Acute issues of emergency care delivery in a multidisciplinary military-medical organization.

全文:

Актуальной задачей медицины, в т. ч. и военной, является качественное и своевременное оказание пациентам неотложной и экстренной медицинской помощи, особенно на догоспитальном этапе, в объеме первичной медико-санитарной помощи. Ежегодно в России служба скорой медицинской помощи (СМП) оказывает экстренную медицинскую помощь более 50 млн человек, каждый десятый житель страны госпитализируется по экстренным показаниям, и каждый третий житель обращается в СМП по поводу неотложных состояний [4, 10]. В рамках модернизации здравоохранения в последнее время принят ряд законодательных актов, постановлений Правительства РФ, приказов Министерства здравоохранения РФ. В частности, на Первом национальном съезде врачей Российской Федерации (2012), в выступлениях министра здравоохранения РФ, в других публикациях наряду с иными важными проблемами медицины сделан особый акцент на развитие скорой медицинской помощи. Обращено внимание на укомплектованность кадрами, техническое оснащение бригад современной портативной аппаратурой, формирование мобильной телемедицины на основе технологии ГЛОНАСС, утвержден регламент по выездным формам медицинской помощи, порядок работы комплексной бригады врачей [1, 7, 9, 12]. Одним из приоритетов развития здравоохранения в 2017-2019 гг. является развитие СМП и обеспечение доступности экстренной медицинской помощи на труднодоступных территориях, создание единой централизованной диспетчерской службы скорой помощи, что позволит оптимизировать маршрутизацию больных и сократить время прибытия «скорой» до пациента и доставки больного в стационар [8]. В связи с этим произошли изменения в основных понятиях и определениях скорой и неотложной медицинской помощи (НМП). Так, в Федеральном законе РФ от 21.11.2011 г. ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» сказано, что скорая медицинская помощь, в т. ч. специализированная, является одним из видов медицинской помощи и оказывается в неотложной и экстренной форме, где экстренная медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, а неотложная медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая при острых состояниях, заболеваниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни [5]. Очевидно, что грань между экстренной и неотложной медицинской помощью достаточно тонкая и часто из-за смены состояния больного спектр медицинских вмешательств может меняться и мероприятия при оказании одного вида помощи переходить в мероприятия другого вида. При выезде бригады неотложной помощи к больному врачи могут столкнуться как с неосложненным течением заболевания (состояния), требующем коррекции в лечении, так и с тяжелой формой заболевания и необходимостью проведения экстренных медицинских вмешательств, вызова специализированной бригады [6]. В методических указаниях по работе военной поликлиники понятие неотложной медицинской помощи - это комплекс диагностических, лечебных и эвакуационных мероприятий, безотлагательно выполняемых больному (пострадавшему) при острых заболеваниях, травмах и отравлениях в целях восстановления и поддержания жизненно важных функций организма, предупреждения развития опасных осложнений [7]. В Инструкции по экстренной и неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях эти понятия обновлены и приведены в соответствие с принятыми законодательными актами [3]. В военно-медицинских организациях сформирована многоуровневая система оказания НМП, которая успешно функционирует на уровне как первичной медико-санитарной медицинской помощи, так и стационаров [11]. Так, в крупных медицинских центрах Московского региона (в частности в ФГБУ «9 лечебно-диагностический центр» Минобороны России (далее - 9 ЛДЦ) в 90-х годах ХХ в. организованы отделения неотложной медицинской помощи и помощи на дому (ОНМП и ПНД). Подобные отделения лишь в последнее время формируются в гражданском здравоохранении. В настоящее время в отделении имеются не только бригады НМП, которые оказывают медицинскую помощь прикрепленному контингенту круглосуточно как на дому, так и при возникновении неотложных состояний непосредственно в учреждении, но и бригады врачей, которые выезжают к пациентам на дом и оказывают плановую