Modern technique for intraoperative autotransfusion

Full Text

Переливание донорской крови может осложниться реакциями по многим причинам, связанным как с антигенными свойствами крови, так и с возможностью трансмиссионной передачи бактерий, паразитов крови и вирусов [26]. Поэтому объемы переливаемой донорской крови сокращаются, чаще используются кровезаменители, расширяется применение аутогемотрансфузий [5, 6, 9, 14, 21, 23, 24, 28].

К использованию аутокрови при травматолого-ортопедических операциях нас привели наблюдавшиеся нами случаи реакций, связанных с переливанием донорской крови, несовместимой по редким антигенам (чаще по hr- фактору), а также при массивных гемотрансфузиях у больных, имевших в анамнезе несколько операций с применением донорской крови.

Как видно из рис. 1, подавляющее большинство среди больных, получивших во время операции аутологичную кровь, составляли пациенты с патологией тазобедренного сустава.

 

Рис. 1. Распределение больных, оперированных с использованием аутокрови, по диагнозам. 1 — коксартроз; 2 — посттравматическая патология костей;3— гонартроз; 4 — ревматоидный полиартрит; 5— болезнь Бехтерева; 6 — волчанка; 7 — заболевания позвоночника;8 — прочие заболевания.

 

В Рижском НИИТО на протяжении четверти века (1972-1997) были задействованы все методы консервирования аутокрови как в твердом замороженном состоянии (-196°С) по разработкам Ф.Р. Виноград-Финкель, Л.И. Федоровой [4, 7], так и в жидком состоянии (+4°С) с использованием стандартных, а также новых предложенных ЦНИИПК консервантов, позволивших увеличить сроки хранения аутокрови до 50 сут [1, 33].

Однако эти методы не дали возможности полностью исключить реакции, так как иногда заготовленной аутокрови оказывалось недостаточно и приходилось переливать дополнительно донорскую кровь. В ряде случаев из-за переноса времени операции (интеркуррентные заболевания, неполадки с операционной техникой и инструментарием, срочные вызовы хирургов в другую местность при экстремальных ситуациях и т.п.) сроки хранения подготовленной аутокрови истекали и ее приходилось браковать. Данные об использовании предварительно заготовленной аутокрови в Рижском НИИТО представлены на рис. 2. Из него видно, что значительная часть (28,9%) аутологичной крови переливалась совместно с донорской и около 4% заготовленной аутокрови не использовалось.

 

Рис. 2. Внутрибольничное использование предварительно заготовленной аутокрови. 1 — использование только аутокрови; 2 — аутокровь и донорская кровь; 3 — операции без переливания крови; 4 — аутокровь перелита в послеоперационном периоде; 5 — больные не оперировались.

 

Нас заинтересовала возможность реинфузии крови, излившейся во время ортопедических операций. Литературный поиск показал, что метод реинфузии крови в различных областях подробно описан в работе Е.А. Вагнера и соавт. [3], где дан также исторический обзор публикаций за период с 1885 по 1977 г. и отмечено, что «реинфузия крови является простым, безопасным и в высокой степени эффективным методом лечения острой кровопотери...» (с. 76). Там же упоминается, что в 1961 г. для отмывания утилизированных эритроцитов В.Н. Мельниковой был предложен метод их центрифугирования.

В 80-е годы ВНИИ медицинского приборостроения и объединение «Медтехника» предложили аппарат для реинфузии и переливания крови АРПК-1 со съемными фильтрующими элементами [2]. Однако считается, что толчок к развитию автоматизированной внутриоперационной аутогемотрансфузии был дан в 1968 г. G. Klebanoff, сумевшим объединить два основных звена: сбор стабилизированной аутокрови и центрифужное отмывание аутоэритроцитов под контролем электроники; полученные им данные были опубликованы в 1970 г. [19]. Одновременно подобную технику использовали J. Wilson и соавт. [32], R. Gilcher и М. Оrr [13]. Е. Watson-Williams и соавт. [31] применили данный метод при операциях на открытом сердце. В 1976 г. все эти изобретения были приобретены фирмой «Haemonetic» (Inc. of Braintree, Massachusetts) и получили название «Cell Saver». Принципиальная схема такой аппаратуры представлена на рис. 3 [16].

С помощью аппарата производится быстрая эвакуация крови из операционной раны с одновременной ее стабилизацией (в основном гепарином в дозе 25 000-60 000 ЕД/л) и направлением в резервуар, снабженный фильтром (150 мкм); профильтрованная кровь смешивается с отмывающими физиологическими жидкостями и направляется в центрифугу, где происходит гравитационное отделение отмытых эритроцитов. Супернатант, содержащий клеточный детрит, тромбоциты, лейкоциты, свободный гемоглобин, гепарин, активаторы свертывающей системы, липиды [15, 31, 32], поступает в специальный пластиковый мешок для отработанной жидкости, а взвесь отмытых эритроцитов — в мешок для реинфузии аутокрови, из которого с помощью одноразовой системы для трансфузии крови, имеющей фильтр (40 мкм), вливается обратно в вену больного.

