Центр амбулаторной онкологической помощи – целевая организационная модель оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями на амбулаторном этапе

Полный текст

Россия – крупнейшее государство в мире площадью более 17 млн км² и с населением порядка 146 млн человек. Средняя плотность населения – 8.55 чел./км², однако в различных регионах этот показатель существенно варьирует – от 0.07 чел./км² в Чукотском автономном округе до 5116.82 чел./км² в Москве¹. К этим особенностям добавляется затруднённое транспортное сообщение в ряде регионов, что непосредственно влияет на доступность медицинской помощи, в том числе для пациентов с онкологическими заболеваниями.

В 1945 г. в СССР начали разворачивать сеть медицинских учреждений онкологической службы², с тех пор система оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями непрерывно совершенствуется [1, 2]. К настоящему времени практически во всех субъектах РФ есть онкологические диспансеры (больницы), обеспечивающие необходимый объём специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи; эти учреждения подчиняются региональным органам исполнительной власти в сфере охраны здоровья³. Начиная с 1945 г. диагностикой занимались в основном диспансеры. В районных больницах была организована сеть первичных онкологических кабинетов (позднее – отделений), в которых приём осуществлялся врачами-онкологами. Эти кабинеты несли преимущественно административную функцию, перенаправляя пациентов с подозрением на онкологические заболевания в диспансеры, а также обеспечивали их наблюдение после завершения лечения [2]. В течение последних десятилетий наблюдается устойчивый рост заболеваемости, в связи с чем диспансеры оказались перегружены пациентами с подозрением на наличие патологического процесса, перенаправленными из первичных онкологических кабинетов [3].

Централизованная система перенаправления пациентов в диспансеры для проведения диагностики функционировала вплоть до начала 2019 г. К тому времени насчитывалось 2595 первичных онкологических кабинетов и 117 первичных онкологических отделений⁴. Важно отметить, что в 2019 г. начала формироваться качественно новая система оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи на базе центров амбулаторной онкологической помощи (далее – центры)⁵. С 2019 по 2024 г. на территории России было организовано 569 центров.

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях⁶ определяет следующие функции центров:

• диагностика, включая установление распространённости онкологического процесса и его стадии (биопсия, инструментальная и лабораторная диагностика);
• терапия пациентов, в том числе противоопухолевое лекарственное лечение в условиях дневного стационара, выписка рецептов на препараты;
• осуществление диспансерного наблюдения за пациентами с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями;
• организационно-методическая работа.

Центр представляет собой структурное подразделение медицинской организации, в котором предусмотрены кабинеты для приёма (консультирования) и дневной стационар (рис. 1). Обязательные требования к медицинским организациям, на базе которых функционируют центры, включают:

• возможность проведения лучевой диагностики, то есть наличие компьютерного томографа, рентгенодиагностического аппарата, маммографа, аппаратов для ультразвукового исследования (данное оборудование используется для выявления всего спектра онкозаболеваний);
• наличие эндоскопического оборудования для обследования верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, верхних отделов дыхательной системы (диагностика органов дыхания, пищеварения, а также степени распространённости злокачественных новообразований других локализаций);
• наличие отделения функциональной диагностики и клинико-диагностической лаборатории.

 

Рис. 1. Требования к медицинской организации, на базе которой создаётся центр амбулаторной онкологической помощи

 

При наличии медицинских показаний пациенты получают возможность консультации у 15 врачей-специалистов. Для выполнения возложенных на центры консультативно-диагностических и методических функций предусмотрена одна штатная должность врача-онколога, ведущего консультативный приём, на каждые 25 тыс. человек взрослого населения, проживающего на обслуживаемой территории, а также одна штатная должность врача-онколога на 10 пациенто-мест дневного стационара. Главные принципы деятельности центров представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Основные принципы работы центров амбулаторной онкологической помощи

Принцип	Характеристика
Доступность и качество оказания медицинской помощи	близко к дому пациента; транспортная доступность; кадровая обеспеченность; оснащение диагностическим медицинским оборудованием; использование технологий телемедицины; единые подходы к оказанию медицинской помощи
Соблюдение сроков диагностики, лечения и диспансерного наблюдения	все исследования проводятся в пределах одного медицинского центра; организация зелёного коридора в ходе диагностики; отслеживание сроков ожидания в цифровом контуре; маршрутизация пациентов; снятие нагрузки с онкологических диспансеров
Соблюдение преемственности в онкологической службе	полное обследование для направления на онкоконсилиум; лечение по направлению из диспансера; диспансерное наблюдение в установленные сроки; маршрутизация пациентов
Взаимодействие с головным онкологическим диспансером и региональными органами исполнительной власти	планирование закупок лекарственных препаратов; методическая работа совместно с диспансером; анализ деятельности центров; совершенствование их работы

 

Доступность и качество медицинской помощи. Центры оказывают медицинскую помощь исходя из близости к месту жительства, транспортной доступности медицинских организаций для всего населения обслуживаемой территории, наличия необходимого количества медицинских работников, оснащения оборудованием для оказания медицинской помощи с учётом особых потребностей и с применением технологий телемедицины⁷.

