Extrauterine gestation: principles of surgical tactics, treatment and rehabilitation

Abstract

Full Text

Среди причин, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья женщин, важная роль принадлежит острым гинекологическим заболеваниям и особенно тем, которые представляют угрозу здоровью и жизни женщины и требуют хирургического лечения. Частота такой патологии составляет до 26% от общего числа пациенток гинекологического стационара. 32 ««Военно-медицинский журнал», 6’2009 Структура острых гинекологических заболеваний представлена следующим образом: внематочная беременность (ВБ) - 47%, острые воспалительные заболевания придатков матки - 24%, апоплексия яичника - 17%, перекрут придатков матки - 7%, миома матки с нарушением питания узла - 4%, перфорация матки как следствие различных внутриматочных манипуляций - 1%. В течение двух последних десятилетий резкое увеличение во всем мире числа острых воспалительных заболеваний придатков матки позволяет говорить о возникновении вторичной эпидемии трубного бесплодия и внематочной беременности. Как видно из приведенных данных, особое место в структуре острых гинекологических заболеваний занимает ВБ. Под термином «внематочная беременность» подразумевается эктопическая (вне полости матки) нидация плодного яйца. Внематочная беременность составляет от 1,2 до 4,5% от числа всех гинекологических больных, 1,2-1,4% от числа беременностей и 0,8 - 2,4% от числа всех родов. Несмотря на все достижения современной науки, ВБ представляет угрозу здоровью и жизни женщины до настоящего времени, являясь одной из ведущих причин в структуре материнской смертности. Летальность от ВБ составляла в XIX в. 80%, в 30-х годах ХХ в. - 32%, в пятидесятых - 15%, в шестидесятых годах - 2%. Только с начала девяностых годов XX в. летальность от внематочной беременности в развитых странах снизилась до менее 1%: в США в 1995 г. этот показатель равен 0,14%, а в Швеции - 0,07%. В последние годы прослеживается некоторая тенденция к увеличению числа женщин с ВБ в Российской Федерации и Вооруженных Силах РФ. В структуре всех оперативных вмешательств по поводу гинекологических заболеваний, выполненных в стационарах МО РФ, операции по поводу ВБ составляют 1,5-1,7% от общего числа операций и 1,2% от числа лечившихся женщин. В структуре больных гинекологических отделений по данным Минздравсоц-развития России ВБ составляет от 3 до 7% больных. Изучаемый показатель по 3 ««Военно-медицинский журнал», 6’2009_ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ данным Минобороны России значительно ниже соответствующего показателя Минздравсоцразвития России, что, возможно, связано с тем, что при таком остром заболевании, как ВБ, часть пациенток прикрепленного контингента получает помощь в учреждениях Минздрав-соцразвития. По локализации эктопической нидации плодного яйца различают трубную беременность, что составляет почти 98% случаев, яичниковую - 0,4- 1,3%, абдоминальную, которая встречается в 0,1-0,9%. Очень редкие локализации ВБ - это шеечная беременность (0,1-0,4%), беременность в рудиментарном роге матки (0,2-0,9%) и интрали-гаментарная беременность - 0,1%. На базе гинекологического отделения 150-го Центрального военного госпиталя Космических войск МО РФ оказание ургентной эндовидеохирургической помощи организовано круглосуточно. Нами за период 1996-2005 гг. было обследовано и прооперировано 420 пациенток с нарушенной эктопической беременностью. На основании указанных материалов проведено специальное исследование. В группу исследуемых вошли женщины от 17 лет до 51 года (средний возраст 31 год). Цели исследования: 1) определить меры по улучшению исходов хирургического лечения внематочной беременности, репродуктивного здоровья и качества жизни женщин, перенесших операции по поводу ВБ; 2) обосновать возможность и необходимость оказания ургентной эндовидеохирургической гинекологической помощи в военных госпиталях, в которых имеются хирургические отделения и соответствующее оборудование. Методы исследования включали в себя: клинико-статистический анализ анамнеза, ультразвуковое исследование органов малого таза, определение ß-субъединицы хорионического гонадотропина (ß-ХГ) в сыворотке крови, бак-териоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, влагалища; молекулярно-генетическое (полимеразная цепная реакция), исследование _ 33 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ содержимого влагалища и цервикального канала пациенток, динамическую лапароскопию, контрольную Second-look -лапароскопию, иммунологическое исследование крови методом ЭЛИ-П-Тест-1. Такой традиционный метод, как пункция прямокишечно-маточного пространства через задний свод влагалища, не использовался. На современном этапе развития оперативной гинекологии многими авторами доказано, что результаты этого исследования могут быть как ложноположительными (от 0,5 до 10%), так и ложноотрицательными (от 3,1 до 20%) случаев. Результаты исследования Клинико-статистический анализ анамнеза показал, что сопутствующая эк-страгенитальная патология встречается практически у каждой второй пациентки. Преобладают заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Но наиболее часто встречается конституционально-алиментарное ожирение - практически у каждой седьмой пациентки. Каждая третья пациентка в анамнезе имела оперативные вмешательства: кесарево сечение, холецистэктомию, диагностическую или оперативную лапароскопию. В подавляющем большинстве случаев (более чем в 20%) была аппенд-эктомия. Здесь же необходимо отметить, что наиболее часто ВБ локализуется в правой маточной трубе. Сопутствующие гинекологические болезни были практически у каждой женщины. Наиболее часто встречались хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, фоновые заболевания шейки матки, неспецифические кольпиты. Различные нарушения менструальной функции отмечены у всех пациенток. Наиболее часто - по типу альгодисменореи. Изучение особенностей сексуального поведения исследованных показало, что пациентки с внематочной беременностью первый опыт сексуального общения имели в 17,3±1,7 года. Практически каждая третья из них указывала на раннее начало половой жизни - до 18 лет (упорядоченная половая жизнь не была характерна). Отсутствие постоянного полового партнера встречалось более чем в каждом четвертом случае. Каждая седьмая женщина с внематочной беременностью указывала в анамнезе на первичное бесплодие (13,6%). Изучение «контрацептивного поведения» показало, что от беременности не предохранялась более чем каждая третья женщина с внематочной беременностью. Среди применявших контрацепцию наиболее популярными были внутриматочные средства. Жалобы и клинические симптомы по степени диагностической ценности и значимости распределились следующим образом: болевой синдром в 100% случаев, нарушение менструального цикла в 97%, наличие кровянистых выделений из половых путей (умеренные или скудные темные выделения) в 96%, головокружение, эпизоды кратковременной потери сознания в 59%, «воспалительный анамнез» в 56%, болезненность при пальпации брюшной стенки в 54%. Наличие анемии (лабораторные данные) выявлено в 34%, положительных перитонеальных симптомов - в 27%, бледность кожного покрова отмечена в 18%, свободная жидкость в брюшной полости обнаружена в 15%, выявлена эктопическая беременность в анамнезе в 11%, тахикардия - в 10%, субфебрилитет - в 8% и гипотония - в 7% случаев. Болевой синдром, нарушение менструального цикла, кровяные выделения с учетом имеющихся факторов риска - основные клинико-анамнестические признаки, при наличии которых следует предположить ВБ. При подозрении на внематочную беременность диагностический поиск целесообразно начинать с применения менее инвазивных и наиболее экономичных и простых с точки зрения выполнения методов: иммунологического определения ß-ХГ и ультразвуковое исследование органов малого таза, которые в совокупности по точности диагностики практически равны лапароскопии, а при внематочной беременности сроком менее 4-5 нед - превосходят ее. Известно, что только в 10% случаев встречается трубная беременность, которая нарушается по типу разрыва трубы и клинически манифестирует классически. В остальных случаях такая патология 34 ««Военно-медицинский журнал», 6’2009 развивается без ярких проявлений и внут-рибрюшного кровотечения, что значительно затрудняет диагностику, в т. ч. и визуальную, т. к. в отдельных случаях маточная труба даже при осмотре с помощью лапароскопии не имеет каких-либо изменений. По этой причине диагностическая ценность лапароскопии не