Structure and antibiotic resistance of urinary tract pathogens in case of urinary tract infection in young patients under the conditions of North

Abstract

For the purpose of optimization of antibacterial treatment of urinary tract infection in 700young patients under the condition of North it was examined the responsivity of urinary tract pathogens to antibiotics in 1998-2009. The most effective group of antibiotics is revealed. The most frequent types of urinary tract pathogens are: in men - S. epidermidis, S. saprophyticus, S. аureus; in women with non-complicated UTI - E. mli, S. epidermidis, S. saprophyticus и S. aureus; with complicated - E. coli, S. saprophyticus, S. epidermidis. The abovementioned pathogens showed the low antibiotic resistance (in vitro) to gentamicin and ofloxacin; high antibiotic resistance to cephalosporin (3rd generation) and ciprofloxacin. It is better to prescribe ofloxacin and cefotaxime for patients with complicated UTI; for women with non-complicated UTI - ofloxacin and ceftriaxone. It is necessary to consider nephrotoxicity and low compliance before prescription of gentamicin.

Full Text

Проблема инфекций мочевыводящих путей (ИМП) сохраняет актуальность, что связано с возрастанием этой заболеваемости, частым рецидивировани-ем и влиянием данной патологии не только на соматическое, но и на эмоциональное состояние пациентов. Одной из основных причин повышения частоты и рецидивирования ИМП считается из «Военно-медицинский журнал», 2’2014_ менение резистентности уропатогенов вследствие необоснованной или нерациональной антибактериальной терапии [1-4]. Вместе с тем антибиотикотерапия остается основным общепризнанным методом лечения этих болезней. Лечение ИМП, особенно их хронических и рецидивирующих форм - сложный процесс, в котором должны учиты _ 31 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ваться особенности организма пациента, свойства патогена, клинико-фармакологические качества применяемого антибиотика [3]. Структура ИМП, микробиологическая характеристика и приобретенная ан-тибиотикорезистентность уропатогенов отличаются не только в различных государствах, регионах и городах одной страны, но и в разных стационарах одного города. В связи с этим для обеспечения эффективной антибиотикотера-пии важно обобщение и использование в повседневной практике локальных данных о структуре и антибиотико-резистентности уропатогенов [5-7], а также учет возрастных и гендерных характеристик пациентов. В доступной литературе имеется мало сведений о микробиологической структуре и антибиотикорезистентности основных возбудителей ИМП у лиц молодого возраста, особенно у мужчин, проходящих лечение в стационарных условиях. Цель исследования Оптимизация антибактериального лечения госпитальных ИМП у лиц молодого возраста. Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи: - изучить чувствительность клинически значимых возбудителей госпиталь ных ИМП к традиционно применяемым для лечения указанной патологии антибиотикам у лиц молодого возраста; - определить эффективные антибактериальные препараты для лечения госпитальных ИМП у лиц указанного контингента. Материал и методы Для определения структуры возбудителей ИМП с 1998 по 2009 г. проводилось бактериологическое исследование мочи (до назначения антибиотикотера-пии) у 700 пациентов молодого возраста обоих полов, получавших лечение в военном госпитале космодрома «Плесецк» по поводу различных форм этого заболевания (табл. 1). Определение возбудителей ИМП проводилось в соответствии с требованиями приказа Минздрава СССР от 22 апреля 1985 г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Использовался метод посева мочи на 5% кровяной агар с определением количественного содержания выделенного возбудителя в 1 мл мочи и последующей его идентификацией и определением видовой принадлежности по морфологическим, тинкто- Таблица 1 Характеристика обследованных пациентов Категория пациентов Число пациентов Средний возраст, лет (М±т) Военнослужащие мужского пола по призыву 128 20,3±0,5* Военнослужащие мужского пола по контракту 234 36,5±1,3* Военнослужащие женского пола 91 37,4±1,5* Члены семей военнослужащих мужчины 5 34,5±2,3 и пенсионеров МО РФ женщины 103 37,3±2,0* Прочие мужчины 72 36,4±3,0* женщины 67 33,1±3,7* Итого... 