Magnitno-rezonans-naya diffuziya v diagnostike ochagovykh

Abstract

Full Text

Диагностика очаговых поражений печени является важной проблемой современной медицины. Связано это как с высокой распространенностью данной патологии, так и с большой ее социальной значимостью. Первичный рак печени ежегодно в мире уносит жизни более миллиона человек, в России регистрируется около 6 тыс. таких пациентов в год. «Военно-медицинский журнал», 22014_ образований печени. За последние годы магнитно-резонансная томография (МРТ) стала одним из ведущих методов лучевой диагностики очаговых поражений печени. Отсутствие лучевой нагрузки и высокая тканевая контрастность предопределили данный процесс. Однако развитие метода продолжилось и в настоящее время все большее значение начинают приобретать дополнительные методики _ 59 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ (МР-ангиография, многофазное сканирование с динамическим контрастным усилением, применение гепатотропных контрастирующих препаратов, МР-спектроскопия и т. д.). Одной из таких методик является магнитнорезонансная диффузия. На современных высокопольных томографах для получения изображения используют методику одноимпульсной (single shot) эхо-планарной томографии (Echo Planar Imaging - EPI) без подавления сигнала от свободной воды. В результате каждого исследования получают несколько серий срезов с одинаковой локализацией и различными факторами взвешивания (фактор взвешивания «Ь», как правило, варьирует от 0 до 1500 с/мм2). Полученные изображения автоматически обсчитываются с построением карт измеряемого коэффициента диффузии (ИКД). Методика позволяет получить ценную дополнительную информацию о тканевых характеристиках исследуемых областей, что может иметь существенное значение в контексте дифференциальной диагностики очаговой патологии печени. Нами изучено 205 очаговых поражений печени, выявленных у 126 пациентов (75 мужчин и 51 женщина, средний возраст 57,4± 13 лет), которым было выполнено комплексное магнитно-резонансное обследование на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Распределение очагов по характеру патологического процесса представлено в таблице. Подтверждение характера выявленных изменений базировалось на результатах морфологических исследований, типичных клинико-лучевых симптомах и совокупности данных анамнеза, инструментальных и лабораторных тестов, а также длительном динамическом наблюдении. Сканирование осуществляли на высокопольных МР-томографах Magnetom Symphony и Magnetom Sonata (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл и применением поверхностной матричной катушки для тела. Для получения диффузионно-взвешенных изображений применяли две импульсные последовательности со значениями фактора взвешенности «Ь»=50, 300, 800 с/мм2 и 300, 1200, 1500 с/мм2 соответственно. Для каждой из этих последовательностей рассчитывалось значение ИКД. Помимо качественной оценки диффузионно-взвешенных томограмм и количественной оценки ИКД, проводили измерение значений интенсивности МР-сигнала (ИС) на «сырых» ДВИ (при каждом значении фактора взвешенности) как в очагах поражения, так и остальной паренхиме органа. Все измерения старались производить в пределах одного аксиального среза. Оценивали не только средние значения интенсивности сигнала, но и среднеквадратичное отклонение данного показателя, а также соотношения выявленных значений между собой. Практически все выявленные очаговые образования печени отчетливо визуализировались на «сырых» ДВИ с применением фактора взвешенности Ь=50 с/мм2. Исключением были лишь очаги жирового гепа-тоза, которые имели абсолютно идентичные сигнальные характеристики с остальной паренхимой органа, и потому не выделялись на фоне неизмененной ткани печени. Наиболее высокие значения ИКД (при Ь=50, 300 и 800 с/мм2) имели простые и эхинококковые кисты: (1,92±0,77)-10-3 мм2/с и (1,76± 1,01)-10-3 мм2/с соответственно. Чуть ниже показатели были у гемангиом: (1, 6 6 ± 0,33)-10-3 мм2/с. Далее в порядке убывания значения ИКД шли метастазы рака поджелудочной железы и холангиокарциномы: (1,14±0,47)-10-3 мм2/с и (0,99±0,36)10-3 мм2/с Распределение образований печени по характеру патологического процесса Вид нозологии Количество очагов % Кисты 31 15,1 Гемангиомы 39 19,0 Фокальная нодулярная (очаговая узловая) гиперплазия 19 9,3 Гепатоцеллкшярный рак 19 9,3 Метастазы рака поджелудочной железы 21 10,2 Колоректальные метастазы 47 22,9 Очаги жирового гепатоза 13 6,3 Холангиоцеллюлярный рак 8 3,9 Эхинококковые кисты 8 3,9 Итого... 