Акушерство и гинекология

В представленном обзоре проблема метаболического программирования плода рассматривается в рамках концепции эпигенетической регуляции генома. Обсуждаются основные механизмы метаболического программирования плода при плацентарной недостаточности, нарушенном энергопластическом обеспечении, изменениях становления микробиома, соматической патологии и влиянии других факторов с позиции эпигенетики. Проведены систематизация существующих знаний о роли эпигенетических модификаций генома в метаболическом программировании плода и анализ их значимости в реализации высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний в постнатальном периоде. По результатам анализа литературы выявлено, что эпигенетические механизмы, такие как метилирование/деметилирование ДНК, модификации гистонов, микроРНК путем изменения организации хроматина и доступности ДНК, способны программировать метаболизм плода в неблагоприятных внутриутробных условиях под воздействием внешних и внутренних стимулов. Показаны возможности эпигенетической терапии и реализации превентивных мер, направленных на снижение бремени неинфекционных заболеваний, являющихся ведущими причинами смертности.

Заключение: Эпигенетика должна рассматриваться как ключевой фактор, отражающий показатели индивидуального здоровья в условиях неуклонного роста числа заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом, и именно фетальный период является основополагающим с позиции возможностей эпигенетической профилактики и терапии, делая данное направление перспективным для дальнейшего изучения.

В настоящее время возрастает частота кесаревых сечений и вместе с этим – количество молодых активных фертильных женщин с рубцом на матке. Наличие любого рубца на матке – это всегда риски репродуктивных осложнений, особенно если формируется выраженный дефект миометрия с его истончением менее 3 мм и дефектом со стороны полости матки (ниша). Разрыв матки по рубцу во время беременности и родов – жизнеугрожающее осложнение, которое может возникнуть при отсутствии своевременной диагностики и лечения данной патологии у женщин, планирующих беременность. В настоящей статье рассмотрены вопросы терминологии, причины формирования и клинические последствия наличия дефектов в области рубца; представлены современные алгоритмы диагностики и выбора тактики лечения в зависимости от клинических и инструментальных результатов обследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ), сонография, магнитно-резонансная томография (МРТ), гистероскопия – основные методы диагностики патологии в области рубца на матке после кесарева сечения. В зависимости от клинических симптомов, репродуктивных планов пациентки и расположения дефекта возможны как динамическое наблюдение, так и хирургическая коррекция рубца на матке. Гистероскопическая резекция ниши и метропластика – это основные методы хирургического лечения пациенток с дефектом рубца на матке.

Заключение: Комплексное обследование женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, сочетание как минимум двух методов обследования (УЗИ и МРТ), позволяет значительно увеличить точность и качество диагностики состояния послеоперационного рубца на матке. Реконструктивная операция на матке (метропластика) позволяет не только улучшить качество жизни женщины и восстановить фертильность, но и, самое главное, – снизить риски жизнеугрожающих осложнений во время беременности.

В Российской Федерации в настоящее время более 30 млн женщин старше 45 лет. Ежегодно более 1 млн женщин вступают в менопаузу. Это диктует необходимость для практикующих врачей акушеров-гинекологов проводить грамотное консультирование и рационально оценивать потенциальные риски, обусловленные эстрогенодефицитом. Изменение гормонального баланса андрогенов, эстрогенов и прогестерона в период пери- и постменопаузы влечет за собой патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой, опорно-двигательной и нервной систем. На фоне пери- и постменопаузы повышается риск развития ожирения, что будет также влиять на неблагоприятный исход клинической картины. Важно своевременно обращать внимание на пациенток с признаками гипоэстрогении с целью своевременного консультирования и подбора лечебно-профилактических мероприятий. В статье представлены практические аспекты, на которые следует обращать внимание клиницисту.

Заключение: Ключевым аспектом для акушеров-гинекологов в отношении женщины менопаузального периода является повышение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) и своевременный ее старт снижают риск общей смертности на 31%, развития сахарного диабета 2 типа – на 30%, развития переломов – на 30%. При выборе МГТ необходимо учитывать профиль безопасности эстрогенов и гестагенов, входящих в состав. С началом менопаузального перехода продукция эндогенного эстрадиола снижается, и формируется состояние относительной гиперандрогении. Важно найти баланс между всеми гормонами путем подбора адекватных дозировок эстрогена и селективного гестагена в составе МГТ. Важно, чтобы гестагенный компонент не уменьшал, а потенцировал благоприятные эффекты эстрогена. МГТ с дидрогестероном за счет восполнения уровня эстрогенов и высокой селективности гестагена помогает обеспечить баланс активности всех трех половых гормонов – эстрогенов, гестагенов и эндогенных андрогенов в женском организме.