700 Примечание. Прочие - категория пациентов, не имеющих права на бесплатную медицинскую помощь в лечебных учреждениях Министерства обороны РФ; *p<0,05. 32 «Военно-медицинский журнал», 2’2014 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ и ю <я риальным, культуральным и биохимическим признакам. Количе- 'N ственные критерии бактериурии гг оценивались в соответствии с ре- v§ комендациями Европейской уроло- й гической ассоциации 2006-2007 гг. Чувствительность установленных уропатогенов к наиболее часто применяемым для лечения данной патологии 9 антибиотикам определялась дискодиффузным методом в соответствии с Методическими Q указаниями МУК 4.2.1890-04 «Опре- g деление чувствительности микро- ^ организмов к антибактериальным препаратам» в 490 исследованиях. Статистическая обработка материала проведена общепринятыми © методами. * 5 И Результаты и обсуждение § Структура нозологических форм ^ госпитальнык ИМП в группах паци- gg ентов одного пола оказалась при- § мерно одинаковой, в то время как § между мужчинами и женщинами Э выявлены существенные различия 5 (табл. 2). 'о Среди нозологических форм гос- ^ питальных ИМП у пациентов обоих G полов превалировал хронический пиелонефрит с сопутствующей мочекаменной болезнью, при этом его доля среди мужчин быта на 14,6% выше, чем у женщин. Доля хроничес- § кого пиелонефрита, обусловленного s врожденными аномалиями развития 5 почек и мочевыводящих путей, сре- ь-ди мужчин почти в 3 раза превысила ^ таковую у женщин (в основном за ^ счет вышвляемости указанной патологии среди военнослужащих по при- g зыву). Факторы военной службы в условиях Севера вызывают декомпенсацию имеющихся врожденнык, в большинстве случаев ранее не проявлявшихся, анатомо-физиологичес-ких изменений. В то же время в структуре госпитальнык ИМП среди женщин доли острого и неосложненного хронического пиелонефрита, острого цистита более чем в 2 раза, а хро- S * 3 х -а 3 «Военно-медицинский журнал», 2’2014 33 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ нического цистита более чем в 3 раза превышают соответствующие показатели у мужчин. Гендерные различия установлены также в структуре уропатогенов, идентифицированных по данным проведенного бактериологического исследования. Кроме того, внутри группы обследованных женщин выявлены различия между долями аналогичных возбудителей в зависимости от наличия или отсутствия осложнения ИМП (табл. 3). Считающаяся наиболее частым возбудителем ИМП E. coli среди женщин молодого возраста была выявлена в 41,2% случаев неосложненных и в 20,4% случаев осложненных госпитальных ИМП, в то время как у мужчин этот возбудитель был выявлен только в 7,3% случаев при этих заболеваниях. В структуре уропатогенов среди мужчин молодого возраста основными возбудителями ИМП были S. epidermidis Таблица 3 Структура возбудителей ИМП у обследованных пациентов, абс. число (%) Возбудитель НМЛ Мужчины Женщины всего с неосложненными ИМП с осложненными ИМП Нет роста 115 (26,2) 80 (30,7) 28 (24,6) 52 (35,4) Е. coli 32 (7,3) 77 (29,5) 47 (41,2) 30 (20,4) S. epidermidis 113 (25,7) 28 (10,7) 19 (16,7) 9(6,1) S. saprophyticus 44 (10,0) 20 (7,7) 6(5,2) 14(9,5) S. aureus 34(7,7) 14 (5,4) 6(5,2) 8(5,4) Str. anhaemolyticus 20 (4,6) 7 (2,7) 1 (0,9) 6(4,1) Citrobacter 15(3,4) 4(1,5) - 4(2,7) Ps. aeruginosae 10 (2,3) 3(1,1) - 3 (2,0) Str. viridans 8(1,8) 1 (0,4) - 1 (0,7) Kl. pneumonia 6(1,4) 4(1,5) - 4(2,7) Acinetobacter Ioffi 6(1,4) 2 (0,8) - 2(1,4) S. haemolyticus 5(1,1) 2 (0,8) - 2(1,4) Micrococcus 8(1,8) 1 (0,4) - 1 (0,6) Candida 5(1,1) 5(1,8) 4(3,5) 1 (0,6) Kingella Kinga 5(1,1) 2 (0,8) - 2(1,4) Str faecalis 3 (0,7) 5(1,9) 3 (2,6) 2(1,4) S. capitis 3 (0,7) - - - S. cohnii 3 (0,7) - - - Corynebacterium 2(0,6) 2(0,8) - 2 0,4) Proteus mirabilis 1 (0,2) 2(0,8) - 2 0,4) Гр (+) спорообразующая палочка 1 (0,2) 2(0,8) - 2 0,4) Итого... 