врачебную медико-санитарную медицинскую помощь. Преимущество такой штатной структуры заключается в тесной взаимосвязи врачей выездных бригад, работающих круглосуточно, и врачей помощи на дому, выезжающих к больным на протяжении рабочего дня. Разделение условно, т. к. часто они взаимозаменяемы и врачи выездных бригад для оказания неотложной помощи обслуживают вызовы о помощи на дому. Кроме того, такая тесная интеграция позволяет врачами помощи на дому в неотложных ситуациях оперативно вызывать бригады неотложной помощи и, наоборот, при купировании неотложного состояния, не требующего госпитализации, передавать больного по активному вызову врачам помощи на дому. Это является существенным отличием от гражданского здравоохранения, где отделения (кабинеты) НМП работают автономно от участковых врачей. Врачи выездных бригад, оказывающие НМП, должны быть подготовлены по специальности «скорая медицинская помощь», а врачи помощи на дому, кроме специальности «терапия», должны пройти курсы усовершенствования по НМП, как того требует приказ Департамента здравоохранения Москвы от 8.06.2011 г. № 535. Оказание НМП в военно-медицинских организациях тесно интегрировано с городской скорой помощью, т. к. в ряде случаев приходится вызывать городские бригады СМП, особенно при госпитализации членов семей военнослужащих, гражданского персонала в городские стационары (при отсутствии мест в госпиталях), а также при транспортировке тяжелых и крайне тяжелых больных специализированными бригадами, как правило, кардиологическими. В свете проблем оказания неотложной и экстренной медицинской помощи в военной медицине представляется целесообразным осветить многолетний опыт организации оказания данных видов помощи в 9 ЛДЦ. В настоящее время 9 ЛДЦ представляет собой многопрофильную лечебно-профилактическую медицинскую организацию, предназначенную для оказания как первичной медико-санитарной помощи, так и стационарной медицинской помощи военнослужащим, офицерам запаса (в отставке) и членам их семей в Московском регионе [2]. В состав 9 ЛДЦ организационно входят следующие структурные подразделения: - основной лечебно-диагностический корпус (Комсомольский пр-т, д. 13а); - поликлиника (ул. Большая Пироговская, д. 15/18, стр. 1); - поликлиника (Комсомольский пр-т, д. 22); - стоматологическая поликлиника (ул. Большая Пироговская д. 15, стр. 3); - хирургический стационар краткосрочного пребывания (ул. Большая Пироговская, д.15/18, стр. 1); - детская поликлиника (Комсомольский пр-т, д. 22/2); - консультативно-диагностическая поликлиника (ул. Большая Филевская, д. 28, корп. 1, д. 30); - поликлиника Национального центра управление обороной Российской Федерации (Фрунзенская наб., д. 22). Прикреплено на медицинское обеспечение около 90 тыс. пациентов, из них более 5 тыс. инвалидов и участников Великой Отечественной войны (1941-1945). В 9 ЛДЦ создана система оказания НМП, практическая реализация которой является одним из элементов оказания медицинской помощи высокого качества. Основой является ОНМП и ПНД, занимающее ключевую позицию не только по концентрации медицинского персонала (около 70 человек в штате, более 20 врачей), но и по масштабам решаемых задач. В каждой поликлинике организован кабинет НМП, в состав которого входят врачебно-сестринские бригады с приданным санитарным автомобилем. Учитывая важность решаемых задач по медицинскому обеспечению в поликлинике Национального центра управление обороной (НЦУО) РФ, в этой поликлинике организовано отделение НМП с приданным реанимобилем. Кроме того, при организации ряда мероприятий, проводимых в НЦУО, дополнительно придается врачебно-сестринская бригада СМП ЦВКГ им. П.В.