№ 10 (2021)

Задержка роста плода - ключевая проблема современного акушерства, которая сопровождается высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью. Синдром селективной задержки роста плода - осложнение монохориального многоплодия, возникающее в 10-15% случаев и значимо повышающее вероятность антенатальной гибели одного из плодов, а также развитие тяжелых неврологических осложнений новорожденных. При многоплодной беременности перинатальные риски значительно выше, чем при одноплодной. Наиболее проблемной является беременность при монохориальном типе плацентации, на долю которой приходится до 60% всех осложнений, при этом вероятность гибели второго плода и развития неврологических осложнений у новорожденного в 3 раза выше по сравнению с таковой при дихориальном типе многоплодия. В работе проведены поиск и анализ данных мировой литературы, посвященной исследованию ключевых детерминант развития синдрома селективной задержки роста плода при монохориальной многоплодной беременности. Детально проанализированы современные фундаментальные аспекты патогенеза данного процесса. Представлены возможности изучения ангио и васкулогенеза монохориальной плаценты, эпигенетических факторов в качестве предикции на доклиническом этапе селективной задержки роста плода. Заключение: Синдром селективной задержки роста плода является серьезным осложнением монохориальной беременности, поскольку связан не только с антенатальной гибелью плода с малой массой, но снижением качества жизни вплоть до инвалидности с детства выжившего близнеца. Необходимо проведение дальнейших исследований для выработки оптимальной тактики ведения беременных, а также прогнозирующие состояние плодов после рождения.

Проанализированы результаты опубликованных в международных базах данных российских и зарубежных исследований, затрагивающих проблемы употребления алкоголя во время беременности и его влияния на биоэлементный статус. К настоящему времени накоплен огромный клинический и экспериментальный материал по влиянию многих макро- и микроэлементов на физиологию и патологию человека, однако исследований влияния алкоголя и его метаболитов на организм, в частности, биоэлементный статус беременных, мало. Тем не менее приведенные в данной статье результаты исследований свидетельствуют о крайне негативном влиянии алкоголя на организм беременной женщины, в том числе и на биоэлементный статус. Также отмечено, что при злоупотреблении алкоголем у беременных выявляются нарушения со стороны всех ростков кроветворения, особенно эритропоэз. Заключение: Исследований о взаимосвязи содержания биоэлементов при употреблении алкоголя с течением беременности, родов, развития плода и адаптации новорожденных недостаточно. Кроме того, они не охватывают в полной мере все стороны данной проблемы. Существует необходимость проведения прегравидарной подготовки, то есть подготовки к благоприятной беременности, а это прежде всего - отказ от употребления алкоголя и восполнение дефицита жизненно важных биоэлементов. Использование препаратов, включающих различные биоэлементы, разработка диет с оптимизированным содержанием микро- и макроэлементов для беременных с алкогольным анамнезом, создание специальных детских молочных смесей, безусловно, будут способствовать улучшению состояния матери, плода и новорожденных.

Модели машинного обучения повсеместно применяются для анализа изображений, сигналов и видео. На первый взгляд, это хорошо разработанный процесс, сводящийся к этапам сбора данных, разметке, обучению модели и в итоге - ее применению в той или иной области (распознавание автомобильных номеров, лиц в смартфонах и т.д.). Однако в области медицины все гораздо сложнее: применение моделей искусственного интеллекта - серьезный вызов. Методы машинного обучения становятся все более и более используемыми в морфологических науках и биомедицинских исследованиях. Внедрение искусственного интеллекта для анализа изображений позволяет снизить нагрузку на оператора (патолога, гистолога), исключить фактор субъективной оценки и снизить вероятность ошибки. В данном обзоре приводится краткий экскурс в историю возникновения методов машинного обучения, рассматриваются примеры их использования в двух областях, где они получили наибольшее распространение - патоморфологии и вспомогательных репродуктивных технологиях, а также указываются ограничения и сложности, с которыми сталкиваются разработчики при обучении нейронных сетей. Заключение: Авторами также предлагаются решения для преодоления трудностей связанных со сбором, совместной разметкой данных и обучением моделей: создание инфраструктуры высокого качества, привлечение высококвалифицированных специалистов, размечающих данные, передовой научный подход к технологиям искусственного интеллекта, в качестве основы для масштабируемого хранения и анализа биомедицинских данных предлагается использовать облачные платформы.

