Diagnosis of genetic forms of rickets in children

Full Text

Наследственные заболевания у детей отличаются полиморфизмом и нередко маскируются под болезни ненаследственного генеза. Это относится и к так называемым генетически обусловленным формам рахита (ГОФР), фенотипически чрезвычайно похожим на витамин D-дефицитный рахит. Среди них значительное место принадлежит витамин D-резистентному рахиту (ВДРР), витамин D-зависимому рахиту (ВДЗР), почечному тубулярному ацидозу (ПТА) и болезни де Тони—Дебре—Фанкони (ТДФ). Проблема диагностики этих заболеваний далеко не решена. Патологию выявляют поздно и, как правило, только в специализированных клиниках, число которых в стране крайне ограничено. Дети обращаются к врачу уже с выраженными нарушениями минерального обмена, вызывающими тяжелые деформации опорно-двигательного аппарата. В то же время ранняя диагностика этих заболеваний, а следовательно, и адекватная медикаментозная терапия позволяют в большинстве случаев исключить либо сгладить указанные осложнения и свести объем ортопедического лечения к минимуму.

Целью данной работы явилось определение критериев диагностики и дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся ГОФР.

Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов обследования 121 ребенка с ГОФР в возрасте от 3 до 16 лет, которые находились в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО. С ВДРР был 91 больной, с ВДЗР — 7, с ПТА — 9 и с ТДФ — 14 детей.

Клиническое обследование больных с ГОФР проводилось. общеизвестными методами, с оценкой жалоб пациента, его физического развития, характера и тяжести деформаций скелета, особенностей течения заболевания.

Лабораторные исследования были направлены на диагностику ГОФР и изучение факторов, влияющих на минеральный обмен. Определят! содержание электролитов в сыворотке крови и суточной моче (кальций, неорганический фосфор, калий, натрий), активность щелочной фосфатазы сыворотки крови, изучали функциональное состояние почек и мочевой системы (определение креатинина в сыворотке крови и суточной моче, концентрационной способности почек, показателей кислотно-основного состояния в моче, показателей реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, экскреторная урография).

Рентгенологическое обследование включало рентгенографию позвоночника, таза, нижних конечностей и других областей скелета по показаниям. Снимки делали как в стандартных проекциях, так и с применением специальных укладок и в дальнейшем использовали при планировании хирургического лечения.

Ценную информацию о структурных изменениях костей давала рентгенография кисти с прямым увеличением в 3—4 раза на аппарате Рейс-Д. Такая методика исследования позволяла выявлять симптомы, плохо видные на обычных рентгенограммах.

Результаты и их обсуждение. Наиболее часто встречающиеся клинические признаки ГОФР оказались однотипными. Однако частота и выраженность симптомов были различны для каждой нозологической формы.

Искривления нижних конечностей, отмеченные у всех больных с ГОФР, были варусными преимущественно у пациентов с ВДРР и вальгусными у детей с ВДЗР, ПТА и ТДФ. Степень деформации костей скелета в полной мере зависела от тяжести нарушений минерального обмена. Патологические переломы с нарушением целости кости встречались редко и в основном у больных с ПТА.

Боли отмечались у большинства пациентов в костях нижних конечностей, позвоночнике и усиливались при физической активности. Нередко усиление болей было предвестником патологического микро- перелома, через 1—2 нед после него боли практически исчезали.

Мышечная гипотония, как правило, выявлявшаяся у детей с ТДФ и ПТА, существенно ограничивала двигательную активность больных.

У одного ребенка с ВДЗР наблюдался очень редкий диагностический признак — полная алопеция. Данный симптом присущ пациентам с резистентностью органов-мишеней к 1,25(OH), D₃ [7, 10].

Лабораторные исследования играли ключевую роль в диагностике ГОФР, оценке активности патологического процесса и эффективности медикаментозного лечения.

Средние показатели обмена электролитов и активности щелочной фосфатазы у больных с ГОФР представлены в табл. 1. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ВДРР характеризовались гипофосфатемией на фоне нормального содержания кальция в сыворотке крови и незначительно повышенной активности щелочной фосфатазы. Пусковым механизмом нарушения минерального обмена служат первичное поражение проксимальных почечных канальцев и патология метаболизма витамина D [2, 3, 5, 8, 11].

Для ВДЗР были характерны гипокальциемия и нормальная концентрация фосфора в сыворотке крови. Гипокальциемия обусловлена пониженной способностью кишечника к всасыванию кальция в результате нарушения метаболизма витамина D [1, 4, 9]. Тубулярная реабсорбция фосфатов была снижена при ВДРР и в меньшей степени при ВДЗР (см. табл. 3).

