Celiac axis compression syndrome: terminology, diagnosis and treatment

全文:

Синдром компрессии чревного ствола (СКЧС) - заболевание, обусловленное экстравазальным сдавлением чревного ствола (ЧС) срединной дугообразной связкой диафрагмы, ножками диафрагмы, нервными волокнами и/или нейрофиброзной тканью солнечного сплетения. Экстравазальное сдавление верхней брыжеечной артерии (ВБА) встречается реже, преимущественно в сочетании с компрессией ЧС, у 4,4-8,9% больных СКЧС, а изолированная компрессия ВБА - только у 1,1-1,5% [1, 2]. СКЧС является одной из главных причин хронической абдоминальной ишемии (ХАИ), вызываемой нарушением кровоснабжения органов пищеварения. Основными клиническими симптомами считаются: боли в животе (95,6-100%), диспептические расстройства (57,4-96,6%), прогрессирующее похудание (23,5-95,4%). Характерная триада признаков СКЧС зачастую сопровождается нейровегетативными расстройствами (49,2-93,8%), что позволило ряду авторов выделить еще четвертый признак - депрессивный астеноипохондрический синдром. Наиболее достоверным объективным признаком СКЧС является систолический шум, зависящий от дыхательных движений, выслушивающийся в проекции ЧС при сужении сосуда на 70-90% [1, 2, 6]. В ряде исследований экстравазальные причины ХАИ отмечены у 43-86,7% наблюдаемых больных [6, 7]. Исторические сведения и терминология В отсутствие адекватного лечения нейровегетативные расстройства нередко становятся ведущими в клинической картине заболевания. Неслучайно упоминание о дилатации чревной артерии с подобными клиническими проявлениями впервые встречается в середине XVII в. в трудах французского врача профессора L.Riviеre в разделе «De Melancholia hypochondriaca» [3, 14]. Позднее известный римский врач и анатом G.M.Lancisi в монографии «De motu cordis et aneurysmatibus», опубликованной посмертно в 1728 г., приводит первое подробное описание данной патологии. В его монографии, посвященной изучению аневризм, говорится о диагностике и лечении заболевания, являющегося, по его мнению, следствием ложных аневризм чревной артерии, симптомокомплекс которого в настоящее время известен как СКЧС. К ложным аневризмам G.M.Lancisi относил аневризмы, возникающие вследствие внешних причин - ранений, ушибов и компрессии сосуда, к истинным - аневризмы, возникающие в результате естественной слабости артериальной стенки (врожденные аневризмы) и заболеваний, приводящих к эрозии артериальной стенки (приобретенные аневризмы) [3]. Автором было замечено, что иногда аневризматическое (постстенотическое) расширение чревной артерии происходит от спазма (сдавления) круговых спиральных волокон артерии, обусловленного нервными сплетениями. Эта болезнь по большей части поражала лиц, предрасположенных к нервным заболеваниям, особенно ипохондрической и истерической природы. Основными ее проявлениями были боли в животе, его напряжение, урчание, отрыжка, запоры и другие желудочно-кишечные симптомы, часто на фоне повышенной пульсации в области чревной артерии. Автор был совершенно уверен, что под присмотром благоразумного и искусного врача такого рода заболевание на ранних стадиях можно успешно лечить медикаментозно. Он предлагал таким больным щадящий режим, строгую диету, лечение травами, припарки и клизмы [3, 11]. Систематическое изучение данной патологии берет свое начало в первой половине XX столетия. В 1917 г. американский хирург B.Lipshutz в серии анатомических исследований выявил случаи сдавления ЧС элементами диафрагмы [12]. Однако лишь в начале 60-х годов прошлого века была доказана возможность возникновения хронической ишемии органов пищеварения вследствие экстравазальной компрессии ЧС. В 1962 г. советский и российский хирург А.В.Покровский во время операции у больного с симптомокомплексом «брюшной жабы» выявил сдавление ЧС избыточным периартериальным фиброзным процессом [4]. В 1963 г. финский хирург P.