равна 100%, в связи с чем требуется внедрение дополнительных диагностических методов, например тубоскопии. Так как хорионический гонадотропин в крови определяется на 5-6-й день зачатия, а в моче на 8-9-й день, то целесообразно в первую очередь определять титр ß-ХГ в крови (при отсутствии лабораторной диагностики возможно выполнение несколько менее достоверного качественного теста - «Тест для определения беременности»). Диагностические методы по ценности и степени информативности в нашем исследовании распределились в следующей последовательности: лапароскопия 99%, определение ß-ХГ в моче - 95%, выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием материала - 91%, ультразвуковое исследование органов малого таза влагалищным датчиком - 88%, а брюшно-стеночным - 71%, бимануальное гинекологическое исследование - 49%. Необходимо отметить, что хирургов-гинекологов всегда не удовлетворял тот факт, что хирургическая травма при диагностическом доступе часто более значительна, чем во время основного этапа операции. В течение последних лет в зарубежной литературе сообщается все больше данных о реализации методов эндовидеохирургии в ургентной гинекологии. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ В середине 70-х годов ХХ в. в лапароскопии произошел революционный прорыв - родилась лапароскопическая хирургия. В 1973 г. H.I.Shapiro и D.H.Adler произвели первое органосохраняющее удаление трубной беременности. К концу 80-х годов ХХ столетия лапароскопическая техника отвоевала у «большой» хирургии значительное количество классических, объемных вмешательств, в некоторых из них приобретя к настоящему времени статус «золотого стандарта». Только ограниченные возможности отечественного здравоохранения, в т. ч. и военного, еще не позволяют нам сравнивать результаты и доказывать преимущества малоинвазивной хирургии и необходимость организационных перемен - перехода от традиционного стандарта ведения ВБ к современному оптимизированному стандарту, включающему лапароскопическую диагностику и лечение. Данные нашего исследования еще раз подтвердили, что наиболее часто ТБ локализуется в правой маточной трубе (3:2), причем в половине случаев из этого числа в ее ампулярном отделе. Локализация плодного яйца, наряду с другими клинико-анамнестическими факторами, определяла вид оперативного вмешательства. Основные виды применявшихся операций: тубэктомия, линейная сальпингостомия, резекция сегмента маточной трубы, вакуум-аспирация плодного яйца, выдавливание плодного яйца (милкинг). Распределение больных в зависимости от вида оперативного пособия и характера хирургического доступа представлено в табл. 1. Таблица 1 Виды оперативного пособия и характер хирургического доступа у пациенток с ВБ Вид операции Лапаротомия, /7=136 Лапароскопия, «=284 Абс. число % Абс. число % Тубэктомия 48 35,3 60 21,2 Линейная сальпингостомия 36 26,5 88 30,9 Выдавливание плодного яйца 23 16,9 63 22,2 Вакуум-аспирация - - 27 9,5 Резекция сегмента трубы 29 21,3 46 16,2 «Военно-медицинский журнал», 6’2009. 35 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Данные таблицы показывают, что тубэктомия более чем в полтора раза чаще выполняется при лапаротомном доступе. Органосохраняющие виды оперативных пособий были выполнены в 55% случаев при лапаротомии и в 78% случаев при лапароскопии. Вид оперативного вмешательства и хирургический доступ находятся в прямой зависимости от объема кровопотери, соответствующего деструкции маточной трубы. При кровопотере от 100 до 500 мл в большинстве случаев выполнялись органосохраняющие операции как во время лапароскопии, так и при лапаро-томии (в среднем в 55,15%), причем предпочтение отдавалось лапароскопическому доступу. Удаление трубы проводилось в единичных случаях, в среднем в 6,0%. С увеличением кровопотери характер оперативных вмешательств менялся. Так, при кровопотере от 600 до 1000 мл, примерно в равной степени выполнялись как органосохраняющие операции (33,9%), так и тубэктомии (29,5%). Выбор оперативного доступа определялся и другими факторами (репродуктивный анамнез, наличие перенесенных операций на органах брюшной полости). При массивной кровопотере (свыше 1000 мл) чаще проводилось удаление маточной трубы, в среднем в 63,9%. Причем почти всегда использовался лапаро-томный