Comparative characteristics of domestic and foreign means of the first aid on the battlefield and in the epicentre of emergency situation

Full Text

Опыт медицинского обеспечения войск (сил) в вооруженных конфликтах и чрезвычайных ситуациях (ЧС) свидетельствует, что начало оказания помощи раненым (пострадавшим) в течение первого часа после ранения (травмы) существенно снижает риск развития осложнений, во многом способствует скорейшему восстановлению боеспособности и возвращению в строй [3, 13]. Поэтому совершенствованию средств оказания первой помощи уделяется пристальное внимание как в России, так и за рубежом [6, 29]. В соответствии с объективными условиями для оказания первой помощи на поле боя (в очаге ЧС) применяются аптечки и сумки первой помощи. Такой подход характерен и для армий развитых стран [21, 29]. В Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ) для оказания первой помощи используются1 : - аптечка первой помощи индивидуальная АППИ; - аптечка первой помощи бортовая (летательных аппаратов) на одного члена экипажа АППБ-1; - аптечка первой помощи групповая АППГ; - аптечка первой помощи бортовая (летательных аппаратов) на трех членов экипажа АППБ-3; - сумка первой помощи СПП. В их состав включены современные образцы медицинского имущества для остановки кровотечения, герметизации плевральной полости, а также проведения других предусмотренных мероприятий. Они неоднократно доказывали свою эффективность и соответствуют лучшим зарубежным аналогам [1, 4, 6-9, 12, 25, 28]. Вместе с тем для совершенствования первой помощи необходимы критический анализ современных средств ее оказания и определение перспектив разработки инновационных отечественных образцов. Характеристика средств для остановки кровотечения Для временной остановки кровотечения при оказании первой помощи на поле боя (в очаге ЧС) традиционно и наиболее массово применяется жгут кровоостанавливающий резиновый, простота и невысокая цена которого позволяют считать его достаточно эффективным, в т. ч. при отсутствии соответствующих навыков у оказывающих помощь. В то же время для оснащения медицинского персонала войсковых этапов медицинской эвакуации (ВЭМЭ) наряду с ним может использоваться жгут-закрутка КЖ-012 (рис. 1). В госпитальном звене медицинской службы возможно использование электронно-пневматического жгута КЭПЖ3 , позволяющего минимизировать компрессию тканей в зоне наложения за счет равномерного распределения дозированного давления (рис. 2). Жгуты КЖ-01 и КЭПЖ получили высокую оценку в ходе тактико-специальных учений «Рубеж-2014», «Очаг-2015» и др. [31]. Опыт их использования показал, что по своим характеристикам они не уступают, а по скорости наложения, простоте применения и минимизации возникающих болевых ощущений превосходят известные зарубежные образцы (рис. 3). Помимо жгутов, для остановки кровотечений средней интенсивности, особенно из ран предплечья и голени, успешно применяются эластичные или давящие (с пелотом) повязки. В состав отечественных аптечек и сумок первой помощи входит пакет перевязочный медицинский индивидуальный стерильный ППИ, основным достоинством которого является универсальность и широкий спектр показаний к применению (наложение первичной асептической повязки на рану или ожоговую поверхность, временная остановка наружного кровотечения, устранение открытого пневмоторакса и др.). В армиях зарубежных стран с аналогичными целями используется эластическая повязка The Emergency Bandage (PerSys Medical, США-Израиль), входящая в индивидуальную аптечку военнослужащего. Относительно недавно появилась модификация повязки с баллоном для локальной компрессии Air Wrap Bandage (RevMed, США) - рис. 4. В России в последнее время также налажен выпуск подобных повязок, к примеру в ООО «Научно-производственная компания АппоЛо». Однако эластические повязки не могут использоваться при отрывах и разрушениях конечностей. К тому же их правильное наложение, особенно моделей со встроенным резервуаром для нагнетания воздуха, требует достаточно высокой квалификации персонала. В пограничных случаях, а также при ранениях смежных областей (основания конечности) используются местные гемостатические средства (МГС). При кровотечениях средней и высокой интенсивности из ран любой локализации, особенно из ран туловища, шеи, основания конечности, где наложение жгута нецелесообразно или чрезмерно, а простая давящая повязка неэффективна, МГС являются незаменимыми средствами. Первое МГС, созданное на основе синтетического цеолита, - QuikClot было зарегистрировано в США в 2002 г. На сегодняшний день в армиях стран НАТО широко используются следующие МГС: CombatGauze (на основе каолина), CeloxGauze и ChitoGauze (оба - на основе хитозана). Главным преимуществом МГС на основе хитозана является эффективность остановки