Prophylaxis of substance abuse in the Aimed Forces: organization and performance of screening

Full Text

Проблема аддиктивных расстройств (алкоголизма, наркоманий) в настоящее время приобрела глобальный характер в большинстве государств мира, не гативно отражаясь и на здоровье военнослужащих соответствующих армий [4] Из доступных информационных источников известно, что существенное уве- 4 «<Военно-медицинский журнал», 3’2014 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ¥£ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ личение числа военнослужащих, употребляющих наркотики, отмечает командование вооруженных сил Великобритании, ФРГ, Франции, США и Японии [6, 7, 9]. В официальных публикациях сообщается, что, несмотря на действующую с конца 1990-х годов программу профилактики аддиктивных расстройств среди американских военнослужащих, реализующую политику «нулевой терпимости», существенного сокращения злоупотребления наркотическими веществами, особенно среди личного состава частей и подразделений, выполняющих боевые задачи, добиться не удалось [10]. При этом распространенность наркотических средств и психотропных веществ (НСПВ) в армии США (табл. 1) свидетельствует о том, что наиболее часто встречается употребление наркотических анальгетиков и марихуаны (7,3 и 4,2% соответственно) и с несколько меньшей распространенностью - кокаина (крэка), амфетаминов, седативных препаратов (от 1,4 до 2,0%). Реже всего выявляются военнослужащие, употребляющие препараты группы опия, - 0,9%. В связи с этим специалистами подчеркивается актуальность более широкого внедрения системы постоянного тестирования военнослужащих на предмет употребления НСПВ[8]. Не менее остро данная проблема стоит и в России. Как уже отмечалось раннее [4], масштабы распространения наркомании ставят под угрозу физическое и моральное здоровье населения, социальную стабильность общества и в целом национальную безопасность страны. По данным Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, частота немедицинского употребления наркотиков в России в подавляющем числе регионов имеет «предкризисный» или «кризисный» характер [1]. Вооруженные Силы, являясь «отражением» общества, напрямую сталкиваются с негативными тенденциями сложившейся в стране наркоситуации [5]. Не случайно, что динамика распространенности наркоманий среди военнослужащих, хотя и существенно меньше в численном отношении, повторяет аналогичную тенденцию для населения России (рис. 1). При этом следует помнить, что реальное число наркозависимых больных, как правило, в 3-5 раз превышает учтенные случаи. Еще более значительное число составляют лица, эпизодически употребляющие наркотические вещества [10]. Именно они являются основной «целевой группой», на которую должны быть максимально ориентированы (и могут быть наиболее эффективными) профилактические мероприятия как в целом по стране, так и в армии. Таблица 1 Распространенность наркотических средств и психотропных веществ среди различных категорий военнослужащих ВС США, % Наркотические средства и психотропные вещества СВ ВМС Морская пехота ВВС ВС США Марихуана 7,0 3,5 4,7 1,4 4,2 Кокаин (в т. ч. крэк) 3,2 1,6 2,6 0,4 1,9 ЛСД, фенилциклидин 3,4 1,6 1,8 0,5 1,9 Амфетамины 2,0 1.2 2Д 0,5 1,4 Транквилизаторы 3,1 1,7 2,7 0,8 2,0 Барбитураты/седативные средства 3,0 1,6 2,6 1,0 2,0 Героин/иные опиаты 1,0 0,9 1,2 0,5 0,9 Наркотические анальгетики 9,7 6,5 8,5 4,8 7,3 Ингаляционные наркотики 3,0 1,8 3,4 0,9 2Д Сочетание вышеуказанных веществ 15,1 10,1 12,6 6,1 10,9 Примечание. Данные за 2008 г. «(Военно-медицинский журнал», 3’2014 Военнослужащие по призыву Военнослужащие по контракту -А- Гражданское население Рис. 1. Сравнительная динамика заболеваемости наркоманиями гражданского населения Российской Федерации и военнослужащих ВС РФ, %» В настоящее время, в соответствии с руководящими документами [2, 3] основные функции по профилактике наркоманий в войсках возлагаются на «Рабочие группы по противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в Вооруженных Силах Российской Федерации» (Рабочие группы), которые включают командиров подразделений, начальников медицинских служб и офицеров по работе с личным составом воинской части. Основу их работы составляют плановые (в рамках предполетных, предпоходовых медицинских