доступ. В единичных случаях при отсутствии клинико-лабораторных признаков геморрагического шока применялся лапароскопический доступ. При объеме кровопотери более 1 л предпочтение отдавалось лапаротомии, т. к. эта категория больных поступала с признаками геморрагического шока. Таким образом, на выбор доступа и вида оперативного вмешательства существенное влияние оказывали: объем кро-вопотери как показатель, определяющий степень деструкции маточной трубы и клинико-лабораторные признаки геморрагического шока; локализация плодного яйца; возраст пациентки; репродуктивный анамнез; время поступления в стационар от момента заболевания; указания на ранее перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Всем пациенткам после органосохраняющих операций проводились сеансы динамической лапароскопии. Первый контрольный осмотр - на 2-е сутки послеоперационного периода с целью визуального контроля за динамикой патологического процесса. При этом оценивались состояние маточной трубы, признаки персистенции трофобласта (особенно в случаях большого срока беременности, когда плодное яйцо достигает 4 см в диаметре), разделение рыхлых сращений, состояние санации органов малого таза. Персистенция трофобласта, как осложнение послеоперационного периода, влечет за собой продолжение патологического процесса и развитие клиники ВБ с разрывом маточной трубы. Поэтому необходим контроль за уровнем хорионического гонадотропина. При нормальном течении процесса на исходе 2-х суток должно произойти снижение ХГ в 2 раза. На 5-6-е сутки реакция должна быть отрицательной. Отдаленные результаты хирургического лечения внематочной беременности изучены у всех прооперированных нами пациенток на протяжении от 3 мес до 9 лет после перенесенной операции. Пациенткам, заинтересованным в реализации репродуктивной функции, через 4-5 мес после выполненного оперативного вмешательства проводилась контрольная Second-look-лапароскопия. Проведенное контрольное исследование позволило сравнить отдаленные результаты по ряду признаков: степень выраженности спаечного процесса, риск развития рецидива ВБ, частота наступления маточной беременности. Установлено, что в наших условиях лапароскопический доступ при внематочной беременности имел ряд статистически значимых преимуществ по сравнению с лапаротомным, а именно: в 5,5 раза снижалась частота спайко-образования; в 3,2 раза - риск рецидива внематочной беременности; в 1,9 раза возрастала частота наступления маточной беременности. Однако выполняемые лапароскопическим доступом органосохраняющие операции при внематочной беременности не в равной степени обеспечивали осуществление прооперированной маточной трубой ее функции. Так, после операций резекции сегмента трубы вторичное бесплодие развивалось в 63,4% случаев. Вывлена самая низкая частота 36 ««Военно-медицинский журнал», 6’2009 наступления маточных беременностей - в среднем 8,4%. После операций линейной сальпингостомии отмечены рецидивы внематочной беременности в среднем в 20,3%, вторичное бесплодие в 40,1% случаев. Наступление маточной беременности обнаружено в 21% случаев. Исходы операции вакуум-аспирации плодного яйца были следующими: трубы оставались проходимыми в 81,1% случаев, высокая частота маточной беременности наступала в 70,4%, вторичное бесплодие - в 22,2% случаев. Частота рецидива повторной внематочной беременности составила 3,7%. Исходы операций милкинг таковы: трубы проходимы в 87,3%, вторичное бесплодие наступало в 24,1%, рецидив внематочной беременности составил в среднем 16,4% случаев. Выявлена высокая частота наступления маточной беременности - в 54,8%. С целью формирования прогноза исходов хирургического лечения ВБ и определения дальнейшей тактики ведения этой категории женщин на базе отделения клинической и экспериментальной иммунологии перинатального центра Городской клинической больницы № 29 (Москва) были проведены иммунологические исследования. Определялась сывороточная иммунореактивность, отражающая количество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками - регуляторами эмбриогенеза. Пациентки после внематочной беременности в 91,1% случаев имели отклонения в продукции эмбриотропных аутоантител. В большинстве наблюдений отмечалось снижение их продукции - гипореактивность (62%). В