Цель: Исследование продукции активных форм кислорода полиморфно-ядерными лейкоцитами периферической крови, стимулированными зимозаном и липополисахаридом, распознающимися Toll-подобными рецепторами, у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза на ранних сроках гестации по сравнению со здоровыми беременными женщинами. Материалы и методы: Обследовано 75 женщин в возрасте 18-42 лет, которые были распределены на 3 группы: 1-я группа - здоровые небеременные женщины (n=25); 2-я группа здоровые беременные женщины (n=25); 3-я группа женщины с невынашиванием беременности инфекционного генеза (n=25). Все беременные женщины находились в Iтриместре гестации (5-12-я неделя). Определение функциональной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов периферической крови проводили методом люминол-зависимой хемилюминесценции. Результаты: Обнаружено увеличение продукции активных форм кислорода полиморфно-ядерными лейкоцитами, стимулированными зимозаном в концентрациях от 5 до 100 мкг/мл и снижение продукции активных форм кислорода клетками, стимулированными липополисахаридом в концентрациях от 50 до 100мкг/мл по сравнению со здоровыми беременными женщинами. Заключение: У женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза и у здоровых беременных женщин на фоне развития оксидативного стресса в I триместре гестации продукция активных форм кислорода полиморфно-ядер ными лейкоцитами периферической крови, стимулированными зимозаном или липополисахаридом, распознающимися Toll-подобными рецепторами, может зависеть от экспрессии этих рецепторов на мембране клеток.

Цель: У женщин с высоким индексом массы тела (ИМТ) без гестационного диабета изу чить содержание двух адипокинов в крови в I триместре беременности и особенности экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в плаценте в III триместре. Материалы и методы: В проспективное наблюдательное исследование включены 70 пациенток с ожирением I-III степени (24, 24 и 22 женщины соответственно), родоразрешившихся в срок новорожденными с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Контрольная группа - 22родильницы с нормальным ИМТ. Адипонектин и оментин в крови определяли до 9 недель беременности с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). В 24 образцах плацент исследовали экспрессию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Результаты: В сроке беременности 8-9 недель содержание адипонектина в крови при ожирении I-III степени статистически значимо уменьшено по сравнению с контролем. По содержанию оментина женщины контрольной группы и с I степенью ожирения не отличались и превосходили показатели женщин со II и III степенью. Выявлена умеренная отрицательная корреляция между ИМТ женщин всех групп и содержанием оментина в крови: r =-0,565, p<0,0001. При иммуногистохимическом исследовании суммарная экспрессия VEGF в терминальных ворсинах и экспрессия в капиллярах плода плацент при ожирении редуцирована по сравнению с контрольной группой. При попарном сравнении групп с высоким ИМТ наибольшая экспрессия VEGF установлена при ожирении I степени относительно II и III, не различающихся между собой. Заключение: Прегравидарное ожирение сопровождается снижением содержания адипонектина и оментина в I триместре беременности и редукцией экспрессии VEGF в плаценте. Высокий ИМТ начиная со II степени ожирения может рассматриваться как фактор риска развития плацентарной недостаточности.

Цель: Разработка способа определения «тяжелых» ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ) поражений шейки матки и риска прогрессии «малых» форм поражений с использованием молекулярно-генетических методов. Материалы и методы: В исследование включено 466 пациенток в возрасте от 20 до 49 лет, обратившихся в научно-поликлиническое отделение ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова». Проведены цитологическое исследование, ВПЧ-тестирование, кольпоскопия, биопсия шейки матки (по показаниям), гистологическое исследование, определение экспрессионного профиля мРНК 11 генов методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени. Под динамическим наблюдением (без терапии) находились 90 пациенток с «малыми» формами поражения эпителия шейки матки с обследованием каждые 6 месяцев в течение 24 месяцев. Результаты: Разработан способ выявления дисплазии тяжелой степени, рака шейки матки (РШМ) и определения риска прогрессии «малых» форм ВПЧ-ассоциированных заболеваний. С помощью регрессионной модели, учитывающей уровень экспрессии мРНК генов MKI67, CDKN2A, CCNB1, MYBL2, EXO, ANLN, UBE2T, PGR, ESR1, BAG1, BCL2 и наличие ВПЧ высокого онкогенного риска предложен алгоритм расчета индекса риска (ИР) поражений шейки матки. С использованием ИР выявлено 88,3% HSIL и 100% случаев РШМ. Для «малых» поражений шейки матки неблагоприятный и благоприятный прогнозы подтверждены в 81,5 и в 84,1% случаев. Заключение: В перспективе разработанная модель подлежит дальнейшей апробации и, вероятно, может быть использована в клинической практике при скрининге и профилактике РШМ в качестве дополнительного метода для сортировки образцов с «тяжелыми» поражениями и риском прогрессии патологического процесса, а также отбора пациенток для проведения кольпоскопии и биопсии по показаниям.