-T.Harjola сообщил о нарушении проходимости ЧС, вызванном его сдавлением рубцово-измененной нейроганглионарной тканью чревного сплетения, и сопровождавшемся клинической картиной «angina abdominalis». Автор обозначил его термином «celiac axis syndrome» (синдромом чревного ствола). [5, 10]. Затем, в 1965 г., американские врачи радиолог J.D.Dunbar и хирург S.A.Marable et al. на основании клинических и ангиографических данных и результатов операций показали, что причиной абдоминальной ишемии у 13 больных было сдавление ЧС серповидной связкой диафрагмы [8]. Данное обстоятельство в дальнейшем дало основание называть эту патологию «median arcuate ligament syndrome» (синдром срединной дугообразной связки). Позднее S.A.Marable et al. (1968) ввели термин «сeliac compression syndrome» (синдром компрессии чревного ствола) [13]. Французский врач J. Warter (1909-1995) et al. (1976) предложили рассматривать экстравазальную компрессию ЧС как «maladie phroenocњliaque» (диафрагмо-чревную болезнь), т. к. в ее основе лежит нарушение анатомических и функциональных взаимоотношений ЧС и диафрагмы, создающее патологическую ситуацию [15]. В зарубежной литературе часто встречаются эпонимы СКЧС: Dunbar syndrome (синдром Данбара), Harjola-Marable syndrome (синдром Хариола-Марибле), Marable syndrome (синдром Марибле). За последние 50 лет в России и за рубежом накоплен значительный опыт в диагностике и лечении данной патологии. Внедрение высокотехнологичных методов визуализации и малоинвазивных методов хирургического лечения сделало возможным своевременное и полноценное обследование и лечение таких больных. В данной статье мы приводим данные обследования и лечения больных СКЧС в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Цель исследования Изучить и оценить результаты хирургического лечения больных хронической абдоминальной ишемией вследствие синдрома компрессии чревного ствола за 30-летний период. Материал и методы В 1987-2017 гг. в госпитале наблюдались 86 больных с экстравазальной компрессией ЧС более 50%. Из них 47 больным были определены показания к хирургическому лечению и выполнены операции. Среди оперированных мужчины и женщины распределились примерно поровну - соответственно 24 (51%) и 23 (49%). Возраст варьировал от 16 до 66 лет (средний - 41,4±13 лет). Исследуемая группа выделена по результатам лучевых исследований состояния непарных висцеральных ветвей брюшной аорты (БА) - рентгеноконтрастной аортографии (РКА) - 2048 исследований, компьютерно-томографической ангиографии (КТА) - 480, цветного дуплексного сканирования (ЦДС) - 208. РКА проводилась на ангиографических установках «Advantix AFM» (фирма General Electric) и «Alura Xper FD 10» (фирма Philips) с использованием дигитальной субтракционной техники обработки изображения. КТА висцеральных артерий выполнялась на компьютерном томографе «Somatom Sensation 16» (фирма Siеmens) в режиме спирального сканирования с использованием стандартных программ болюсного контрастного усиления «Bolus tracking». При проведении РКА и КТА использовались неионные контрастные йодсодержащие вещества типа «Omnipaque». Для оценки состояния гемодинамики по непарным висцеральным ветвям БА проводили ЦДС БА, ЧС и ВБА на ультразвуковом сканере «Antares» (фирма Siеmens). Результаты и обсуждение Лечение больных СКЧС требовало комплексного подхода, включающего методы хирургической коррекции абдоминального кровотока, консервативной терапии и динамического наблюдения за больным. Основными клиническими симптома у оперированных больных (n=47) были боли в животе (97,9%), диспептические расстройства (55,3%), снижение веса (40,4%). До операции пониженное питание или гипотрофия отмечены у 23,4% больных, нейровегетативные расстройства - у 51,1%. Систолический шум в проекции ЧС выслушивался также у 51,1% больных. Предоперационная подготовка не отличалась от общехирургической для больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Хирургические методы лечения включали в себя условно-реконструктивные операции (45 больных), реконструктивную (1), лапароскопическую декомпрессию ЧС (1). Из хирургических доступов при условно-реконструктивных операциях ЧС применялась