остальных случаях имела место нормореактивность (29%) и гиперреактивность (9%). Поскольку наличие персистирующей инфекции является одним из основных этиологических факторов ВБ, бактерио-скопическое исследование было проведено всем пациенткам. Оно показало, что у 52,6% обследованных чистота влагалищных мазков соответствовала II степени, у 22% - III, а у 25,4% - IV степени. Показательны сопоставления состояния иммунной системы и спектр выявленных инфектов у обследованной группы женщин. Так, у нормореактивных пациенток достоверно чаще диагностиро ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ваны микоплазмы и Clostridium albicans - у каждой третьей, в то же время гонококки, трихомонады и хламидии не встречались вовсе. Иная картина наблюдалась среди гипореактивных, где чаще всего выявлялись гонококки, хламидии, трихомонады и C. albicans. Примечательно, что гонококки в группе гиперреактивных не диагностированы вовсе, а хламидии и трихомонады встречались в два раза реже по сравнению с гипореактивными. Таким образом, можно отметить различия в спектре инфектов, которыми инфицированы пациентки разных групп иммунореактивности. Приведенные результаты позволяют говорить об угнетении как специфического (продукция эмбриотропных антител), так и общего иммунитета у гипореактивных пациенток. Данные нашего исследования показали, что в деле восстановления репродуктивной функции женщин после хирургического лечения важная роль принадлежит реабилитационной терапии. Нами разработан и реализован комплекс мероприятий восстановительного лечения у пациенток, перенесших оперативное вмешательство в связи с ВБ. В него входят: комплексная противовоспалительная терапия, гидротубации, применение низко-дозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на протяжении 6-9 овариальных циклов, иммунотерапия у пациенток с гипореактивностью, коррекция выявленных иммунно-эндокриннометаболических нарушений, комплекс физиотерапевтических процедур. Противовоспалительная терапия проводилась по традиционным принципам с учетом данных бактериоскопичес-кого и бактериологического исследований (антибиотики, метрагил). Гидротубации мы считаем необходимыми, т. к. они имеют и прямое механическое воздействие на маточные трубы - растяжение стенок, разделение рыхлых спаек, раздражение рецепторного аппарата и противовоспалительное действие за счет состава вводимой жидкости. Процедуры мы начинали применять со 2-3-го дня послеоперационного периода, выполняя их через день и не более трех. Увеличение числа гидротубаций травмирует стенку маточной трубы, перерастягивая и истончая ее, повреждая мерцательный эпителий. ««Военно-медицинский журнал», 6’2009. 37 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Применение КОК оправдано тем, что репарация поврежденного эпителия маточной трубы и внутриорганного сосудистого русла происходит в течение 6- 9 циклов. Кроме того, применение КОК с последующей отменой препаратов будет положительно влиять на взаимоотношения в системе гипоталамус- гипофиз-яичник. У пациенток с гипореактивным состоянием организма проводилось лечение по традиционным схемам, предусматривающим, в первую очередь, повышение иммунореактивности (пирогенал, гоно-вакцина), иммуномодуляторы и индукторы интерферона (виферон, ликопид, амик-син, экстракт элеутерококка, дибазол, иммуновит), а при гиперреактивном состоянии применялись только иммуномодуляторы и плазмаферез. С целью коррекции выявленных иммунно-эндокринно-метаболических нарушений всем пациенткам, независимо от реактивности иммунной системы, назначался витамин Е (сумма токоферолов 400 МЕ), бета-каротин (100 ЕД), а также микродозы ацетилсалициловой кислоты (80 мг/сут). Проведение предложенного комплекса реабилитационных мероприятий позволило добиться нормореактивности в 30,4% наблюдений среди гиперреактив-ных и лишь в 11,9% - среди гипореак-тивных, что важно учитывать при планировании прогноза исхода хирургического лечения и тактики дальнейшего ведения пациентки. Физиотерапевтическое лечение было направлено на регуляцию крово-и лимфообращения в патологическом очаге, модуляцию иммунного гомеоста за, местное обезболивание, улучшение трофики и, как следствие, фибролитичес-кое действие. Применялись низкоинтенсивное лазерное излучение, магнитное поле. Для