About the treatment of battlefield injuries of the musculoskeletal system with the help of new «Rod field package»

详细

全文:

В современной системе оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим в вооруженных конфликтах, при техногенных авариях и стихийных бедствиях основополагающее место занимает противошоковая терапия. Она состоит из различных элементов: мероприятия остановки внутреннего и наружного кровотечения, обезболивание, иммобилизация, инфузионно-трансфузионная терапия и т. д. От того, насколько быстро и полноценно будет оказана эта помощь, зависит и жизнь раненого, и функциональный результат его дальнейшего лечения [5, 6]. Следует отметить, что в современных вооруженных конфликтах, стихийных бедствиях и техногенных катастрофах повреждения конечностей выходят на лидирующее первое место (табл. 1), составляя более 60% от всех ранений [3, 4]. Основными мероприятиями противошоковой терапии являются: скорейшее обезболивание, остановка кровотечения, репозиция отломков костей и фиксация их в физиологическом положении. Исторически эти задачи решались различными путями. Первый значительный прорыв в этой области связан с именем Н.И.Пирогова (1810-1881). При переломах костей в XIX в. использовались деревянные накладки Таблица 1 Структура ранений во время контртеррористической операции на Северном Кавказе (1994-1996) (по П.Г.Брюсову, 2013) (липовый луб, кора). Пирогов начал применять крахмальную неподвижную повязку, с лучшими конгруэнтными свойствами и меньшей массой, а в 1854 г. во время Крымской войны заменил крахмал на гипс. Гипсовые повязки позволили поднять систему лечения пострадавших с переломами костей конечностей на новый уровень. Однако выявились и ряд недостатков применения гипса: сдавление конечности, громоздкость повязок, гигроскопичность, трудности при перевязках и т. п. [2, 5]. Недостатков гипса лишен аппарат внешней фиксации. У истоков его создания в начале XX в. стояли: Мартин Кир-шнер, A. Codivilla и F. Steinmann, а полноценный спицевой аппарат внешней фиксации (АВФ) был разработан Г.А.Или-заровым в 1951 г. Несомненными достоинствами предложенного аппарата были: внеочаговость, прочность, легкость, доступность для перевязок, возможность репозиции отломков. Следует отметить, что многолетняя система обучения и постоянного усовершенствования травматологов ВС РФ, внедренная в практику на кафедре военной травматологии и ортопедии им. Г.И.Турнера Военно-медицинской академии (ВМедА) им. С.М.Кирова под руководством В.М.Шаповалова, позволила высокоэффективно и широко использовать АВФ на всех этапах оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым во время контртеррористической операции на Северном Кавказе (1994-1996) [3, 6]. Но у спицевого аппарата обнаружились и свои недостатки: определенная сложность наложения, многопредмет-ность, трудности при устранении ротационных смещений, некоторые неудобства для больного. Причем указанные сложности остались и после введения комбинации спиц со стержнями. Однако спицевой аппарат Илизарова был и остается основным аппаратом внешней фиксации для стационарного этапа лечения раненых и пострадавших. Для оказания хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации был необходим более простой, «универсальный» стержневой аппарат. Локализация Доля раненых, % Голова 19,8 Шея 1,7 Позвоночник 1,2 Грудь 6,6 Живот 4,7 Таз 3,2 Верхние конечности 22,9 Нижние конечности 39,9 Итого... 100,0 «(Военно-медицинский журнал», 4’2014 23 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ В 1994 г. специалистами кафедры военно-полевой хирургии ВМедА под руководством Е.К.Гуманенко и главного хирурга МО РФ Н.А.