Мандрыка. На дебаркадере, где размещена вертолетная площадка, в составе подразделения организован медицинский пункт, оборудованный всем необходимым для оказания неотложной помощи. Организационными принципами оказания неотложной помощи в 9 ЛДЦ являются: - выделение врача, ответственного за оказание неотложной помощи, являющегося координатором и организатором при возникновении неотложных состояний; - приближение оказания неотложной помощи к месту ее возникновения путем прибытия врачебно-сестринских бригад с эвакуацией больного в кабинет неотложной помощи; - привлечение для оказания неотложной помощи наиболее подготовленных специалистов, начальников и заведующих отделениями, анестезиологов и др.; - активное привлечение консилиумов врачей с целью эффективной и быстрой ликвидации критических состояний; - при необходимости дальнейшей транспортировки тяжелых больных в стационар вызов специализированной бригады СМП города «на себя»; - проведение постоянных тренировок с отработкой практических вопросов, алгоритмов действий врачебных бригад до автоматизма при купировании неотложных состояний часто встречающихся заболеваний. Практическая реализация этих принципов достигается выделением дежурного врача в терапевтических отделениях с укладкой для оказания НМП, постоянной готовностью к оказанию НМП в кабинетах и отделениях хирургического профиля по специальностям, проведением регулярных тренажей с вызовом бригады ОНМП и ПНД «на себя» и хронометражем вводных. Оказание НМП за пределами центра осуществляется путем круглосуточного дежурства врачебно-сестринских бригад (ВСБ) отделения, каждая из которых состоит из врача, медицинской сестры и водителя санитарного автомобиля. На оснащении бригад имеются специальные переносные ящики-укладки с необходимым набором медикаментов и инструментария, а также портативные кардиографы, дефибрилляторы, аппараты для дачи кислорода и закиси азота, средства иммобилизации и перевязки. Прием неотложных вызовов от больных осуществляется дежурным диспетчером круглосуточно по телефону. После получения вызова ВСБ (ее работой руководит ответственный дежурный врач по центру) немедленно выезжает к больному и оказывает НМП, по возможности, в полном объеме. В сложных случаях врач ВСБ вызывает на себя специализированную бригаду городской скорой помощи (кардиологическую, неврологическую или психиатрическую). В случае поступления экстренного вызова в момент нахождения ВСБ на вызове, диспетчер передает информацию на городскую службу скорой помощи и контролирует прибытие бригады СМП к пациенту. Если неотложная ситуация у больного возникает при посещении его врачом отделения помощи на дому, то последний, оказывая НМП, принимает меры по вызову «на себя» ВСБ центра или бригады городской скорой помощи. Последние после выведения больного из критического состояния, как правило, осуществляют экстренную госпитализацию или оставляют больного на дому под наблюдением врачей отделения помощи на дому. Мероприятия НМП непосредственно в центре начинают проводиться в том отделении (кабинете), где развилось неотложное состояние (см. рисунок). Для продолжения неотложных мероприятий в полном объеме больной доставляется в кабинет неотложной помощи, где ответственный дежурный врач руководит оказанием НМП, привлекая врачей специализированных лечебно-диагностических отделений. Диагностические исследования (лабораторные, эхокардиография, ультразвуковые и др.), как правило, проводятся в этом же кабинете. После оказания НМП ответственным дежурным врачом определяются показания для срочной госпитализации или возможность дальнейшего амбулаторного лечения больного. До момента эвакуации пациент находится в кабинете неотложной помощи или в госпитальном отделении под постоянным врачебным наблюдением. В сложных диагностических случаях созывается консилиум. В табл. 1 представлен анализ работы ОНМП и ПНД за 2014-2015 гг. Учитывались такие показатели, как количество выездов, оказание помощи в кабинете неотложной помощи, выполнение лабораторных исследований на дому, транспортировка больных, в основном инвалидов войны, подлежащих плановой госпитализации. Всего за 2015 г. количество выездов врачебных бригад составило более 7 тыс., в среднем за сутки примерно 20-25. Наибольшее количество выездов производилось к офицерам запаса и в отставке -67%, к членам семей - 24% и к военнослужащим - 12% Помощь в кабинете НМП была оказана более 3800 больным, что составило 54% от общего количества обслуженных пациентов. В среднем на дому выполняется от 500 до 600 лабораторных исследований за год, более 120 выездов бригад НМП для обеспечения различных мероприятий по предварительным заявкам (парады, торжественные мероприятия, стрельбы и т. п.). Учитывая возрастающее количество мероприятий в Московском регионе, требующих медицинского обеспечения (стрельбы, соревнования, совещания, культурно-массовые события и др.), возникает