достижения оптимального эффекта необходимо раннее начало физиотерапии - через 12-24 ч после операции. После перенесенной ВБ у 160 (38,1%) пациенток из 420 наступила беременность. Маточная беременность диагностирована у 117 пациенток (27,8%), а в 43 случаях (10,2%) имела место внематочная беременность. Принципиально важно то, что беременность во всех случаях наступала именно у пациенток с нормальной реактивностью иммунной системы - 88 (55%) и гиперреактивных 71 (44,4%), а среди гипореактивных лишь в одном наблюдении (0,6%) имело место наступление беременности, причем внематочной. Сравнение исходов органосохраняющих операций, выполненных с применением различных доступов, свидетельствует о том, что статистически значимых различий в отношении таких анализируемых признаков, как частота вторичного бесплодия и невынашивания вновь наступившей беременности, не выявлено (табл. 2). Но частота формирования перитубарных спаек после лапаротомии была в 5,5 раза выше по сравнению с лапароскопией и достоверно возрастала частота наступления внематочной беременности - в 3,2 раза. Соответственно вполне ожидаемым было достоверное увеличение (в 1,9 раза) частоты наступления маточной беременности после лапароскопии по сравнению с лапаро-томией. Таблица 2 Сравнительная оценка исходов органосохраняющих операций, выполненных с применением различных доступов, % Показатель Лапаротомия Лапароскопия Проходимость оперированной трубы 40,9 62,5 Трубно-перитонеальный свищ 7,9 12,1 Спайки 80,6 14,7 Маточная беременность 22,7 43,3 Повторная внематочная беременность 27,3 8,5 Вторичное бесплодие 42,0 38,8 Невынашивание беременности 9Д 9,4 38 «Военно-медицинский журнал», 6’2009 Следует подчеркнуть, что достижение ожидаемого результата - восстановление фертильности женщины - связано не только с механической проходимостью маточной трубы, но и с другими ее функциями: мышечной (перистальтической) активностью, цилиарной активностью, которая определяется сохранностью ресничек эндотелия, а также секреторной активностью, созданием эндотелием трубы первичной среды для развития эмбриона. Сложная координированная деятельность многих функций маточной трубы обеспечивает реализацию разнонаправленных процессов: транспорт сперматозоидов, капаци-тацию их, захват яйцеклетки, оплодотворение и начальное развитие эмбриона, а также транспорт яйцеклетки и эмбриона в полость матки. Однако, принимая во внимание и эти данные, необходимо отметить, что именно состояние иммунной системы является одним из основных прогностических факторов возможности реализации детородной функции у данной категории больных. Очевидно, что проведение органосохраняющих операций у пациенток с внематочной беременностью и гипо-реактивным состоянием иммунной системы является зачастую нецелесообразным. Этой категории больных, заинтересованных в деторождении, сразу после проведенного комплекса реабилитационных мероприятий необходимо рекомендовать использование вспомогательных репродуктивных технологий. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ В Ы В О Д Ы 1. Лапароскопический доступ при ур-гентной помощи в гинекологии имеет ряд статистически значимых преимуществ по сравнению с лапаротомным. Наиболее важными из них являются: снижение риска рецидива внематочной беременности, возрастание частоты наступления маточной беременности и снижение частоты спайкообразования. 2. Необходима целенаправленная работа (обучение специалистов, соответствующее техническое оснащение) по приближению современной малоинвазивной хирургии к гарнизонным военным госпиталям, имеющим хирургические отделения, т. к. именно в военных гарнизонах, удаленных от медицинских центров, сосредоточен наиболее молодой контингент военнослужащих-женщин и женщин - членов семей военнослужащих. 3. Пациентки, перенесшие операцию по поводу ВБ и заинтересованные в реализации генеративной функции, нуждаются в определении специфической иммунореактивности и обязательном проведении комплекса реабилитационных мероприятий, способствующих восстановлению детородной функции. 4. Пациентки с гипореактивным состоянием иммунной системы составляют группу высокого риска формирования бесплодия и рецидива ВБ. Поэтому они должны быть своевременно ориентированы на применение вспомогательных репродуктивных технологий.