Актуальность: Синдром задержки роста плода (СЗРП) является частым осложнением беременности и в тяжелых случаях приводит к повышению уровня перинатальной смертности, неонатальной заболеваемости и неблагоприятным прогнозам для жизни в отношении пациентов с пороками развития центральной нервной системы и ишемически-гипоксическими изменениями головного мозга. Раннее выявление повреждения головного мозга при СЗРП позволяет прогнозировать краткосрочные и долгосрочные последствия для развития центральной нервной системы, что остается на сегодняшний день серьезной проблемой.

Цель: Оценка роли методов УЗИ и МРТ при диагностике СЗРП в сочетании с патологическими изменениями головного мозга плода.

Материалы и методы: В ретроспективное исследование включены 24 пациентки с подозрением на СЗРП. Средний возраст пациенток (Me (Q1–Q3)) составил 33 (25–41) года. Средний срок гестации – 27,5 (20–35) недели. Пациенткам были одновременно проведены УЗИ и МРТ плода во II и III триместрах беременности с целью оценки размеров головы плода (с использованием центильных номограмм) и диагностики сочетанной патологии, в том числе изменений головного мозга плода.

Результаты: Ложноположительных результатов обнаружено не было. Данные МРТ и УЗИ полностью совпали при оценке размеров головного мозга плода и при диагностике СЗРП методом центильных номограмм у 24 плодов (100%), при диагностике СЗРП в сочетании с врожденной диафрагмальной грыжей – у 3/24 плодов (12,5%), СЗРП и spina bifida – у 1/24 (4,2%) плода. При сравнении методов при наличии порока формирования кортикальной пластинки и оценке степени сулькации ложноотрицательные результаты УЗИ были обнаружены у 3/24 (12,5%) плодов и МРТ – у 7/24 (29,2%) плодов. При изолированной гипоплазии полушарий/червя мозжечка у 2/24 (8,3%) плодов и 5/24 (20,9%) плодов установлены ложноотрицательные результаты УЗИ и МРТ соответственно.

Заключение: В результате исследования получено, что УЗИ и МРТ сопоставимы друг с другом при оценке размеров головного мозга плода методом центильных номограмм. Однако МРТ позволяет проводить более тщательную оценку сопутствующей патологии головного мозга плода.

Актуальность: Внутренний генитальный эндометриоз – часто встречающееся заболевание женской репродуктивной системы, которое выявляется у 15–45% женщин. Одним из важных аспектов патогенеза внутреннего генитального эндометриоза является нарушение апоптоза и иммунных процессов, в основе которых лежит дисбаланс факторов роста (VEGF, EGF, ТGFβ1, IGF1, FGFR2). Полиморфизм генов факторов роста может влиять на их экспрессию и вследствие этого иметь важное значение в патофизиологии внутреннего генитального эндометриоза.

Цель: Оценить вовлеченность полиморфных локусов генов факторов роста в формирование внутреннего генитального эндометриоза.

Материалы и методы: В исследование были включены 102 пациентки с внутренним генитальным эндометриозом и 778 женщин группы контроля. Для исследования отобраны 5 полиморфных локусов генов факторов роста: rs4444903 EGF c.-382А>G, rs6214 IGF1 c.*2716G>А, rs2981582 FGFR2 c.109+906Т>С, rs833061 VEGF c.-958С>Т, rs1800469 ТGFb1 c.-1347 Т>С . Анализ выполняли с помощью метода полимеразной цепной реакции в реальном времени. Для оценки межлокусных взаимодействий использовали программу АРSampler (https://sourceforge.net/projects/apsampler/).

Результаты: В результате проведенного исследования установлено, что факторами риска формирования внутреннего генитального эндометриоза следует считать генотип GG IGF1 rs6214 (ОШ=2,64; p=0,01), а также сочетание полиморфных вариантов G rs6214 IGF1, С rs1800469 ТGFb1, А rs4444903 EGF и Т rs833061 VEGF (ОШ=1,88; p_perm=0,0021) и аллелей G rs6214 IGF1, С rs1800469 ТGFb1, Т rs833061 VEGF и С rs2981582 FGFR2 (ОШ=1,71; p_perm=0,003).

Заключение: Сочетания генов rs4444903 EGF, rs6214 IGF1, rs2981582 FGFR2, rs833061 VEGF, rs1800469 ТGFb1 ассоциированы с формированием внутреннего генитального эндометриоза. Результаты исследования свидетельствуют о важности межлокусных взаимодействий генов факторов роста в формировании внутреннего генитального эндометриоза. В перспективе полученные данные могут быть использованы в практической медицине.

Цель: Оценить динамику изменений в системе гемостаза и определить наличие или отсутствие наклонности к тромбообразованию при профилактическом применении транексамовой кислоты во время консервативной лапароскопической миомэктомии.

Материалы и методы: В исследование включены 33 пациентки с множественной миомой матки, анемическим синдромом, низким риском венозно-тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и оперативным лечением в объеме лапароскопической миомэктомии. Всем пациенткам проводились за 2 дня до операции – инфузия карбоксимальтозата железа, интраоперационно – введение транексамовой кислоты в дозе 20 мг/кг, динамический контроль показателей коагулограммы и тромбоэластографии, ультразвуковой скрининг вен нижних конечностей на 6-е сутки после операции.

Результаты: При использовании транексамовой кислоты гиперкоагуляционные сдвиги в ближайшие 24 ч после операции не выходят за рамки компенсаторно-приспособительных. На 6-е сутки после операции сохраняется тенденция к гиперкоагуляции с увеличением показателей фибриногена, D-димера, растворимых фибрин-мономерных комплексов, превышающих референсные значения, что связано с объемом оперативного вмешательства, исходным анемическим фоном и свидетельствует о сохраняющемся риске ВТЭО, в том числе риске скрытых тромбозов.

Заключение: Выявленная тенденция к гиперкоагуляции у пациенток с множественной миомой матки после лапароскопической консервативной миомэктомии обусловливает необходимость проведения постоянного мониторинга системы гемостаза и разработку эффективных мер профилактики ВТЭО, включая использование низкомолекулярных гепаринов.

При использовании вспомогательных репродуктивных технологий рецидивирующие неудачи имплантации наблюдаются у 7,7–67,5% пациенток с хроническим эндометритом (ХЭ).

Цель: Разработать с помощью нейросетевой технологии прогностическую модель вероятности наступления клинической беременности и живорождения у женщин с маточной формой бесплодия, обусловленной ХЭ, на этапе отбора в программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с криопереносом и оценить ее эффективность.

Материалы и методы: Работа представляет собой вторичный анализ результатов рандомизированного контролируемого испытания «ТЮЛЬПАН 2». Из электронной базы отобраны 188 пациенток, отвечавших целям настоящего анализа. Распределение в группы сравнения: I (n=102) – пациентки, у которых наступила беременность; II (n=86) – беременность не наступила.

Результаты: В результате логистического анализа выделены 11 наиболее значимых параметров, которые были использованы для создания модели прогноза успешности ЭКО на основе нейросетевой технологии. В структуру многослойного персептрона, позволяющего прогнозировать исход ЭКО, были включены показатели: лечение, включавшее комплекс антимикробных пептидов и цитокинов, CD-138, пульсационный индекс в радиальных артериях по данным допплерометрии, индексы оксигенации, пролиферативной активности, структурированности по данным лазерного конверсионного тестирования, интерлейкины-4, -10, -1β, фактор некроза опухоли-α по данным иммуноферментного анализа. Точность прогноза разработанной модели составила 97,9% (чувствительность – 100%, специфичность – 96,4%). Информативность нейросетевого анализа данных подтверждена ROC-анализом (AUC=0,90; p<0,001). Для целей практического применения модели индивидуального прогноза успешности ЭКО разработан онлайн-калькулятор.

Заключение: Модель прогноза наступления клинической беременности и живорождения в результате ЭКО у пациенток с бесплодием, обусловленным ХЭ, с помощью нейросетевой технологии имеет высокую точность прогноза и позволяет либо определить необходимость в проведении повторного(-ых) курса лечения ХЭ, либо принять решение о проведении процедуры ЭКО.

В Российской Федерации (РФ) в структуре репродуктивных потерь доминируют прерывания беременности с абортивным исходом. Сложная демографическая ситуация в стране обусловливает необходимость анализа ситуации и поиска решений по повышению рождаемости.

Цель: Определить динамику и структуру основных репродуктивных потерь (абортов) в РФ, Дальневосточном федеральном округе (ДФО) и его регионах за 2003–2022 гг.

Материалы и методы: Материалы исследования – данные официальной статистики (форма федерального статистического наблюдения №13) в РФ, федеральных округах и регионах ДФО за 2003–2022 гг. Метод исследования – сплошное статистическое наблюдение; рассчитывались показатели динамического ряда, использовался метод прямого ранжирования, дескриптивной статистики.

Результаты: С 2003 по 2022 гг. отмечается снижение абсолютного числа всех видов абортов в ДФО, как и в РФ в целом – на 71,32 и 76,4% соответственно. В РФ распространенность абортов на 1000 женщин фертильного возраста снизилась на 73,0% (с 42,3 до 11,41), в ДФО – на 72,37% (с 58,3 до 16,1).

Распространенность различных видов абортов также снизилась: медицинских (легальных) абортов − в РФ на 84,2%, в ДФО на 79,5%; самопроизвольных абортов – в РФ на 46,8%, в ДФО на 41,0%; абортов по медицинским показаниям – в РФ на 10,4%, в ДФО на 66,0%, а по социальным показаниям – в РФ с 0,7731 до 0,0005, в ДФО с 1,2234 до 0,0021.

Заключение: В ДФО, как и в целом в РФ, в 2003–2022 гг. снизились абсолютное число и распространенность всех видов абортов, однако уровень их остается высоким. Профилактика и успешное лечение невынашивания беременности с сохранением каждой желанной беременности являются реальным резервом повышения рождаемости.

Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (NOTES) – это новый подход, используемый в различных хирургических дисциплинах. В данной статье мы описываем наш опыт применения трансвагинальных операций (vNOTES).

Цель: Описать и проиллюстрировать стандартизированный подход к гистерэктомии vNOTES.

Материалы и методы: Хирургический подход vNOTES для выполнения гистерэктомии основан на нашем опыте с участием 31 пациентки в возрасте от 48 до 59 лет. Исследование проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО.

Результаты: У 21 пациентки произведена гистерэктомия с удалением труб, у 7 – гистерэктомия с односторонней сальпингоовариэктомией, у 3 – гистерэктомия и двусторонняя сальпингоовариэктомия. У всех пациенток в послеоперационном периоде болевой синдром был менее выражен: среднее значение интенсивности боли по ВАШ через 24 ч – 2,4; средняя продолжительность операции vNOTES составила 96 минут (диапазон: 70–130 минут). Преимуществами vNOTES по сравнению с традиционными лапароскопическими подходами являются уменьшение послеоперационной боли, ранняя активация, более быстрое восстановление пациентов после операции, сокращение сроков пребывания в стационаре, улучшение косметического эффекта и снижение рисков интраоперационных повреждений внутренних органов.

Заключение: Транслюминальная эндоскопическая хирургия vNOTES сочетает в себе хороший доступ и визуализацию, обеспечиваемые эндоскопией, максимальный косметический эффект; ее можно рассматривать как альтернативу другим минимально инвазивным процедурам. Данный метод является предпочтительным для пациенток, страдающих ожирением, а также для больных, отказывающихся от традиционной лапароскопии, желая получить эстетический и косметический результаты.

Цель: Улучшение исходов коррекции пролапса гениталий путем модификации техники кольпоррафии и назначения в послеоперационном периоде спрея «Эпиген Интим» в качестве противовоспалительного и регенерирующего средства.

Материалы и методы: Исследование включило 60 пациенток перименопаузального периода с признаками цистоцеле/ректоцеле 2-й и более стадии по POP-Q. В 1-й группе применялась традиционная техника кольпоррафии, а во 2-й группе – субфасциальная диссекция тканей. По выписке из стационара модификация послеоперационного этапа среди пациенток 2-й группы заключалась в использовании спрея «Эпиген Интим» в пролонгированном режиме – 2 раза в сутки в течение 45 дней.

Результаты: Через 45 дней после лечения было выявлено, что в 10% случаев среди пациенток 1-й группы отмечались признаки осложнений в виде гематомы, уплотнения и отека в области послеоперационных швов, в 3 случаях имелись жалобы на тазовую боль; во 2-й группе – лишь в 1 случае (3,3%). В ходе анализа влагалищного микробиома методом полимеразной цепной реакции отмечалось, что соотношение нормофлора/условно-патогенные микроорганизмы имело более благоприятный профиль во 2-й группе [Lactobacillus spp. в 1-й группе – 10^6,5 (68,6%), во 2-й – 10^7,2 (78,3%)]. Также была выявлена разнонаправленная динамика концентрации Veillonella spp. и Gardnerella vaginalis (при наличии осложнений 10^2,6 против 10^0,7 среди неосложненных пациентов; 10^5,1 против 10^2,7 – в 1-й группе и 10^2,4 – во 2-й группе).

Заключение: Хирургическая коррекция генитального пролапса требует рационализированного подхода, что определяет не только обеспечение оптимальной техники кольпоррафии за счет субфасциальной диссекции тканей, но и грамотно выстроенную послеоперационную тактику. Использование специализированных препаратов, например спрея «Эпиген Интим» с противовоспалительным и регенерирующим действием, после субфасциальной кольпоррафии позволяет адаптировать состояние влагалищного микробиома и ускорить регенерацию тканей, что сопряжено со снижением риска осложнений.

Хламидийная инфекция представляет собой одну из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем, возбудителем которой является внутриклеточный микроорганизм Chlamydia trachomatis. Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаз. У женщин хламидийная инфекция является причиной возникновения цервицита, уретрита, воспалительных заболеваний органов малого таза, трубно-перитонеального бесплодия. Во время беременности данная инфекция является провоцирующим фактором развития преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, внутриутробного инфицирования плода, рождения маловесных детей. Анализ исследований, представленных в данном обзоре, обосновывает необходимость своевременного выявления и лечения хламидийной инфекции, особенно во время беременности. В связи с этим выбор эффективного и безопасного препарата в период гестации является актуальным вопросом. В обзоре рассмотрены принципы диагностики и схемы лечения урогенитального хламидиоза у беременных. Приведены данные клинических исследований по эффективности и безопасности применения азитромицина в терапии цервицита хламидийной этиологии у данной категории пациентов.

В статье представлено описание клинических случаев по применению препарата «Азитромицин ЭКСПРЕСС» у беременных женщин с диагностированной инфекцией C. trachomatis.

Заключение: Прием препарата «Азитромицин ЭКСПРЕСС» сопровождался клиническим и микробиологическим выздоровлением, при этом отсутствовали как нежелательные реакции на фоне лечения, так и осложнения в анте- и постнатальном периоде.

Актуальность: Врожденные пороки матки встречаются с частотой от 4 до 10%, проявляются морфофункциональной неполноценностью органа, что способствует затруднению процессов имплантации и плацентации, и, как следствие, реализуются бесплодием, невынашиванием беременности, аномальными вариантами плацентации.

Описание: В статье представлен акушерский анамнез течения трех беременностей пациентки, имеющей двурогую матку, первые две из которых завершились преждевременным прерыванием по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и преждевременным разрывом плодных оболочек на фоне истмико-цервикальной недостаточности, осложнившимся хориоамнионитом и врастанием плаценты. Родоразрешение в обоих случаях сопровождалось последовательным проведением повторных реконструктивно-пластических операций на матке, что позволило благополучно выносить третью беременность. Показана эффективность использования двухбаллонного катетера Жуковского в сочетании с гемостатическим сборочным швом при родоразрешении пациентки из группы риска по акушерским кровотечениям.

Заключение: Проведение повторных реконструктивно-пластических операций на матке с восстановлением нормальной анатомии полости матки, своевременная коррекция истмико-цервикальной недостаточности позволили доносить третью беременность, а успешное родоразрешение с использованием двухбаллонного катетера Жуковского в комбинации с гемостатическим сборочным швом дало шанс завершить беременность и провести органосохраняющую операцию.