Цель: Провести сравнительный анализ диагностической значимости индекса массы тела (ИМТ), композиционного состава тела и их сопряженности с метаболическим профилем пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Материалы и методы: Проведено одноцентровое одномоментное исследование с участием 129 женщин с СПКЯ (средний возраст 26,7 (5,4) года). Выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее расчет ИМТ, оценку композиционного состава тела, гормонального, липидного профиля, метаболизма глюкозы, а также УЗ-исследование органов малого таза. Результаты: В общей группе больных с СПКЯ избыточная масса тела и ожирение были диагностированы только у 48/129 (37,2%) пациенток, избыток общей жировой ткани, расположенной преимущественно в висцеральной области, - у 95/129 (73,6%). При нормальных показателях ИМТ у 46/81 (56,8%) также выявлен избыток общей жировой ткани, указывающий на «скрытое ожирение», в том числе у 18/46 (39,1%) - висцеральное ожирение, ассоциированное в каждом 3-м случае с гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью (ИР) и дислипидемией, в каждом 5-м - с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). ROC-анализ показал, что при пороговом значении ИМТ ≥223 кг/м2 в 100% случаев выявляется избыток общей жировой ткани, более чем в 11 раз чаще встречается НТГ, в 3раза чаще - гиперинсулинемия и дислипидемия. У пациенток с СПКЯ ИМТ ≥223 кг/м2 можно рассматривать как фактор, предрасполагающий к развитию ИР с чувствительностью 74% и специфичностью 70%. Заключение: Пациенткам с СПКЯ целесообразно в комплекс обследования включить оценку композиционного состава тела с целью выявления избытка жировой ткани, ассоциированного с повышенной частотой метаболических нарушений. ИМТ ≥223 кг/м2 можно рассматривать как клинический маркер избытка жировой ткани и высокого риска развития метаболических нарушений, своевременная диагностика которых является основой для модификации образа жизни и назначения терапии, направленной на снижение риска сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний в долгосрочной перспективе.

Цель: Оценить клинико-морфологические особенности, экспрессию цитокинов в сыворотке крови и в перитонеальной жидкости у больных с тубоовариальными абсцессами (ТОА). Материалы и методы: Обследованы 476 женщин, среди них 456 пациенток с ТОА (основная группа) и 20 здоровых женщин, которым была проведена лапароскопическая стерилизация с удалением маточных труб (группа сравнения). Исследовали клинико-анамнестические данные, общеклинические, биохимические показатели, цитокины (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, фибронектин) сыворотки крови и перитонеальной жидкости, гистологические и морфометрические параметры. Результаты: Выявили увеличение уровня противовоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО- а, фибронектина как в сыворотке крови, так и в перитонеальной жидкости у пациенток основной группы. Среднее содержание ИЛ-1Р в крови здоровых женщин было 14,22 (1,33) пг/мл, а у пациенток основной группы - 381,6 (22,2); ФНО-а - 2,79 (0,54) и 56,34 (7,42) пг/мл соответственно; ИЛ-6 - 3,19 (0,27) и 7,69 (0,52) пг/мл соответственно; фибронектина - 324,05 (12,82) и 2729,04 (253,74) пг/ мл соответственно. В перитонеальной жидкости отмечено аналогичное увеличение уровня всех провоспалительных цитокинов у женщин основной группы. У пациенток с ТОА содержание ИЛ-4 было уменьшено во всех биологических средах по сравнению со здоровыми женщинами. При морфометрическом анализе выявлено увеличение объемной плотности соединительной ткани в стенке ТОА до 51,2 (3,7)%, снижение содержания мышечной ткани до 6,09 (0,05)%, что было в 8,5раза меньше аналогичного показателя в группе сравнения. Все различия статистически значимы. Заключение: Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у пациенток с ТОА наблюдается усиление продукции провоспалительных цитокинов наряду со снижением продукции противовоспалительных как в сыворотке крови, так и в экссудате. Гистологические и морфометрические изменения подтвердили потерю функциональной полноценности придатков матки.