В отличие от ВДРР и ВДЗР при ПТА и ТДФ определялись выраженные нарушения функции почек. Признаки канальцевой недостаточности, очевидно, носили наследственный характер [6, 12, 13] и были выявлены у всех обследованных больных.

У пациентов с ПТА отмечалось нарушение способности дистальных отделов нефрона реабсорбировать бикарбонаты, на что указывали низкие уровни стандартных бикарбонатов (SB), суммы буферных оснований (ВВ) и дефицит оснований (BE) (табл. 2). Щелочная реакция мочи (pH 7,1—7,6) развивалась в результате неспособности эпителия дистальных отделов почечных канальцев секретировать ионы водорода (табл. 3), что являлось причиной ацидоза. Последний был ведущим фактором в развитии патологии минерального обмена, которая проявлялась гипокалиемией, гипофосфатемией, гипокальциемией, гиперкальцнурией, гиперфосфатурией (см. табл. 1, 2). Повышенная экскреция кальция и фосфора с мочой при ее щелочной реакции способствовала образованию камней н развитию нефролитиаза (4 пациента), усугубляющего тяжесть патологического процесса.

Таблица 1. Показатели минерального обмена и активности щелочной фосфатазы сыворотки крови у больных с ГОФР

*Приведены пределы колебаний показателей.

**Приведены средние показатели (М±m).

Таблица 2. Показатели кислотно-основного состояния крови у больных с ГОФР

*Приведены пределы колебаний показателей.

**Приведены средние показатели (M±m).

Характер изменений при ТДФ позволял думать о генетическом дефекте проксимальных и дистальных канальцев почек. Гиперфосфатурпя, глюкозурия и метаболический ацидоз наблюдались у всех больных (см. табл. 3). Низкие показатели кислотно-основного резерва крови сочетались с нормальным или незначительно сниженным pH мочи (см. табл. 2, 3), что объясняло развитие метаболического ацидоза нарушением реабсорбции бикарбонатов в канальцах, а не поломкой транспорта ионов водорода в указанных структурах почек. Изменения элементного состава сыворотки крови выражались гипокальциемией, гипофосфатемией, гипонатриемией, гипокалиемией и повышением активности щелочной фосфатазы (см. табл. 1).

Таблица 3. Показатели функционального состояния ночек у больных с ГОФР

*Приведены пределы колебаний показателей.

**Приведены средние показатели (М±m).

Рентгенография костей скелета, проведенная у больных с ГОФР в активной стадии, позволила выделить наиболее характерные рентгенологические признаки — диффузные изменения костной структуры, формирование рахитических зон, нарушение роста костей с развитием многоплоскостных деформаций. Рентгенологически изменения костной структуры проявлялись в виде отдельных симптомов остеомаляции, остеопороза, остеосклероза или их сочетаний (табл. 4).

Таблица 4. Рентгенологические признаки ГОФР у детей

Для ВДРР и ВДЗР более характерны рентгенологические признаки остеомаляции — смазанный вид трабекул губчатого вещества кости, наличие субпериостальных и субхондральных эрозий, зон патологической перестройки.

Структурные изменения при ПТА и ТДФ оказались более сложными и отличались полиморфизмом рентгенологических признаков, характерных для нефрогенных остеодистрофий. Наряду с симптомами остеомаляции у данной категории больных были выявлены признаки остеопороза и остеосклероза (см. табл. 4): разволокнение кортикального слоя, чередование участков разрежения и склероза костей, истончение их трабекулярного рисунка.

При исследовании позвоночника, помимо структурных изменений, было обнаружено равномерное снижение высоты тел позвонков. В 20 наблюдениях отмечена платиспондилия. Нарушение статики позвоночника выявлено у 39 больных, причем у 8 из них кифосколиотические искривления сопровождались остеохондропатией.

Рентгенография кистей с увеличением в 3—Фраза, проведенная у 12 больных, убедительно подтвердила наличие структурных нарушений, свойственных ГОФР. Разволокнение коркового слоя пястных костей и фаланг пальцев, субпериостальные и субхоидральные эрозии были патогиомоничны для остеомаляции и хронической нефрогенной остеодистрофии.

Таким образом, клинико-рентгено-лабораторные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ГОФР. Они позволяют оценивать активность патологического процесса, прогнозировать течение заболевания и помогают в выборе адекватных методов лечения детей с дайной патологией.

About the authors

A. I. Snetkov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files