необходимость создания на базе одной из центральных ВМО отдельной структуры в составе врачебно-сестринских, фельдшерских бригад для решения таких задач. Это позволит более качественно осуществлять медицинское обеспечение мероприятий и сосредоточить персонал ОНМП и ПНД на решение профильных задач. Немаловажное значение и интерес с точки зрения финансового обеспечения бюджетного учреждения представляет планирование и прогнозирование затрат как в целом по учреждению, так и по лечебно-диагностическим отделениям, основанное на расчете себестоимости услуг. В частности, что касается работы ОПНД и ПНД, в качестве примера представлена калькуляция себестоимости медицинской услуги «Вызов врачебно-сестринской бригады отделения неотложной медицинской помощи и помощи на дому». Расчет произведен в автоматизированной системе с использованием программного продукта. Основой для расчета себестоимости медицинской услуги являются трудозатраты на медицинскую услугу, которые определены на основании проведенных хронометражных замеров и утверждены приказом начальника центра. Измеряется этот показатель в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Одна УЕТ составляет 10 мин рабочего времени. Себестоимость услуги составила 2628,95 руб., в т. ч. прямые расходы - 1691,87 руб. (64,36%), косвенные (накладные) расходы - 414,31 руб. (15,76%). В табл. 2, 3 представлены структура себестоимости и структура прочих расходов, входящих в себестоимость услуги. Из анализа видно, что основную часть расходов (более 50%) составляет зарплата основного персонала. Затраты на медикаменты, расходные материалы, амортизацию медицинского оборудования составляют 8,6%. Структура прочих расходов детализирована по каждой статье затрат [табл. 3]. Расчеты проведены с учетом площади ОНМП и ПНД, количества занимаемых ставок и других показателей. Прочие расходы составили 15% от себестоимости услуги. Большая часть из них приходится на работы по содержанию имущества (39%) и коммунальные услуги (31,6%) С учетом общего количества вызовов по неотложной помощи и калькуляции услуги, представленной в таблицах, можно определить затраты, подлежащие возмещению по отделению неотложной помощи и помощи на дому за 2015 г.: КОСГУ 211 «Заработная плата» - 10803,04 тыс. руб.; КОСГУ 213 «Начисления на выплаты по оплате труда» - 3262,52 тыс. руб.; КОСГУ 212 «Прочие выплаты» - 3,32 тыс. руб.; КОСГУ 221 «Услуги связи» - 32,39 тыс. руб.; КОСГУ 223 «Коммунальные услуги» - 932,10 тыс. руб.; КОСГУ 225 «Работы, услуги по содержанию имущества» - 1145,88 тыс. руб.; КОСГУ 226 «Прочие услуги» - 698,36 тыс. руб.; КОСГУ 290 «Прочие расходы» - 9,97 тыс. руб.; КОСГУ 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» - 1559,59 тыс. руб. Амортизация медицинского оборудования - 36,77 тыс. руб. Амортизация немедицинского оборудования - 107,99 тыс. руб. Всего объем затрат, подлежащих возмещению за 2015 г. по отделению, - 18591,93 тыс. руб. На основании экономического анализа можно сделать вывод, что для эффективного управления затратами необходимо иметь правильный и обоснованный расчет себестоимости оказываемых медицинских услуг и проводить калькуляцию медицинских услуг как важнейшую часть финансового процесса, позволяющую определять затраты по различным статьям на определенную медицинскую услугу, долю прямых и косвенных (накладных) расходов в услуге, объем расходов, подлежащий возмещению по определенному подразделению и по учреждению в целом, а также проводить анализ имеющихся расходов и планировать их величину на перспективу. Таким образом, подводя итог изложенному материалу, следует отметить, что уровень оказания НМП в военно-медицинских организациях, в т. ч. в звене оказания первичной медико-санитарной помощи, достаточно высок, постоянно развивается и совершенствуется. Организационно-тактические принципы, использующиеся в процессе работы, позволяют значительно оптимизировать процесс оказания экстренной и неотложной медицинской помощи. Также в условиях непростой экономической обстановки в стране необходимо проводить тщательный анализ финансовых затрат при планировании перспектив развития лечебно-диагностического отделения.

作者简介

V. Klipak

Email: vklipak@yandex.ru

E. Iskra

O. Zherebko

Email: 9ldc.med@mail.ru

M. Yasakova

Email: ymv61@yandex.ru

参考

补充文件