осмотров, осмотров перед заступлением на боевое дежурство, в караул и т. п.) обследования военнослужащих на предмет употребления НСПВ с ежегодным охватом 100% личного состава (рис. 2). Вместе с тем отечественный и зарубежный опыт показывает, что наиболее эффективными в отношении лиц, употребляющих НСПВ, являются не столько плановые, сколько внезапные (без предварительного оповещения) обследования. Именно они определяют степень реальной заинтересованности непосредственных командиров в полноте и качестве проводимых обследований. К сожалению, их низкая заинтересованность определяется нередко страхом наказания за выявленные случаи употребления НСПВ в части. На искоренение практики сокрытия со стороны командиров случаев употребления НСПВ подчиненным личным составом направлены современные требования руководства МО РФ («наказание» - за формализм в этой работе, «поощрение» - за своевременное выявление лиц, употребляющих НСПВ). Не менее важным аспектом является нормативно-правовое регулирование этой сферы: основание и порядок проведения обследования на употребление НСПВ, принятие административных, а при наличии оснований - и уголовных мер воздействия. В настоящее время руководством Главного военно-медицинского управления (ГВМУ) МО РФ предпринимаются активные усилия по совершенствованию подходов к профилактике аддиктивной патологии среди военнослужащих, в т. ч. в рамках проведения скрининговых обследований. К наиболее перспективным направлениям можно отнести апробацию и внедрение современных технологий раннего выявления лиц, употребляющих 6 «Военно-медицинский журнал», 3’2014 Цель ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ Скрининг на состояние наркотического опьянения Силы Рабочая группа Нештатная медицинская группа воинской части ОВКГ, ЦВКГ, ГВКГ, ВМедА .-1-. Виды Регулярные (плановые) -1- Выборочные Контрольные (внезапные) (внезапные) -1-1-1 Объекты военнослужащие ГРУППЬ| военнослужащих |,-1 Метод Иммунохроматографический, в т. ч. АПК с фотометрической детекцией 1 Заключение Отрицательный результат Положит резул ельный Верификация -> проба (кровь, моча) на ХТИ Химико-токсикологическое исследование (ХТИ) проводится в лицензированных лабораториях судебно-медицинской экспертизы Рис. 2. Алгоритм скрининговых обследований на состояние наркотического опьянения среди военнослужащих Таблица 2 Возможности современных методов раннего выявления лиц с различными формами аддиктивного поведения Задачи Методы Особенности обследования обследования метода Выявление факта Иммунохроматографический Обнаруживает НСПВ до 48-72 ч употребления НСПВ анализ, в т. ч. приборы с фотометрической детекцией после употребления Выявление лиц, Психофизиологические Определяет косвенные признаки склонных (полиграф*, «Аддикт» и др.) аддиктивного поведения к аддикгивному поведению Выявление постоянных Твердофазный Выявляет признаки потребителей НСПВ иммунохроматографический злоупотребления НСПВ анализ в диапазоне от 0,5 до 5 мес после последнего употребления Примечание. *Отдельные психофизиологические методы (полиграф) ориентированы на выявление всех видов аддиктивного поведения. НСПВ, в частности с использованием не только лабораторных методик экспресс-диагностики, но и психофизиологических методов оценки признаков аддиктивной патологии (табл. 2). Существующие методы диагностики можно условно разделить на три группы, ориентированные на выявление: а) факта употребления НСПВ; б) лиц, склонных к аддикгивному поведению; в) нарко- «<Военно-медицинский журнал», 3’2014 7 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫ1Х СИЛ зависимых лиц (постоянных потребителей НСПВ). Причем особенности различных методов психофизиологического анализа (в частности, полиграфа) позволяют с разной степенью эффективности решать все три задачи. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и ограничения, а потому они должны дополнять друг друга и использоваться с учетом не только категории военнослужащих, но и этапа обследования (скрининг, мониторинг, экспертиза). Так, использование комплексного метода выявления антител к НСПВ в сыворотке крови позволяет выявлять лиц, систематически употребляющих НСПВ, спустя значительное время (до 5 мес) после последнего приема наркотика. Вместе с тем данный метод требует доработки и малоэффективен для массовых скрининговых обследований, т. к. не позволяет выявлять лиц, эпизодически употребляющих НСПВ. Кроме того, необходимость использования сыворотки крови в качестве исследуемого материала позволяет применять данную технологию исключительно в условиях лаборатории. Поэтому возможным является ее применение лишь при проведении углубленного медицинского обследования (военно-врачебной, врачебно-летной экспертизы) отдельных категорий военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, а также при заключении (продлении) контракта на прохождение военной службы. При решении кадровых вопросов в отношении офицеров, претендующих на замещение высших командных должностей, наиболее эффективным (по опыту других силовых структур) представляется использование технологий, основанных на регистрации полиграфических физиологических параметров (аппаратно-программные комплексы типа «Диана-04», «Эгоскоп» и др.), позволяющих с высокой степенью достоверности выявлять лиц даже с эпизодическим употреблением НСПВ в анамнезе. Однако подобные аппаратно-программные комплексы отличаются высокой стоимостью и требуют наличия специально подготовленного персонала, в связи с чем могут использоваться лишь в центральных военных лечебно-профилактических учреждениях. Поэтому наиболее распространенным в настоящее время видом экспресс-диагностикумов остаются тест-полоски (планшеты) на основе иммунохроматографического анализа. Они отвечают основным требованиям при проведении скрининговых обследований: простота использования и утилизации, достаточная чувствительность и специфичность, возможность одновременного обследования значительного числа лиц, способность выявления НСПВ в различных биологических средах (моча, слюна), широкая доступность во всех регионах страны, небольшие весогабаритные параметры, относительно низкая стоимость и т. д. Вместе с тем в практику обследований на предмет употребления НСПВ в последние годы все шире внедряются аппаратно-программные комплексы (АПК), основанные на иммунохроматографии с фотометрической детекцией. Подобные комплексы мобильны, удобны в использовании, позволяют объективизировать регистрацию результатов и не требуют высокой квалификации специалиста, проводящего обследование. В то же время опыта их применения в войсковом звене не было. В связи с этим под руководством ГВМУ МО РФ в рамках контрольных (внезапных) обследований проводилась сравнительная оценка эффективности современных скрининговых технологий выявления военнослужащих, употребляющих НСПВ, в т. ч. с использованием АПК «Наркостоп», анализатора «IK 200609», тест-планшетов «Наркочек», а также современных психодиагностических методик. АПК «Наркостоп» представляет собой систему фоторегистрации и оценки результатов анализа мочи. Прибор был конфигурирован на использование иммунохроматографических тест-контейнеров «ABON (Наркостоп)», оснащенных элементами защиты от фальсификации исследуемого образца. Данный комплекс автоматизирует функцию регистратора с возможностью формирования базы данных обследования и их передачи в единую информационную базу. 8 «(Военно-медицинский журнал», 3’2014 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ¥£ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫ1Х СИЛ Анализатор IK 200609 основан на иммунохроматографии с фотометрической детекцией. Его отличает полуколи-чественный анализ НСПВ в моче с более высокой (на порядок), чем обычные тест-полоски, чувствительностью, а также функция сохранения результатов в памяти прибора и возможность их распечатки. Вместе с тем прибор требует использования только фирменных расходных материалов (тест-полосок). Тест-планшет «Наркочек» представляет собой набор «традиционных» им-мунохроматографических экспресс-диаг-ностикумов (тест-полосок) в пластиковом корпусе. Экспресс-тест отличается необходимостью ручного «капельного» введения анализируемой мочи по каждому типу НСПВ и визуальной оценки результата, что затрудняет его использование при массовых обследованиях. Оценивалась чувствительность и специфичность данных систем (табл. 3), а также их пропускная способность при проведении индивидуальных и групповых (массовых) скрининговых обследований в условиях воинской части (корабля). Все положительные пробы, полученные в ходе скринингового