Ефименко был разработан и внедрен в клиническую практику универсальный стержневой аппарат КСТ-1, который позволил устранить некоторые недостатки предшествующих АВФ. Теперь конструкция аппарата располагалась не по окружности пораженного сегмента, а только с одной стороны, что значительно облегчало процессы монтажа аппарата, транспортировку и положение раненого в постели. Фиксировать стало возможно не только кости конечностей, но и кости таза. Были разработаны специальные тангенциальные узлы, поэтому после введения стержней появилось больше возможностей для репозиции костных отломков и затем их более быстрой жесткой фиксации. Аппарат стал проще, накладывался быстрее по времени, легко перемонтировался. Внедрение КСТ-1 стало поистине революцией в ВПХ. В общей сложности КСТ-1 позволил снизить летальность более чем в 5 раз, частоту развития пневмоний - в 3,5 раза, а случаи инфекционно-воспалительных осложнений - в 6 раз по сравнению с консервативными методами лечения [1]. Однако и столь эффективный КСТ-1 в процессе использования обнаружил свои недостатки. Так, например, перед введением стержней необходимо предварительно собрать несущую конструкцию, с учетом которой затем устанавливать стержни. Установить стрежни можно только после предварительного рассверливания кости, а конструкция тангенциального узла представляет достаточно ограниченные возможности по дальнейшей репозиции отломков кости. Условия соединения стержней со штангами и штанг между собой делают комплект, по сути, двухплоскостным. Монтаж аппарата на один сегмент занимает примерно 40 мин. Для соединения стержней и штанг требуются два разных узла, для которых, соответственно, необходимы разные гаечные ключи. Металл, из которого изготовлены все узлы комплекта, делает его достаточно тяжелым и полностью непрозрачным для рентгеновских лучей, что затрудняет контрольные исследования. В связи с этим проблема дальнейшего совершенствования военно-полевого аппарата внешней фиксации костей при их боевых повреждениях представляется нам чрезвычайно актуальной. На сегодняшний момент существуют современные зарубежные стержневые аппараты внешней фиксации. Наиболее широко известны устройства: Hoffman (Stryker), Xtrafix (Zimmer), External Fixator (Synthes) и др. Все они являются комплектами плановой травматологии и не предназначены для использования в боевых условиях. Однако в каждом из них можно найти разные, порой весьма удачные решения для конструирования современного военно-полевого стержневого комплекта [6-9]. В центре травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко совместно с кафедрой военно-полевой хирургии МУНКЦ им. П.В.Мандрыка был проведен анализ наиболее эффективных отечественных и зарубежных аппаратов внешней фиксации, учтены существующие недостатки имеющихся на снабжении моделей и требования к «идеальному» стержневому комплекту. На основании этого был разработан «Комплект стержневой военно-полевой» (КСВП) - рис. 1, 2 (с. 1, вклейки 2). Комплект предназначен для фиксации 15 любых сегментов (плечо, предплечье, бедро, голень, таз). Нами были проведены испытания прототипа разработанного комплекта. Материал и методы На первом (аналитическом) этапе работы были сформулированы требования к «идеальному» стержневому военно-полевому аппарату внешней фиксации. Затем выявлены основные преимущества и недостатки имеющихся на снабжении стержневых аппаратов и компрес-сионно-дистракционного аппарата Или-зарова, а также зарубежных аналогов, описанных выше. На основании этого был сформирован и разработан КСВП. Часть решений для узлов этого комплекта была аналогична имеющимся аппаратам, другая была доработана самостоятельно. 24 «Военно-медицинский журнал», 4’2014 После изготовления основных узлов и элементов были определены комплектность набора, выработаны требования к оформлению и транспортировке. На втором (экспериментальном) этапе для проведения исследования были использованы пластиковые модели плечевой, бедренной, большеберцовой кости и обеих костей предплечья «Osteobond» по 20 единиц каждой из костей. На всех моделях был имитирован поперечный диафизарный перелом в средней трети, а затем наложен аппарат КСВП. Для оценки результатов фиксации были использованы следующие критерии: метод введения стержней, возможность динамической репозиции отломков, количество плоскостей для репозиции, время наложения аппарата, масса и рентгенопрозрачность полученной конструкции. Результаты и обсуждение В ходе исследования были выявлены следующие требования для «идеального» военно-полевого стержневого аппарата внешней фиксации костей: надежность узлов и элементов, максимальная жесткость фиксации, универсальность, минимальное количество предметов в наборе, небольшая масса, простота в наложении, возможность работы как при наличии электричества, так и без него, ремонтопригодность, максимальная рентгенопрозрачность. Исходя из приведенных требований был разработан набор КСВП. В итоге в комплекте используется один вид само-сверлящих и самонарезающих винтов, универсальный полиплоскостной узел для соединения между собой винтов и штанг, стекловолоконные штанги трех длин, один вид гаечного ключа. Устанавливать стержни можно при помощи электрической аккумуляторной дрели (имеется в наборе) отечественного производства или же вручную при использовании Т-образной рукоятки. Далее было необходимо определить оптимальный количественный состав комплекта. Исходя из массы узлов и деталей, удобства компоновки и транспортировки, было выявлено, что наиболее «(Военно-медицинский журнал», 4’2014_ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ рациональным является такой состав комплекта, который бы предназначался для фиксации 15 сегментов, включая кости таза. Стерильными в нем являются только стержни, которые могут повторно стерилизоваться, остальные узлы в стерилизации не нуждаются. Была разработана транспортная укладка, состоящая из специальной прочной сумки на колесах, внутри которой располагался комплект, и дополнительного портативного чемодана с дрелью (см. рис. 2). Чемодан в походном варианте фиксируется к сумке, составляя с ней одно целое. Разработанный вариант укладки достаточно легко перемещается, разбирается и собирается. На втором этапе работы была проведена оценка аппарата КСВП по вышеуказанным критериям (табл. 2). Стержни КСВП имеют самосверля-щую и самонарезающую заточку, которая позволяет вводить их сразу после установки троакара без рассверливания кости. Для аппарата КСВП не требуется предварительная сборка: стержни можно вводить в произвольных направлениях, учитывая смещение отломков и планируемую репозицию, расположение магистральных сосудов и нервов, форму и величину раны мягких тканей. После фиксации штанг к стержням ручная репозиция отломков доступна в полном объеме во всех трех плоскостях и может быть также произвольно жестко зафиксирована. Это особенно удобно в случаях, когда положение раненого вынужденное, и нет возможности произвести предварительную ручную репозицию отломков. Дополнительные преимущества КСВП представляет в тех случаях, когда после наложения аппарата на контрольных рентгеновских снимках может быть выявлено неустраненное смещение и требуется повторная репозиция. Чтение и анализ контрольных рентгеновских исследований облегчались тем, что штанги выполнены из стекловолокна и являются рентгенопрозрачными, что отличает этот аппарат от аналогов с элементами конструкции, непрозрачными для рентгеновских лу 25 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ чей. В общей сложности при расчете абсолютного числа полей визуализации рентгенопрозрачность аппарата КСВП составила 64±7%. Данный параметр весьма важен, поскольку на передовых этапах лечения раненых и пострадавших выполнение полипози-ционных рентгенограмм зачастую невозможно, а на обычных снимках металлические детали аппарата заслоняют собой костные отломки и не позволяют тем самым корректно трактовать их положение. Аппарат КСВП достаточно легок, средняя масса полученных конструкций на один сегмент составила 461±42 г. Снижение массы аппарата важно, поскольку в один комплект можно уложить больше предметов, что увеличит количество раненых и пострадавших, которым можно оказать помощь. Очевидно также, что, чем легче аппарат, тем удобнее комплект перевозить (в т. ч. самолетным или вертолетным транспортом) и тем комфортнее больному. Один из ключевых критериев - время наложения аппарата. Время вообще один из жизненно важных факторов оказания хирургической помощи в критической ситуации. Не вызывает сомнений и то, что, чем быстрее хирург или травматолог сможет корректно отрепо-нировать и зафиксировать отломки костей, тем больше вероятность сохранения жизни пострадавшему и лучше прогноз его дальнейшего лечения. Соответственно, за один и тот 26_ же промежуток времени хирургическая помощь может быть оказана большему количеству раненых. Среднее время наложения аппарата на один сегмент составило 24±3 мин. Рис. 3. Перелом костей голени Рис. 4. Нестабильный перелом третьего поясничного позвонка _«Военно-медицинский журнал», 4’2014 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Разработанный прототип КСВП был клинически испытан для лечения раненых в соответствии с тактикой Damage control. Приводим клиническое наблюдение. Пострадавший К., 37 лет. Поступил в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко через 3 ч после кататравмы с диагнозом: тяжелая сочетанная травма груди, живота, конечностей от 21.08.2013 г. Закрытая травма груди с переломом IV-V- VI ребер слева, ушиб сердца. Закрытая травма живота с под-капсульным разрывом селезенки без продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Закрытый нестабильный компрессион-но-оскольчатый перелом третьего поясничного позвонка 3 ст. Ушиб мягких тканей левого бедра. Закрытый винтообразный перелом обеих костей левой голени на границе средней и нижней трети со смещением костных отломков. Множественные ссадины конечностей. Шок III ст. Кифотическая деформация позвоночника (рис. 3, 4). При поступлении: состояние больного тяжелое. АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 120 в минуту. Шоковый индекс - 1,33. В условиях отделения реанимации выполнены ряд диагностических и противошоковых мероприятий, начата интенсивная тера пия. В соответствии с тактикой Damage сontrol пострадавший в течение первых суток прооперирован в объеме: лапаро-томия, удаление селезенки; задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника транспедикулярной системой; фиксация левого бедра, голени и стопы аппаратом КСВП (рис. 5-8). «(Военно-медицинский журнал», 4’2014 27 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ После операции пострадавший переведен в отделение реанимации, где находился в течение 12 сут. Проводилась противошоковая терапия, направленная на стабилизацию состояния и профилактику возможных осложнений, а также последующая подготовка к хирургическому лечению. На 12-е сутки больному выполнена операция, заключающаяся в замене временного фиксатора КСВП на постоянный интрамедуллярный штифт, а также Таблица 2 Основные характеристики аппарата КСВП Критерий Показатель Метод введения Не требует стержней предварительного рассверливания кости Возможность Полная репозиции отломков Количество 3D плоскостей для репозиции Среднее время 24±3 наложения на 1 сегмент, мин. Средняя масса 461±42 конструкции на 1 сегменте, г Рентгенопрозрач - 64±7 ность, % Рис. 7. После операции: внешний вид больного (разрезы кожи в области введения транс-педикулярных винтов) Рис. 8. После операции: внешний вид больного (аппарат КСВП бедро-голень-стопа) «Военно-медицинский журнал», 4’2014 Рис. 9. После второго этапа операции: установленный межпозвонковый кейдж Рис. 10. После второго этапа операции: интрамедуллярный остеосинтез костей левой голени «Военно-медицинский журнал», 4’2014_ _ 29 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ окончательная фиксация позвоночника - удаление тела разрушенного 3 поясничного позвонка и установка вместо него межпозвонкового кейджа (рис. 9, 10). В послеоперационный период больной был активизирован на 2-е сутки после операции: начал присаживаться в кровати, ходить при помощи костылей с частичной нагрузкой на левую ногу на 4-е сутки. Таким образом, по исследованным параметрам аппарат КСВП имеет оче видные положительные качества. Разработанный комплект легко и быстро накладывается, имеет небольшую массу, возможности по трехмерной репозиции отломков и их фиксации, является максимально рентгенопрозрачным. Внедрение подобного комплекта в клиническую практику оказания неотложной хирургической помощи в военно-полевых условиях может значимо улучшить результаты лечения раненых и пострадавших.

作者简介

I. Maksimov

L. Brizhan

V. Astashov

D. Davydov

A. Kerimov

Email: kerartur@yandex.ru

Yu. Arbuzov

D. Varfolomeev

参考

补充文件