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи центр обслуживает территории, где проживают не менее 50 тыс. человек взрослого населения⁸, к ним прикрепляются жители нескольких близко расположенных городов и/или районов, имеющих регулярное транспортное сообщение. При обращении пациента с подозрением на онкологическое заболевание врач-онколог организует проведение необходимых диагностических исследований (на базе медицинской организации, к которой относится центр), нацеленных на установление степени злокачественности опухолевого процесса, его распространённости и стадии. Врач осуществляет забор материала для биопсии самостоятельно или на базе другого структурного подразделения. Если такой возможности нет, пациент направляется в онкологический диспансер (больницу).

Проведение диагностики в пределах одного здания или комплекса обеспечивает комфортные условия для людей без необходимости обращаться в другие районы города или населённые пункты, что особенно важно для пожилых лиц, пациентов в тяжёлом состоянии, обусловленном заболеванием или сопутствующей патологией, жителей регионов с суровым климатом и плохой транспортной доступностью. Кроме того, сокращаются расходы на оплату проезда. В сложных клинических случаях (невозможность постановки диагноза) врач-онколог может направить цифровые изображения результатов патоморфологических и лучевых исследований, а также биопсийного (операционного) материала в референс-центры⁹, что, несомненно, повышает доступность и качество медицинской помощи. Важно отметить, что после постановки диагноза устанавливается пожизненное диспансерное наблюдение за пациентом, при необходимости – на дому¹⁰. Диспансерное наблюдение также устанавливается за лицами с предопухолевыми заболеваниями с целью лечения/наблюдения предопухолевого процесса и раннего выявления либо предотвращения злокачественных новообразований¹¹.

Технологии телемедицины позволяют врачу-онкологу центра консультироваться с коллегами из головного онкологического учреждения и федеральных медицинских организаций¹², что крайне важно для пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии или не имеющих возможности очного посещения больницы. Отметим, что медицинская помощь в России (включая диагностику и лечение) оказывается на основе клинических рекомендаций, разработанных профессиональными медицинскими сообществами и одобренных Научно-практическим советом Минздрава России¹³. В соответствии с клиническими рекомендациями¹⁴ для различных локализаций опухолей определены перечни диагностических исследований, необходимых для максимально быстрой постановки диагноза. Они служат настольным руководством для врачей-онкологов и играют ключевую роль в оказании качественной медицинской помощи.

Соблюдение сроков диагностики, лечения и диспансерного наблюдения. Работа центров базируется на принципе оказания всего необходимого объёма медицинской помощи в рамках одной медицинской организации. Таким образом, человек с подозрением на наличие заболевания максимально быстро получает терапию. Именно в этом состоит главная задача онкологической службы.

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства РФ, весь перечень диагностических исследований и лечение в полном объёме осуществляются бесплатно. При этом сроки оказания медицинской помощи строго регламентированы:

• проведение консультации врачом-специалистом в случае подозрения на онкологическое заболевание – не более 3 рабочих дней;
• проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований – не более 7 рабочих дней со дня назначения;
• ожидание оказания специализированной медицинской помощи – 7 рабочих дней со дня гистологической верификации опухоли или с момента постановки предварительного диагноза¹⁵.

По сравнению с предыдущей моделью оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, когда врачи первичных онкологических кабинетов при подозрении на наличие заболевания направляли людей напрямую в диспансеры (порой за 500 км и более), сейчас пациент обращается в медицинскую организацию, расположенную существенно ближе к месту его проживания, что говорит о повышении доступности медицинской помощи, сокращает сроки диагностики и стимулирует население к прохождению обследования и лечению. Теперь больные не теряют связь с домом и близкими и максимально быстро получают весь спектр медицинских услуг в одном месте амбулаторно (рис. 2).