обследования, направлялись на верификацию для ток-сико-химического исследования (ТХИ) в филиал «111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» МО РФ. До проведения подтверждающего анализа пробы хранились в холодильнике при температуре от +2 до -4 °С или замораживались до -18 °С в пластиковых тест-контейнерах (лабораторных стаканах для забора мочи) с герметичными крышками. В результате изучения структуры выявленных в ходе скринигового этапа обследования НСПВ показано, что ближе к северу страны (регион 1) наиболее часто определялись амфетамины, ближе к западу (регион 2) - марихуана (табл. 4). Наименьшей распространенностью отличались опиаты и транквилизаторы, при этом выявлено значительное число сочетанного употребления различных НСПВ, особенно в западном регионе. Предварительные данные скрининга требовали подтверждения ТХИ, результаты которого свидетельствовали, что Таблица 3 Спектр определяемых НСПВ и пороги их чувствительности у различных тест-систем Вид НСПВ Анализатор IK 200609, нг/мл АПК «Наркостоп», нг/мл Тест-планшет «Наркочек», нг/мл Каннабиноиды 20 200 50 Амфетамины 20 800 1000 Опиаты 20 800 300 Метамфетамин 100 400 1000 Барбитураты 10 200 - Бензодиазепины 10 200 - Метадон 10 200 - Экстази 20 - - Кокаин 50 30 300 Синтетические каннабиноиды 10 - - Морфин - 200 - «(Военно-медицинский журнал», 3’2014 9 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ все типы апробировавшихся диагностических систем не отличались высокой специфичностью, вследствие чего весьма высоким было число ложноположительных реакций (табл. 5). Так, наличие каннабиноидов подтверждалось только в 40% случаев при использовании аппаратно-программных комплексов и лишь в 5,3% - при применении тест-планшетов. Более часто верифицировались результаты скрининга на предмет употребления барбитуратов. Факт же наличия в биосредах опиатов, амфетаминов и транквилизаторов не был верифицирован ни в одном случае. Вместе с тем, принимая во внимание то обстоятельство, что до 30% случаев положительных результатов скрининга совпадали как минимум в двух различных системах, их «низкая» верификация могла быть обусловлена как возникшими организационными сложностями: сроками ее проведения (более 3 сут с момента забора проб), характером хранения и транспортировки биообразцов (нарушение температурного режима, использование пластиковой тары), так и особенностями проведения ТХИ. В связи с этим особое значение при проведении подобных обследований приобретает строгое соблюдение положений приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.01.2006 № 40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ». В отношении применения различных диагностических систем при массовых Таблица 4 Структура наркотических средств и психотропных веществ, выявляемых у военнослужащих по результатам скрининга, % Типы наркотических средств и психотропных веществ Регион 1 Регион 2 Всего Марихуана 15,6 50,0 35,1 Опиаты 6,3 9,5 8,1 Амфетамины 40,6 31,0 35,1 Транквилизаторы 18,8 2,4 9,5 Барбитураты 18,8 7,1 12,2 Сочетание нескольких НСПВ 6,3 11,9 9,5 Итого... 100 100 100 Таблица 5 Частота верификации данных скрининга с использованием различных экспресс-диагностических систем при токсико-химическом исследовании Типы наркотических средств и психотропных веществ Частота подтверждения результата скрининга, % АПК «Наркостоп» Анализатор Ж 200609 Тест-планшеты «Наркочек» Марихуана 41,2 42,9 5,3 Опиаты 0 0 - Амфетамины 0 0 - Транквилизаторы 0 0 - Барбитураты 100 80,0 - Всего... 29,5 22,4 5,3 10 «(Военно-медицинский журнал», 3’2014 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ¥£ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫ1Х СИЛ обследованиях, следует указать, что АПК «Наркостоп», при использовании тест-контейнеров с встроенными тест-планшетами на 10 типов НСПВ позволял оценивать их одномоментно, что обусловило максимальную пропускную способность (в среднем - 41 человек в час). Значительно меньшей она оказалась у АПК «IK 200609» и тест-планшетов «Наркочек» (14 чел./ч и 17 чел./ч соответственно). Анализ показал, что наиболее информативными с точки зрения раннего выявления лиц, употребляющих НСПВ, являются внезапные (выборочные и контрольные) обследования с использованием иммунохроматографических тест-систем и АПК, ориентированных на