205 100 60 «(Военно-медицинский журнал», 2’2014 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ соответственно. Величина данного параметра очагов узловой гиперплазии и колоректальных метастазов практически совпадала: (0,80±0,41)-10-3 мм2/с и (0,85± 0,39)-10-3 мм2/с соответственно. Самые низкие цифры ИКД имели узлы гепатоцеллюлярного рака (0,65± 0,42)-10-3 мм2/с. При анализе «сырых» ДВИ отмечалась следующая закономерность: с увеличением значения фактора взвешенности «Ь» интенсивность сигнала от большинства злокачественных узлов (а также гемангиом и отчасти очагов узловой гиперплазии) постепенно снижалась, однако на фоне еще более выраженного падения интенсивности сигнала от остальных структур брюшной полости (и прежде всего от нормальной паренхимы печени) они сохраняли относительную гиперинтенсивность. Данная закономерность наблюдалась вплоть до самых высоких значений фактора взвешенности и позволяла отчетливо визуализировать даже мелкие злокачественные новообразования. При этом после цифры в 1200 с/мм2 качественные ДВИ удавалось получить не всегда (в ряде случаев соотношение сигнал/шум оказалось на неприемлемо низком уровне). Что касается простых кист, то уже при факторе «Ь» равном 800 с/мм2 они настолько снижали свою интенсивность, что полностью сливались с остальной тканью печени. Наиболее чувствительными с точки зрения выявления новообразований оказались ДВИ с фактором взвешенности 50 с/мм2, однако и количество неспецифических артефактов на данных томограммах было максимальным. В целом чувствительность методики МР-диффузии составила 97%, специфичность - 78%. Так как ряд очагов метастатического характера, а также крупные гепатоцеллюляр-ные карциномы были крайне неоднородны по своей структуре и содержали в центральных отделах участки некроза (вызванные преимущественно ишемическими изменениями) с наличием жидкостного компонента, то и значения ИКД в них существенно варьировало. Отраженные выше значения данного показателя приведены для солидного компонента узлов неоплазии, в то время как кистозные их участки характеризовались повышенными числами ИКД и сниженной ИС на «сырых» ДВИ, что приближало их по данным характеристикам к обычным кистам. Особого внимания заслуживает, на наш взгляд, высокая чувствительность ДВИ в выявлении лимфатических узлов брюшной полости, что имеет большое значение как для стадирования основного патологического процесса, так и в плане оценки результатов проводимого лечения. Эта особенность позволяла уверенно визуализировать даже относительно небольшие узлы (диаметром до 10 мм), в т. ч. на фоне отека и фиброзных изменений жировой клетчатки, что при традиционном МР-сканировании вызывало заметные сложности и требовало от врача отделения МРТ достаточного опыта и специфических навыков. Обобщая вышесказанное, следует отметить, что магнитно-резонасная диффузия позволяет получить принципиально новые данные о тканевых характеристиках очаговых образований печени, что предоставляет дополнительные возможности в проведении дифференциальной диагностики (кисты обладают наиболее высокими значениями ИКД, а гепатокарциномы - самыми низкими, очаги жирового гепатоза на ДВИ в структуре нормальной паренхимы органа как очаговые образования не визуализируются). Методика обладает высокой чувствительностью в выявлении небольших или малоконтрастных образований, она непродолжительна и необременительна для пациента и врача, не требует введения контрастирующего препарата, малочувствительна к респираторным артефактам (возможно сканирование с синхронизацией по дыханию), может являться потенциальным биомаркером эффективности лечения. К числу проблемных моментов методики следует отнести достаточно низкое соотношение сигнал/шум (особенно при использовании высоких значений фактора взвешенности), значительное количество ложноположительных ответов в выявлении мелких очагов поражения, сложности в дифференциальной диагностике воспалительных и неопластических изменений, большой разброс показателей в пределах одной нозологической единицы, невысокое пространственное разрешение (при исследовании на задержке дыхания), выраженные эхопланарные и некоторые другие артефакты. По нашему мнению, магнитно-резонансная диффузия является ценной дополнительной диагностической методикой магнитно-резонансного обследования пациентов с очаговыми образованиями печени и требует обязательного включения в стандартный протокол сканирования таких больных.