левосторонняя торакофренолюмботомия (4) и срединная лапаротомия (41). Экстравазальная компрессия была обусловлена сдавлением ЧС ножками диафрагмы, серповидной связкой, чревным ганглием, периартериальным фиброзом либо сочетанием этих причин (см. таблицу). Ближайшие результаты хирургического лечения оценивались на момент выписки больного из стационара на основании динамики исходной клинической симптоматики, с учетом наличия послеоперационных осложнений. Ближайшие результаты оперативного лечения больных СКЧС расценены как положительные (хорошие и удовлетворительные) у 78,7% пациентов. В ближайший послеоперационный период возникли осложнения у 10 (21,3%) больных, в т. ч. реактивный панкреатит - у 4 (8,5%), тромбоэмболия легочной артерии и частичное расхождение швов апоневроза - у 1 (2,1%), острое нарушение мозгового кровообращения - у 1 (2,1%), постваготомические осложнения (гастростаз) - у 1 (2,1%), эрозивно-геморрагический гастрит - у 1 (2,1%). Послеоперационная летальность составила 2,1%. Отдельно скажем, что в 1990-е годы в госпитале у 2 (4,2%) больных были предприняты попытки лечения данной патологии методом чрескожной эндоваскулярной ангиопластики (ЧЭА). В одном случае баллонная дилатация осложнилась артериальным тромбозом ЧС, что потребовало проведения экстренного аллопротезирования сосуда, в другом случае ЧЭА со стентированием ЧС осложнилась миграцией стента в аорту, с последующим проведением хирургической декомпрессии ЧС. В обоих случаях после повторных хирургических вмешательств послеоперационный период протекал без осложнений. Здесь стоит отметить, что в настоящее время ЧЭА со стентированием при СКЧС не применяется. Ряд авторов рассматривают стентирование в качестве второго этапа хирургического вмешательства в случае остаточного стеноза после декомпрессии ЧС [9]. Оценка отдаленных результатов проводилась на основании клинической картины, а также данных инструментальных и лабораторных методов обследования через 6 мес и более после оперативного вмешательства. Хорошими считали результаты, если полностью исчезали предъявляемые до операции жалобы на боли в животе, явления диспепсии, нормализовался вес. Удовлетворительные результаты характеризовались значительным уменьшением или прекращением абдоминальных болей и/или диспептических расстройств, при условии нормализации веса. Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения оценивались на основании анкетирования 38 больных с помощью анкеты-опросника. Хорошие результаты получены у 19 (50%) больных, удовлетворительные - у 15 (39,5%). У 4 (10,5%) больных в поздний послеоперационный период имели место частые обострения хронического кистозного панкреатита (1 пациент), острый панкреатит (1), синдром Маллори-Вейса (1), частые обострения язвенной болезни с формированием стеноза луковицы двенадцатиперстной кишки (1). По данным инструментальных методов обследования КТ, ЦДС гемодинамически значимых рестенозов у больных не развилось (см. рисунок). Неудовлетворительные результаты оперативного лечения в поздний послеоперационный период нами объясняются, прежде всего, сформировавшимися до операции выраженными патоморфологическими изменениями в органах. В Ы В О Д Ы 1. Отсутствие патогномоничных для синдрома компрессии чревного ствола симптомов, сходство клинической картины со многими заболеваниями органов пищеварения создают определенные трудности в распознавании данной патологии. 2. Внедрение современных высокотехнологичных методов медицинской визуализации сделало возможным полноценное обследование и своевременное хирургическое лечение таких больных. 3. Анализ методов хирургической коррекции показал высокую эффективность и надежность хирургической декомпрессии чревного ствола. В условиях специализированного стационара наиболее перспективным методом лечения СКЧС является лапароскопическая декомпрессия.

作者简介

E. Kokhan

Email: ekox31@mail.ru

S. Belyakin

Email: belyakin@mail.ru

M. Patsenko

Email: patsenko_mb@mail.ru

A. Obraztsov

D. Mironenko

Email: mironenko-da@mail.ru

参考

补充文件