непосредственное определение НСПВ в биологических средах организма. Для лабораторной экспресс-диагностики факта употребления НСПВ предпочтительно, как показали результаты исследования, применение автоматизированных аппаратных комплексов, основанных на иммунохроматографии с фотометрической детекцией. Вместе с тем высокий процент ложноположительных результатов скрининга (особенно при визуальной оценке тест-планшетов «Наркочек») свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования технологии проведения скрининговых обследований военнослужащих, в числе прочего предусматривающей комплексное использование психофизиологических, психологических и лабораторных методик, реализуемых в едином аппаратно-программном комплексе, а также соблюдение положений приказа Минздравсоцразвития РФ от 2006 г. № 40. В целом, при организации скрининговых обследований военнослужащих необходимо выделять как минимум два основных этапа - экспресс-тестирования и верификации (подтверждения положительных результатов скрининга). При этом результаты скрининга следует рассматривать как предварительные, которые не подлежат разглашению, а административные решения должны приниматься лишь после их официального подтверждения в ходе ТХИ. Наряду с вышеизложенным, крайне важной задачей, помимо установления факта употребления НСПВ, является своевременное выявление лиц, склонных к аддиктивному поведению. Использование существующих психофизиологических технологий (полиграф, «Аддикт» и др.), как уже отмечалось, имеет ряд ограничений (обусловленных их малой пропускной способностью, необходимостью наличия специально подготовленных специалистов и т. д.). В связи с этим представляется перспективной разрабатываемая в настоящее время в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова система мониторинга психического здоровья (МПЗ) военнослужащих, позволяющая выявлять ранние признаки психических расстройств, в т. ч. лиц, склонных к аддиктивному поведению. МПЗ основывается на адаптационной парадигме здоровья человека (способности к оптимальному поддержанию своего психического и психофизиологического состояния на фоне специфических военно-профессиональных нагрузок) и использует многоосевой подход к оценке адаптации военнослужащего к условиям военной службы (рис. 3). Так, первичный скрининг (на начальном этапе военной службы) военно-профессиональной, социально-семейной, физиологической, поведенческой и субъективной адаптации позволяет сформировать «индивидуальный адаптационный профиль» военнослужащего, специфические изменения которого, выявляемые в ходе ежегодного контрольного скрининга, являются основанием для проведения индивидуальной военнопрофессиональной и психолого-социаль-ной коррекции. При необходимости проводится углубленное обследование с последующим наблюдением военнослужащих различными специалистами (психологом, врачом общего профиля, психиатром, наркологом). В заключение следует указать, что успех в профилактике аддиктивных расстройств в Вооруженных Силах, с учетом ее комплексного характера, будет достигнут лишь в том случае, если профилактика станет приоритетом не столько для врачей, сколько для коман- «<Военно-медицинский журнал», 3’2014 11 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫ1Х СИЛ Изменение «адаптационного профиля» военнослужащего с аддиктивным поведением Субъективная адаптация (качество жизни, связанное со здоровьем) Социально-семейнная (межличностная) адаптация Военно-профессиональная адаптация «Адаптационный профиль» здорового военнослужащего при первичном скрининге Поведенческая (аддиктивно-девиантная) адаптация Физиологическая адаптация (стигмы, стресс-реакции, биоритмы и др.) Первичный скрининг Контрольный скрининг Рис. 3. Мониторинг психического здоровья военнослужащего с позиции адаптационной парадигмы и многоосевой диагностики диров, их заместителей по работе с личным составом, специалистов психологической работы и юристов, когда с проведением собственно медицинских меро приятий будут тесно увязаны соответствующие социально-психологические, воспитательные, дисциплинарные и правовые воздействия.

About the authors

A. Ya Fisun

K. E Kuvshinov

V. K Shamrey

V. V Alekseev

A. Yu Goncharenko

Email: goncharenko7@yandex.ru

A. V Pastushenkov

V. V Tikhenko

References

Supplementary files