <7,35 2 Общее количество баллов Примечание. *Не оцениваются в шкале SMRT-CO. Таблица 4 Интерпретация SMART-COP Баллы Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах 0-2 Низкий риск Ъ-4 Средний риск (1 из 8) 5-6 Высокий риск (1 из 3) >7 Очень высокий риск (2 из 3) Таблица 5 Интерпретация SMRT-CO Баллы Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах 0 Очень низкий риск 1 Низкий риск (1 из 20) 2 Средний риск (1 из 10) 3 Высокий риск (1 из 6) Ы Высокий риск (1 из 3) Таблица 6 Сравнительная характеристика цитируемых шкал в прогнозировании необходимости вентиляционной или вазопрессорной поддержки [11] Шкала Чувствительность (95% ДИ), % Специфичность (95% ДИ), % AUC (95% ДИ) PORT (PSI - IV и V классы) CURB-65 (III группа) SMART-COP (S3 баллов) SMRT-CO (>2 баллов) 73,6 [63, 3-82, 3] 38,5 [28, 4-49, 2] 92,3 [84, 8-96, 9] 90,1 [82, 1-95, 4] 48,5 [45, 0-52, 1] 74.2 [71, 0-77, 2] 62.3 [58, 8-65, 7] 52,1 [48, 5-55, 6] 0,69 [0, 63-0, 74] 0,62 [0, 56-0, 67] 0,87 [0, 83-0, 91] 0,80 [0, 76-0, 84] Примечание. ДИ - доверительный интервал. 36_ «(Военно-медицинский журнал», 3’2014 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ 65 у 33 молодых пациентов, госпитализированных в ОРИТ (1586-й Окружной военный клинический госпиталь). Средний возраст больных составил 20,2± 2,1 года. ВП тяжелого течения по шкале CRB-65 определялась при балльной оценке >3, по шкале SMRT-CO у пациентов, набравших 2 балла и выше. Летальность в исследуемой группе составила 12,1% (n=4). По шкале SMRT-CO 1 пациент (3%) имел оценку 0 баллов, 2 (6,1%) - 1 балл, 1 (3%) - 2 балла, 15 (45,5%) - 3 балла, 8 (24,2%) - 4 балла, 5 (15,2%) - 5 баллов и 1 (3%) - 6 баллов, что коррелировало с общей оценкой состояния больного ВП. Средний балл по шкале SMRT-CO составил 3,4±1,3. По шкале CRB-65 у 8 пациентов (24,2%) балльная оценка составила 0 баллов, 20 (60,6%) набрали 1 балл и 5 (15,2%) - 2 балла. Средний балл по CRB-65 составил 0,9±0,6. При анализе фатальных случаев ВП оказалось, что один пациент (25%) при поступлении по шкале SMRT-CO имел оценку в 4 балла, 2 (50%) - 5 баллов и 1 (25%) - 6 баллов. Средний балл по шкале SMRT-CO у пациентов молодого возраста с фатальным течением пневмонии составил 5,0±0,82. Напротив, ориентируясь на шкалу CRB-65, 2 пациента (50%) имели оценку в 1 балл и 2 (50%) - 2 балла (средний балл 1,5±0,58), что свидетельствует о недооценке тяжести состояния больных. В качестве примера целесообразности привлечения дополнительного объективного инструмента для оценки состояния больного с ВП приводим следующее клиническое наблюдение. Больной 3., 23 лет, поступил в стационар с диагнозом «Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого». На момент поступления предъявлял жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, малопродуктивный кашель, общую слабость. Сознание ясное. Температура тела 37,8 °С. Частота дыхания 24-26 в минуту. ЧСС - 99 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. SpO2 - 92%. По результатам рентгенологического исследования определяется полисегментарная (S7-10, S3) инфильтрация в нижней и верхней долях правого легкого. С учетом имеющихся данных по шкале CRB-65 больной набирает 0 баллов (низкий риск летального исхода). В то же время у данного пациента определяется массивное поражение легочной ткани, по данным пульсоксиметрии снижение сатурации ^р02) до 92%. Таким образом, по шкале SMRT-CO пациент набирает 4 балла, что соответствовало реальной клинической тяжести его состояния и требовало госпитализации и наблюдения в условиях отделения интенсивной терапии. Таким образом, для оценки тяжести состояния пациентов молодого возраста с ВП и определения места лечения (отделение общего профиля, ОРИТ), применение шкалы CRB-65 не рекомендуется, напротив шкала SMRT-CO обладает высокой информационной значимостью, учитывает ряд важных факторов (мультилобарная инфильтрация, показатели оксигенации и пр.), что позволяет рекомендовать ее как дополнительный инструмент в комплексной оценке состояния больного. При установлении диагноза пневмонии или подозрении на нее пациент из любой категории военнослужащих должен быть направлен в кратчайшие сроки на стационарное лечение в госпиталь [1, 4]. На этапе приемных отделений базовых и окружных госпиталей при определении тяжести состояния больных следует руководствоваться критериями тяжелой пневмонии [1, 4]: - частота дыхания более 30 в минуту; - насыщение крови кислородом ^O2) <90%, PO2 <60 мм рт. ст.; - систолическое АД <90 мм рт. ст., диастолическое АД <60 мм рт. ст.; - двух- или многодолевое поражение; - нарушение сознания; - наличие внелегочного очага инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.); - лейкопения (<4х109/л); - признаки острой почечной недостаточности - анурия, креатинин крови >0,18 ммоль/л, мочевина >15 ммоль/л. Пневмония расценивается как тяжелая при наличии хотя бы одного критерия. Больные с тяжелой пневмонией направляются в ОРИТ. В качестве дополнительной оценки состояния больного рекомендовано использовать шкалу SMRT-CO: систолическое АД <90 мм рт. ст. - 2 балла; мультилобарная инфильтрация - 1 балл; частота дыхания >25 в минуту - 1 балл; «(Военно-медицинский журнал», 3’2014 37 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ЧСС >125 в минуту - 1 балл; эпизод нарушения сознания - 1 балл; сатурация SpO2 <94% - 2 балла. Если пациент набирает 2 балла и выше, наблюдение и лечение до стабилизации состояния целесообразно проводить в отделениях интенсивной терапии. При ежедневных осмотрах больных ВП, находящихся в отделениях общего профиля, при ухудшении состояния больного, также, помимо привлечения стандартных методов комплексной оценки тяжести заболевания, при принятии решения о необходимости наблюдения больного в условиях ОРИТ следует использовать вышеозначенный алгоритм. В центральных госпиталях, при наличии лабораторных возможностей, в качестве дополнительной оценки тяжести ВП рекомендовано использовать шкалу SMART-COP, дополняя обследование больного определением альбумина в плазме крови (<3,5 г/дл - 1 балл) и pH артериальной крови (<7,35 - 2 балла). Суммарная оценка в 3 и более баллов по шкале SMART-COP свидетельствует о необходимости наблюдения больного ВП в условиях ОРИТ. Необходимо отметить, что данные алгоритмы не могут и не должны заменять клиническую оценку состояния больного, но их использование в качестве дополнительного метода позволяет объективно определить целесообразность наблюдения пациента в отделении интенсивной терапии.

About the authors

A. A Zaitsev

Email: a-zaicev@yandex.ru

Yu. V Ovchinnikov

Email: ovchinnikov.munkc@mail.ru

S. A Chernov

T. V Kondratieva

References

Supplementary files