Цель: Оценка частоты неонатальных судорог и их трансформации в структурную эпилепсию у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении. Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 297 пациентов, родившихся на сроке гестации 25-32 недели, с массой тела менее 1499 г; из них 29 детей с неонатальными судорогами. После выписки пациенты с неонатальными судорогами находились под наблюдением невролога, проводилась электроэнцефалография (ЭЭГ) в скорректированном возрасте (СВ) 2, 6, 9, 12, 18, 24 и 36месяцев. Оценка неврологического исхода проведена в СВ 36 месяцев. Результаты: У 29 пациентов (9,8%) были диагностированы неонатальные судороги. Амплитудноинтегрированная ЭЭГ (аЭЭГ) и многоканальная ЭЭГ в неонатальном периоде проведены 246 пациентам. Среди детей с неонатальными судорогами эпилептиформная активность по данным аЭЭГ зарегистрирована у 16 пациентов (55%), по данным ЭЭГ - у 20 пациентов (69%). Среди пациентов с клиническими проявлениями неонатальных судорог (n=29) противоэпилептическая терапия проводилась 26 пациентам (89,7%). В СВ 6 месяцев у 6 пациентов с неонатальными судорогами отмечалась нормализация данных ЭЭГ на фоне терапии, что явилось показанием для отмены противоэпилептической терапии. У 4 детей по данным ЭЭГ сохранялась эпилептиформная активность без клинических проявлений судорожного синдрома, у 1 ребенка отмечалось развитие повторных эпилептических пароксизмов. Данным пациентам был выставлен диагноз: Структурная эпилепсия. Противоэпилептическая терапия была продолжена. У всех пациентов со структурной эпилепсией в неонатальном периоде отмечалось статусное течение судорог. Заключение: Неонатальные судороги диагностированы у 9,8% пациентов. ЭЭГ обладает большей чувствительностью в выявлении эпилептиформной активности в сравнении с аЭЭГ. У детей со статусным течением неонатальных судорог диагностирована структурная эпилепсия, потребовавшая проведения противосудорожной терапии длительностью более 3 лет. Представленные данные показывают важность комплексного неврологического обследования и динамического наблюдения пациентов с неонатальными судорогами.

Своевременная и точная оценка состояния плода при беременности и в родах является основным компонентом медицинской помощи, который позволяет избежать перинатальных осложнений в акушерстве. Простейшие приборы, способные регистрировать сердечный ритм плода, известные как фетальный допплер, имеют существенный недостаток. Данные, полученные в ходе исследования при помощи стандартного фетального допплера, обычно отражаются только на цифровом дисплее, не сохраняются в памяти прибора и не регистрируются на бумажном или электронном носителе информации. Цель: Изучение возможности прибора АДМП-02 для объективного и документированного определения наличия сердечной деятельности плода во II триместре беременности, а также оперативной документированной оценки состояния плода в III триместре в условиях использования средним медицинским персоналом или врачами до проведения карди-отокографии или ультразвукового исследования при первичном контакте с пациенткой. Материалы и методы: На базе областного перинатального центра и других медицинских учреждений города Тулы произведен анализ 415 исследований беременных с использованием АДМП-02. В сроках 14-28 недель проведено 198 исследований; после 28 недель - у 215 беременных с последующим документированием на бумажном носителе. У всех обследованных беременных после применения прибора АДМП-02 осуществлено стандартное полное обследование с использованием УЗИ и КТГ и сформировано клиническое заключение с указанием качества состояния плода (в III триместре). Произведено сравнение данных прибора и последующих исследований, являющихся золотым стандартом. Результаты: Во II триместре беременности доля неуспешных исследований составила 20,7% (41 случай); в III триместре - 8,3% (18 случаев). Основными причинами неуспешных исследований являлись: увеличенная подкожножировая клетчатка, выраженное многоводие, расположение плаценты на передней стенке матки, задний вид. Как «норма» зафиксировано 194 записи (97,5%); как «подозрительные» - 3 исследования; как «патологические» - 2 исследования. Сравнительный анализ возможностей прибора АДМП-02 и стационарных диагностических систем в нашем исследовании продемонстрировал чувствительность 100%, специфичность - 98%. Заключение: Анализатор АДМП-02 может использоваться различным медицинским персоналом для обнаружения сердечной деятельности плода начиная с 14-16 недель беременности. ВIII триместре использование анализатора АДМП-02 позволило выявлять нормальное или проблемное состояние плода, предшествуя стандартному акушерскому обследованию, что обеспечило быстрое и рациональное формирование тактики дальнейшего наблюдения и ведения беременной для снижения акушерских осложнений и перинатальной смертности.