 

Рис. 2. Основные изменения в доступности и сроках ожидания медицинской помощи после организации центров амбулаторной онкологической помощи

 

Маршрут пациентов также становится более доступным и удобным. В настоящее время в пяти субъектах РФ среднее время в пути из самого отдалённого населённого пункта в зоне обслуживания центра составляет в среднем менее 30 мин, в 32 субъектах – 31–60 мин, в 26 субъектах – 61–90 мин и в 20 субъектах – более 90 мин. Наибольшее время, затраченное на прибытие в центр, фиксируется в ряде регионов Дальневосточного и Сибирского федеральных округов¹⁶. Согласно Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, региональные органы исполнительной власти должны оптимизировать маршрутизацию по территории своего региона¹⁷. Минздрав России разработал и направил в субъекты РФ методические рекомендации по структуре и наполнению разделов Порядка маршрутизации пациентов с подозрением на онкологические заболевания и пациентов с онкологическими заболеваниями [4]. Данные рекомендации содержат подходы к организации медицинской и паллиативной помощи, а также проведению реабилитации.

Важнейший инструмент контроля и оценки эффективности маршрутизации – мониторинг сроков ожидания больных на каждом этапе. Врач-онколог центра играет здесь ключевую роль как специалист, осуществляющий диспансерное наблюдение. Эффективный мониторинг возможен при наличии в регионе единого цифрового контура – медицинской информационной системы, которая используется всеми организациями, участвующими в оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.

Соблюдение преемственности в онкологической службе. После уточнения диагноза врач-онколог направляет пациента в онкологический диспансер для проведения обязательного консилиума и утверждения тактики лечения. Полноценное обследование на базе центра, включая биопсию опухоли, играет решающую роль в реализации маршрута “диагностика – онкологический консилиум – лечение”, обеспечивая тем самым преемственность между медицинскими организациями. Это напрямую влияет на эффективность медицинской помощи, повышает выживаемость и обеспечивает высокое качество жизни людей. Более того, полная диагностика при подозрении на злокачественные новообразования позволяет уменьшить поток первичных пациентов в диспансер, а также их повторные визиты и сократить сроки ожидания онкологического консилиума или направления на очередную госпитализацию в структурные подразделения диспансера.

В рамках оказания специализированной медицинской помощи в соответствии с заключением консилиума и рекомендациями врача-онколога центры также проводят лекарственную терапию в условиях дневного стационара¹⁸. Проведение курсового противоопухолевого лечения в непосредственной близости к месту проживания гарантирует соблюдение всех сроков и более комфортно ввиду транспортной доступности. В случае длительного лекарственного лечения (таблетированные формы) осуществляется выписка рецептов для проведения необходимой терапии на дому, что не нарушает привычный ритм жизни человека (дом, работа, родственники, увлечения и т.д.).

Включение всех медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в единый цифровой контур позволяет эффективно отслеживать сроки и обеспечивает преемственность на разных этапах, учитывая все данные ранее рекомендации по лечению, динамическому и диспансерному наблюдению, а также сокращает количество повторных диагностических исследований. Врач-онколог формирует индивидуальный план диспансерного наблюдения с учётом рекомендаций специалистов, вынесенных по результатам оказания медицинской помощи¹⁹. При выявлении признаков рецидива и прогрессирования болезни пациент подвергается полной диагностике и направляется в онкологический диспансер.

Взаимодействие с головным онкологическим диспансером и исполнительными органами субъектов РФ. После постановки диагноза врачи-онкологи центров заполняют извещение на случай впервые выявленного злокачественного новообразования и направляют его в организацию, осуществляющую регистрацию таких пациентов. Организационно-методические отделы диспансеров передают первичные данные в государственный раковый регистр²⁰, который, в свою очередь, объединяет всю полученную информацию по региону и участвует в формировании показателей онкологической службы.

Проводится непрерывная совместная методическая работа над запущенными случаями онкологических заболеваний и одногодичной летальности. Результаты деятельности центров оцениваются руководителями региональных органов исполнительной власти через призму следующих показателей:

• организация центра (соответствие штатных должностей Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, укомплектованность штатного расписания, количество посещений на одного врача-онколога в день);
• диагностика (процент людей с подозрением на злокачественное новообразование от общего числа пациентов центра, структура выявленных опухолей, в том числе I–II стадии, наличие всего спектра диагностического оборудования, предусмотренного упомянутым порядком, соотношение количества исследований и выявленных новообразований);
• лечение (наличие коек дневного стационара, число госпитализаций, структура диагнозов госпитализированных пациентов, объём использованных препаратов в условиях дневного стационара, выдача рецептов в рамках федеральной и региональной льгот);
• диспансерное наблюдение (оценка контингента, находящегося под диспансерным наблюдением, охват осмотрами).

Такой подход позволяет повысить доступность медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями [5]. Крайне важно регулярно анализировать деятельность центров и совершенствовать её при непосредственном участии заведующего центра, главного врача медицинской организации, в структуру которой входит этот центр, главного внештатного специалиста-онколога региона и руководителя регионального органа исполнительной власти.