кровотечения при нарушении свертываемости крови (гипокоагуляция вследствие потребления и разведения факторов гемостаза), встречающемся более чем у трети тяжелораненых [17, 30]. Средство Celox выпускается в различных формах: порошок, шприц-аппликатор, рулонный и Z-образно сложенный бинт. Средством следующего поколения является Celox Rapid в виде бинта, который, по заявленным характеристикам, останавливает кровотечение всего за 1 мин по сравнению с 3-5 мин для других средств. Образцы некоторых МГС, используемых в армиях зарубежных стран, представлены на рис. 5. В России также выпускается значительное количество МГС, причем действие одних направлено на остановку кровотечений малой и средней интенсивности, а других - массивного наружного кровотечения: - гемостатическое стерильное средство «Гемостоп™»4 (НПЦ «Фармзащита», г. Химки, Московская область) на основе цеолита (включен в состав аптечек АППИ, АППГ и АППБ-3, сумки первой помощи СПП) [2, 5]. Основным недостатком указанного средства является повышение температуры при его взаимодействии с биологическими жидкостями, что может привести к ожогу окружающих тканей [1, 12]; - гемостатическое средство «Гемохит» (ООО «Лекарекс», г. Химки, Московская область) на основе хитозана (в двух вариантах исполнения - «Гемохит М» и «Гемохит А»); - аппликационное гемостатическое средство «Гемофлекс® Комбат» (ООО «Инмед», Санкт-Петербург) на основе хитозана производится в виде бинта, что делает его наиболее удобным и безопасным при использовании на ВЭМЭ [1, 12]. Образцы некоторых отечественных МГС представлены на рис. 6. Указанные отечественные средства для остановки кровотечения по эффективности не уступают зарубежным аналогам, а по ценовой доступности существенно превосходят их [1, 5, 12]. Характеристика средств для герметизации плевральной полости При открытом пневмотораксе развивается острая дыхательная недостаточность [19, 20]. В качестве окклюзионной повязки на поле боя (в очаге ЧС) используется прорезиненная оболочка пакета ППИ, которая стерильной внутренней стороной фиксируется к телу турами бинта. Однако такая повязка не обеспечивает долгосрочной надежной герметизации плевральной полости в ходе транспортировки. На ВЭМЭ может применяться многослойная окклюзионная повязка, состоящая из ватно-марлевой подушечки, вазелина, клеенки и компрессионной ваты (повязка по С.И.Банайтису) [11, 13]. В армиях зарубежных стран для устранения открытого пневмоторакса используются специальные наклейки, снабженные встроенным клапаном (Hyfin, Bolin, SAM, Sentinel) или не имеющие его (Halo, FoxSeal, Asherman chest seal). Однако последние опасны возможностью развития напряженного пневмоторакса, что требует дополнительного наблюдения за раненым. В некоторых зарубежных армиях для герметизации ран груди применяется наклейка Seal на основе сочетания полимеров и резины (рис. 7). Быстрое прилипание наклейки Seal к гладкой коже и возможность сохранения стерильности до приклеивания на рану рассматривались как ее основные преимущества. Однако опыт применения указанной наклейки в боевых условиях показал, что она плохо прилипает на волосы, загрязненную кожу и, кроме того, сворачивается в рулон [14]. Учитывая это, была разработана изолирующая наклейка Halo, обеспечивающая надежность и эффективность лечения проникающих повреждений груди, а также фиксации других повязок (рис. 8). За счет толщины силиконового слоя наклейка Halo легко наносится на волосы и загрязненные поверхности. Вместе с тем главным недостатком указанной наклейки является, как это ни парадоксально, ее преимущество, а именно высокая способность «к прилипанию», которая способствует быстрому развитию напряженного пневмоторакса [26]. К следующему поколению герметизирующих повязок относится устройство Asherman, в котором объединены герметизирующая наклейка и клапан для сброса избыточного давления воздуха. Устройство предназначено для заклеивания проникающих ран груди с одновременным предотвращением развития напряженного пневмоторакса, выполнено из липкой прорезиненной основы, в центре зафиксирован лепестковый клапан, выпускающий воздух и кровь в одну сторону, предотвращая обратный ток (рис. 9). Однако опыт использования устройства Asherman в армии США выявил его существенные недостатки. В частности, в случае непопадания клапана на рану груди сброс воздуха не осуществляется, что приводит к развитию напряженного пневмоторакса [14]. Сброс воздуха предусматривается в изоляционной трехклапанной грудной наклейке Bolin (Bolin chest seal), представляющей собой стерильную окклюзионную наклейку с тремя однонаправленными резиновыми клапанами для сброса воздуха при открытом пневмотораксе и предотвращения напряженного пневмоторакса (рис. 10). Одновременно опыт использования наклейки Bolin в боевых условиях показал, что даже наличие трех клапанов не позволяет устранять напряженный пневмоторакс при множественных близкорасположенных проникающих ранениях груди из-за частичного перекрытия раневых каналов и девиации раневого канала при подкожной эмфиземе [14]. В отечественной военно-медицинской практике устранение такого чрезвычайно опасного для жизни последствия ранения, как напряженный пневмоторакс, проводится врачом на ВЭМЭ, куда раненые (пострадавшие) доставляются, как правило, не ранее чем через час после ранения (травмы). Для его устранения используются различные средства, например в медицинском пункте батальона - игла Дюфо, длина которой не более 5 см, с импровизированным перчаточным лепестковым клапаном, а в медицинской роте бригады (отдельном медицинском батальоне или отдельном медицинском отряде дивизии, медицинском отряде специального назначения и др.) - троакар, с помощью которого дренируется плевральная полость путем прокола во 2-м межреберье. За рубежом декомпрессия плевральной полости рассматривается как мероприятие первой помощи. Такой подход обусловливается тем, что пункция плевральной полости в стандартном месте даже неподготовленным персоналом при отсутствии напряженного пневмоторакса приводит к меньшим неблагоприятным последствиям, чем отсутствие декомпрессии при бурно нарастающем напряженном пневмотораксе. Для этих целей в индивидуальную аптечку военнослужащих армий стран НАТО включены стерильные одноразовые пластиковые катетеры 14G с жестким металлическим мандреном (длина иглы 3,25 дюйма »8,3 см была определена путем целенаправленных исследований, убедительно доказавших, что иглы меньшей длины значительно реже достигают плевральной полости) [15, 24]. Ликвидация напряженного пневмоторакса в полевых медицинских формированиях армии США [23, 25] осуществляется парамедиками путем введения в 4-5-м межреберье по передней подмышечной линии одноразовых стерильных пункционных игл с пластиковым катетером и клапаном [18, 22, 32] - рис. 11. Однако при использовании декомпрессионной иглы в боевой обстановке наблюдались случаи неудачного проведения пункции из-за недостаточной длины иглы, неправильного места постановки, закупоривания просвета иглы при попадании крови [33]. Характеристика средств для устранения асфиксии Асфиксия возникает вследствие тяжелого ранения головы, лица или шеи и требует немедленного устранения. Современные стандарты предписывают восстанавливать проходимость дыхательных путей с помощью простых приемов, таких как выдвижение нижней челюсти или тройной прием Сафара (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие рта). В армиях стран НАТО в индивидуальную аптечку военнослужащих включена назофарингеальная трубка (диаметром 28 Fr »9,3 мм), которая используется для оказания первой помощи при отсутствии эффекта устранения асфиксии другими способами. При тяжелом челюстно-лицевом ранении или ранении шеи, сопровождающимися асфиксией, и невозможности устранить нарушения дыхания менее инвазивными средствами выполняется коникотомия. Это вмешательство требуется менее чем 2% раненых в современных вооруженных конфликтах, а невозможность обеспечения проходимости дыхательных путей или неправильно выполненная коникотомия приводит к выраженной гипоксии [16]. В отечественной военно-медицинской практике коникотомия выполняется фельдшером или врачом при помощи троакара-коникотома из укладки для коникотомии УК (ООО «Оптимед», Санкт-Петербург), которая входит в состав сумки фельдшера войсковой СФВ, сумки врача войсковой СВВ и некоторых комплектов медицинского имущества [2, 5]. Зарубежные наборы для коникотомии представлены различными устройствами, например троакаром, прокалывающим одновременно кожу и перстнещитовидную мембрану (Rusch Quick Trach, Nu-Trake, Portex), или трубкой-катетером, заводимой после пункции в трахею по проводнику по типу Сельдингера (Pertrach, Melker). Более безопасными являются наборы, содержащие скальпель, крючок и канюлю, например коникотом, выпускаемый компанией Chinook (США). Предложенное R.Levitan устройство для безопасной коникотомии в полевых условиях - CricKnife&Key - позволяет выполнять постановку канюли в трахею за счет ограничителя для скальпеля и крючка для последующего введения трубки [23] (рис. 12). Таким образом, используемые в ВС РФ средства оказания первой помощи являются достаточно эффективными и позволяют выполнять предусмотренные мероприятия независимо от квалификации и навыков оказывающего помощь (в порядке само- и взаимопомощи). Современные инновационные средства оказания экстренной и неотложной помощи могут использоваться на ВЭМЭ и в военных госпиталях медицинским персоналом.

About the authors

Yu. V Miroshnichenko

Email: miryv61@gmail.com

I. M Samokhvalov

E. V Ivchenko

V. N Kononov

K. P Golovko

E. O Rodionov

References

Supplementary files