Актуальность тематики научного исследования обуславливается серьезностью проблемы дефицита витамина D в организме женщины в период репродуктивного возраста. Цель: Изучение проблем возникновения и развития аденомиоза у женщин в репродуктивном возрасте по причине нехватки в их организме витамина D и поиска путей эффективного разрешения данных проблем. Ведущими методами работы являются системный и аналитический анализ. Статистический анализ данных позволил изучить распространение аденомиоза среди женщин репродуктивного возраста в Казахстане по состоянию на 2020 г. Основными результатами, полученными в данной научно-исследовательской работе, следует считать определение роли витамина D в сохранении здоровья женщин репродуктивного возраста и перспектив его применения при необходимости лечения аденомиоза. Заключение: Было обозначено два пути решения проблемы дефицита витамина D: 1) включение в рацион питания продуктов, отличающихся высоким содержанием данного витамина; 2) целенаправленный прием препаратов с повышенным содержанием витамина D. Перспективы последующих научных изысканий в данном направлении определяются насущной необходимостью поиска эффективных путей разрешения проблем дефицита витамина D у женщин репродуктивного возраста и создания условий для получения его ими в необходимом количестве.

Актуальность: Актуальность лечения пациенток с диагнозом «рак молочной железы на фоне беременности» неоспорима. Число пациенток в последние годы увеличивается за счет повышения возраста беременных, увеличения числа процедур ЭКО. Описание: В статье приведено наблюдение за пациенткой 24 лет на момент постановки диагноза, период наблюдения составил 6 лет за женщиной и ребенком. Пациентка на фоне беременности получала курсы полихимиотерапии с последующими родоразрешением, продолжением лекарственной терапии с включением курсов химиотерапии и таргетной терапии, хирургическим лечением. Пациентке с наличием мутации в гене ВRCА1 в связи с носительством мутации выполнена профилактическая подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией, таким образом, выполнено двустороннее хирургическое вмешательство с реконструкцией молочных желез, что является методом хирургической реабилитации. Заключение: Обязательным методом диагностики при беременности является ультразвуковое исследование молочных желез, при наличии узлового образования в молочной железе необходима морфологическая верификация любого образования.

Актуальность: Перекрутом матки называют ее вращение по вертикальной оси более чем на 45градусов. Эта патология встречается крайне редко. Для большинства акушеров такая ситуация встречается один раз в жизни. Перекрут матки является потенциально опасной акушерской ситуацией. Основными факторами, предрасполагающими к перекруту матки, являются лейомиома матки, пороки развития матки, неправильные положения плода, многоводие, многоплодная беременность, кесарево сечение в анамнезе, однако в 16-30% случаев любая известная причина отсутствует. Клинические проявления при перекруте матки неспецифичны и вариабельны. Нередко имеется клиника острого живота, при которой проводится дифференциальный диагноз с преждевременной отслойкой плаценты, разрывом матки по рубцу, перекрутом образований придатков матки, острым аппендицитом, перитонитом. Однако в 11% случаев описан бессимптомный перекрут матки. В отечественной литературе мы не нашли публикаций, касающихся данной проблемы. Описание: Представляем клиническое наблюдение бессимптомного перекрута матки с благоприятным исходом для матери и плода. Повторнородящая 29лет была родоразрешена путем операции кесарева сечения при сроке 34 недели 5 дней по сочетанным показаниям. После проведенной гистеротомии обращала на себя внимание большая толщина стенки матки (3-4 см), края разведены с трудом и с техническими трудностями за головку с помощью чашечки вакуум-экстрактора "Kiwi"после дополнительного разреза по центру вверх извлечена живая недоношенная девочка весом 2280 г, ростом 46 см с оценкой по Апгар 7/8 баллов. Матка выведена в рану и обнаружен ее перекрут в области нижнего сегмента на 180 градусов вправо. Произведена деротация матки. Обнаружено, что произведена гистеротомия по задней стенке матки. Общая кровопотеря составила 750мл. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заключение: Перекрут матки является чрезвычайно редким осложнением беременности. Он может происходить при отсутствии известных факторов риска и протекать бессимптомно. Следует помнить, что при любой операции кесарева сечения необходимо тщательно оценивать анатомические ориентиры, чтобы избежать ранения крупных сосудов, мочеточников и мочевого пузыря.