Использование такого вида внутриоперационной аутогемотрансфузии имеет ряд преимуществ:

• переливается свежая кровь (не более 4 ч хранения);
• как правило, отпадает необходимость в использовании донорской крови;
• исключаются технические ошибки, связанные с перепутыванием групп крови;
• осуществляется максимальная защита иммунного статуса больного;
• оказывается минимальное влияние на гомеостаз;
• минимально изменяется кислороднотранспортная функция и др.

Кроме того, больные травматолого-ортопедического профиля, оперируемые в настоящее время в основном с использованием спинального метода анестезии, остаются в сознании и сами могут наблюдать, как им возвращается аутокровь. Это имеет немаловажное психологическое значение и дает твердую уверенность в том, что реципиент не заразился во время гемотрансфузии.

Реинфузия аутокрови с помощью Cell Saver аппаратуры широко используется в травматолого-ортопедической практике, кардиологии, акушерстве, урологии и т.д., что нашло отражение в многочисленных публикациях [9—11, 14, 17, 18, 20, 22, 25, 27, 29]. Эта проблема обсуждалась на конгрессе «Bloodless Surgery» (Париж, 1996), на симпозиуме «Методы сбережения крови в хирургии» (Рига, 1997), в рамках VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов как сателитного симпозиума «Альтернативы переливанию крови в хирургии» (Москва, 1998).

 

Рис. 3. Схема устройства типа Cell Saver.

 

В сентябре 1997 г. благотворительный Фонд здоровья Калнберза получил из Швеции в качестве подарка аппарат Haemonetics Cell Saver. В декабре 1997 г. был организован научно-практический семинар по использованию методов сбережения крови во время оперативных вмешательств с обучением врачей работе на этом аппарате.

На октябрь 1998 г. в Фонде здоровья Калнберза проведено 18 реинфузий аутокрови с помощью аппарата Cell Saver. Из них 2 выполнены у женщин старше 60 лет при эндопротезировании тазобедренного сустава по поводу коксартроза, у которых кровопотеря составила 1200 и 1270 мл. 16 реинфузий аутокрови проведены у молодых больных во время операций на позвоночнике по поводу сколиоза. Среди них лиц мужского пола было 4, женского — 12. По возрасту они распределялись следующим образом: 14 лет — одна больная, 15 лет — пять, 16 лет — трое, 17 лет — трое, 18 лет — трое, 21 год —- одна больная.

 

Рис. 4. Показатели кровопотери при операциях на позвоночнике по поводу сколиоза с трансфузией аутологичных эритроцитов, приготовленных при помощи аппарата Cell Saver.

 

Некоторые интраоперационные показатели, характеризующие кровопотерю и ее компенсацию концентратом отмытых аутологичных эритроцитов, приготовленным с помощью аппарата Cell Saver из собранной с операционного поля крови, представлены на рис. 4. Средняя кровопотеря составила 1250±334 мл и была возмещена собственными эритроцитами больных в объеме 1180±486 мл. При этом уровень гемоглобина колебался от 115±14 г/л в начале операции до 98±22 г/л в конце ее. На последний показатель оказывала влияние и гемодилюция, так как во время операции больные получали не менее 4 л солевых и гемодинамических кровезаменителей.

Несмотря на успешное использование рассматриваемого вида аутогемотрансфузий, внедрение его в практику идет медленно, что связано с организационно-финансовыми трудностями (так, например, комплект одноразовых фильтров с чашей для центрифуги и отсасывающим устройством стоит 160 $) [8, 12, 30]. Здесь необходимо преодолевать психологический барьер как медикам, так и пациентам, получавшим в прошлом бесплатно донорскую кровь. Очевидно, общество должно привлекать на помощь малообеспеченным больным меценатов, проводить поиск спонсоров — дело непривычное для большинства из нас. Но если есть люди, способные финансировать заграничные путешествия, обучение и т.п., то почему бы не позаботиться и об общей безопасности, например, о пресечении распространения гемотрансфузионным путем ВИЧ-инфекции, гепатитов и т.д.

Следует также сказать, что как бы хорошо ни использовались различные методы аутогемотрансфузий, донорство должно по-прежнему занимать прочное положение, поскольку донорская кровь — источник компонентов крови, прошедших обработку и потому безопасных в употреблении, как, например, альбумин и глобулины.

About the authors

Y. V. Zhukov

Kalnberz Health Foundation

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Latvia, Riga

V. K. Kalnberz

Kalnberz Health Foundation

Email: info@eco-vector.com
Latvia, Riga

M. V. Kalnberza

Kalnberz Health Foundation

Email: info@eco-vector.com
Latvia, Riga

References

Supplementary files