439 (100) 261 (100) 114(100) 147 (100) 34 «Военно-медицинский журнал», 2’2014 «Военно-медицинский журнал», 2’2014 Я й X н Я о р X о А Я О Я CD о\ о н Я о н О Я Й Я и м о о о 2 К о о й £ А Р я о S я о н о и я о р '-I о X н Я о я и Я Я о о\ О "d W Я й о р о н О4 W я о н р Я я р << о 2 р н о ни и 2 № о << о 'С 2 я о й я е И о р 1 1 S ^ С: О fD м я == и В О ■В Я ^ н к с- Таблица 4 Резистентность in vitro основных возбудителей ИМП к наиболее часто применяемым антибиотикам Антибиотики Возбудитель ИМП ампициллин, п=Ъ 1 амоксициллин, /2=13 цефазолин, /1=39 цефотак-сим,и=40 цефтриак-сон, «=46 гентамицин, w=126 амикацин, /1=41 ципрофлоксацин, /1=53 офлокса-цин, п=69 Устойчивы ко всем антибиотикам, М Е. coli iV=183 10 3 10 10 23 45 16 21 24 21 m, (% от iV) 9 (90)* 2(66,7) 9 (90)* 8(80)* 17 (73,9)* 7 (15,6)* 11 (68,8)* 14 (66,7)* 9 (37,5)* 11,5* S. epidermidis N=191 11 4 18 20 13 53 17 23 25 7 m, (% от AO 7 (63,6)* 1(25) 6 (33,3)* 4 (20)* 4 (30,8)* 5 (9,4)* 3 (17,6)* 3(13)* 8 (32)* 3,7* S. saprophyticus N=42 5 2 3 3 4 10 2 3 8 2 m, (% от N) 5 (100) 1(50) 2 (66,7) 1 (33,3) 2(50) 1 (10)* 0 1 (33,3) 2 (25)* 4,8* S. aureus N=74 5 4 8 7 6 18 6 6 12 2 m, (% от N) 5 (100) 2(50) 3 (37,5)* 2 (28,6)* 2 (33,3) 1 (5,6)* 4(66,7) 4(66,7) 3 (25)* 2,7* Примечания. N=(Ln+M) - количество исследований аншбиотикочувствительности указанного возбудителя п - количество исследований антибиотико-чувствительности к указанному антибиотику; т, (% от N) - количество штаммов микроорганизмов, резистентных к указанному антибиотику и доля штаммов О-, данного возбудителя, резистентных к указанному антибиотику; М - доля штаммов данного возбудителя, резистентных ко всем антибиотикам; *р<0,05. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ лее высокую - к офлоксацину (25%) и цефотаксиму (28,6%), наиболее высокую - к цефтриаксону (33,3%) и цефазоли-ну (37,5%). Доля штаммов золотистого стафилококка, устойчивых ко всем исследованным антибиотикам, оказалась наименьшей среди всех уропатогенов и составила 2,7%. Несмотря на относительно высокую резистентность основных возбудителей госпитальных ИМП, выявленную in vitro к цефтриаксону, цефотаксиму и ципро-флоксацину, клиническая эффективность этих препаратов, определяемая по показателям эрадикации патогенов из мочи, нормализации анализов, температуры тела, купирования симптомов заболеваний, достигает 80-90%, что позволяет использовать указанные препараты для эмпирической терапии ИМП. Хотя цефотаксим и цефтриаксон являются сходными по своим свойствам це-фалоспоринами третьего поколения, последний из них в лабораторных условиях показал несколько большую эффективность в отношении Е. coli, а первый - большую эффективность в отношении других клинически значимых уропатогенов. От применения ампициллина и цефа-золина при лечении ИМП у лиц молодого возраста пришлось отказаться ввиду высокой резистентности in vitro основных возбудителей ИМП к этим препаратам и их недостаточной клинической эффективности. Амоксициллин назначается преимущественно детям и беременным женщинам, а также при доказанной результатами бактериологического исследования чувствительности к установленным уропатогенам. Таким образом, наиболее значимыми возбудителями госпитальных ИМП у лиц молодого возраста в условиях Севера являются: у мужчин - S. epidermidis, S. saprophyticus и S. aureus, у женщин при неосложненных ИМП - E. coli, S. epidermidis, S. saprophyticus и S. aureus, у женщин при осложненных ИМП - E. coli, S. saprophyticus, S. epidermidis. Указанные патогены показали in vitro низкую резистентность к гентамицину и офлоксацину, высокую - к цефалоспоринам III поколения и ципрофлоксацину. Учитывая установленные у лиц молодого возраста гендерные различия в выявляемости и антибиотикорезистент-ности наиболее значимых уропатогенов, для лечения мужчин и женщин с осложненными ИМП предпочтительнее применять офлоксацин и цефотаксим, женщин с неосложненными ИМП - офлоксацин и цефтриаксон, ввиду большей эффективности последнего в отношении E. coli. Хотя существует низкая резистентность основных уропатогенов к гентамицину, при назначении этого препарата необходимо учитывать его нефроток-сичность, особенно при нарушениях уродинамики, и низкую комплаентность у пациентов.