Сеть центров, входящих в структуру онкологической службы России, значительно повысила территориальную и транспортную доступность медицинской помощи гражданам с онкологическими заболеваниями, которые теперь могут в установленные сроки получить весь спектр диагностических исследований, направленных на выявление злокачественных новообразований. Таким образом удалось снизить нагрузку на диспансеры и уменьшить поток первичных пациентов. Близкое расположение к месту проживания делает обследование, лечение и диспансерное наблюдение более комфортными и мотивирует людей следить за своим здоровьем. Как следствие, повышаются выживаемость и качество жизни, что особенно важно для тяжёлых и маломобильных больных. Эффективность работы структурных подразделений напрямую зависит от организации системы контроля и регулярной оценки работы центров главными внештатными специалистами и региональными органами исполнительной власти.

 

¹ Статистический бюллетень Федеральной службы государственной статистики “Численность и миграция населения Российской Федерации в 2023 году”.

² Постановление Совета Народных Комиссаров СССР от 30.04.1945 г. № 935 “О мероприятиях по улучшению онкологической помощи населению”.

³ Форма федерального статистического наблюдения № 47 “Сведения о сети и деятельности медицинских организаций” за 2023 г. по субъектам РФ.

⁴ Форма федерального статистического наблюдения № 30 “Сведения о медицинской организации” за 2018 г. по России.

⁵ Приложение 5 приказа Минздрава России от 15.11.2012 г. № 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “онкология”» (утратил силу 01.01.2022 г. в связи со вступлением в силу приказа Минздрава России от 19.02.2021 г. № 116н).

⁶ Приложение 5 приказа Минздрава России от 19.02.2021 г. № 116н “Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях”.

⁷ Статья 10 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

⁸ Приложение 5 Приказа Минздрава России от 19.02.2021 г. № 116н “Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях”.

⁹ Пункт 15 приказа Минздрава России от 19.02.2021 г. № 116н “Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях” и приказ Минздрава России от 25.12.2020 г. № 1372 “Об организации функционирования референс-центров иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований на базе медицинских организаций, подведомственных Минздраву России”.

¹⁰ Приказ Минздрава России от 04.06.2020 г. № 548н “Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями”.

¹¹ Приказ Минздрава России от 15.03.2022 г. № 168н “Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми”.

¹² Приказ Минздрава России от 30.11.2017 г. № 965н “Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий”.

¹³ Статья 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

¹⁴ По состоянию на 1 сентября 2024 г. утверждено 84 клинические рекомендации для оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.

¹⁵ Постановление Правительства РФ от 28.12.2023 г. № 2353 “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов”.

¹⁶ Региональные программы “Борьба с онкологическими заболеваниями”, размещённые на официальных сайтах исполнительных органов субъектов РФ в сфере охраны здоровья.

¹⁷ Пункт 28 приказа Минздрава России от 19.02.2021 г. № 116н “Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях”.

¹⁸ Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи гарантирует не только бесплатную диагностику онкологических заболеваний, но и весь объём необходимого (в том числе высокотехнологичного) лечения: хирургия, лучевая терапия, противоопухолевое лекарственное лечение.

¹⁹ Пункт 9 приказа Минздрава России от 04.06.2020 г. № 548н “Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями”.

²⁰ Пункт 18 и приложение 32 приказа Минздрава России от 19.02.2021 г. № 116н “Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях”.

Об авторах

Ирина Алексеевна Аксенова

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: 2443632@mail.ru

кандидат медицинских наук, заместитель руководителя координационного центра 

Россия, Москва

Евгений Геннадьевич Камкин

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Email: KamkinEG@minzdrav.gov.ru

кандидат медицинских наук, заместитель министра здравоохранения РФ

Россия, Москва

Екатерина Валерьевна Каракулина

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Email: karakulinaev@minzdrav.gov.ru

кандидат медицинских наук, директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела 

Россия, Москва

Наталья Михайловна Пиковская

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России

Email: pikovskaya@bk.ru

руководитель координационного центра 

Россия, Москва

Арсений Алексеевич Кучерявый

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России

Email: arseniy.kuch@yandex.ru

заместитель директора 

Россия, Москва

Ольга Владимировна Ходакова

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России

Email: hodakova.ov@mail.ru

доктор медицинских наук, начальник отдела научных основ организации здравоохранения 

Россия, Москва

Оксана Юрьевна Александрова

Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко

Email: aou18@mail.ru

доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе и образованию 

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы