Chest defects and their treatment

Full Text

К дефектам развития грудной клетки относятся ее воронкообразная, килевидная, комбинированная деформации, врожденная расщелина грудины, реберно-мышечный дефект грудной стенки и ряд редких состояний, связанных в основном с дефектами развития позвоночника (костовертебральная дисплазия, деформации грудной стенки при сколиозах и т.д.). Основное клиническое значение имеют первые два дефекта развития, которые встречаются более чем у 0,3% населения [4], причем 1/10 часть их требует хирургической коррекции по самым строгим показаниям.

Первое из известных описаний больного с воронкообразной деформацией грудной клетки относится к 1594 г. и принадлежит J. Schenck, а первая удачная торакопластика была выполнена немецким хирургом L. Meyer в 1911 г. [4]. В нашей стране торакопластика у взрослого больного впервые произведена Н.А. Богоразом в 1949 г., а у детей — Г.А. Баировым в 1960 г. и Н.И. Кондрашиным в 1961 г. С тех пор предложено более 80 различных методик хирургической коррекции этой деформации, большинство из которых имеют лишь исторический интерес. Подробная классификация методов торакопластики и анализ их результатов были представлены нами ранее [6].

Не останавливаясь подробно на историческом аспекте, можно отметить приоритет в рассматриваемой области американских (М.М. Ravitch), немецких (F. Rehbein) хирургов. В нашей стране пионерами разработки проблемы лечения детей с воронкообразной и килевидной деформациями грудной клетки были Г.А. Баиров [1] и Н.И. Кондрашин [3]. Первая работа, посвященная хирургическому лечению деформаций грудной клетки у взрослых, вышла из НИИ хирургии им. А.В. Вишневского [5].

К настоящему времени можно считать доказанным [4, 6, 8], что причиной формирования воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки является дисгистогенез гиалинового хряща (дисхондрогенез, хондродисплазия), приводящий к опережающему росту ребер. Отсюда и понимание того, что исправить эти деформации можно лишь радикальной торакопластикой, включающей резекцию реберных хрящей, причем чем больше объем резекции хрящей, тем лучше непосредственные и отдаленные результаты [6].

Целью настоящей работы является ретроспективный анализ комплексного лечения детей и взрослых с дефектами развития грудной клетки, проведенного в ЦИТО за 10 лет.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Общая характеристика клинических наблюдений представлена в таблице. Большая доля взрослых пациентов среди наших больных обусловлена двумя немедицинскими факторами: 1) достаточным числом в Московском регионе детских хирургов, оперирующих на грудной клетке, при практически полном отсутствии таковых во «взрослой» сети; 2) малой информированностью поликлинических детских врачей о современных возможностях хирургической коррекции дефектов развития грудной клетки.

Показаниями к хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки были П-Ш степень деформации по классификации Gizicka [цит. 2], функциональные изменения со стороны кардиореспираторной системы (перегрузка правых отделов сердца, уменьшение функциональной остаточной емкости легких более чем на 20%), снижение массы тела более чем на 20%, ортопедические проблемы, связанные с деформацией позвоночника и нарушением его статики. Больных с воронкообразной деформацией I степени оперировали лишь при их настойчивом желании избавиться от косметического дефекта либо при обнаружении достоверных признаков прогрессирования деформации. Показания к коррекции килевидной деформации носили исключительно косметический характер и сводились к желанию пациента или его родителей устранить уродующий дефект.

Оперативное вмешательство выполнялось под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Торакопластика по поводу воронкообразной деформации грудной клетки состояла в субнадхрящничной резекции деформированных участков ребер (хрящевых и, при необходимости, костных отделов) и передней, клиновидной и поперечной стернотомии по верхней границе деформации. Фиксация грудинореберного комплекса в корригированном положении осуществлялась сшиванием грудины в месте стернотомии танталовыми М-образными скобками при помощи оригинального аппарата [6], пластиной Paltia [9] и перемещением мечевидного отростка на мышечной ножке на заднюю поверхность грудины (рис. 1). Из многочисленных доступов к грудинореберному комплексу мы считаем оптимальным разрез, состоящий из трех лучей, у мальчиков и поперечный волнообразный субмаммарный доступ у девочек и женщин. Грудные мышцы мобилизовывали по Ravitch, стараясь минимально отсепаровывать кожу и молочные железы.

 

Рис. 1. Схема торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки (а) и модифицированный аппарат СРКЧ-22 для сшивания грудины (б).

 

Килевидную деформацию устраняли торакопластикой по Ravitch-1 [7] без существенных модификаций. Отличием можно считать использование тех же доступов, что и при воронкообразной деформации.

Залогом успешного ведения раннего послеоперационного периода после торакопластики мы считаем адекватное плановое обезболивание, раннее восстановление функции кишечника и устранение плевральных осложнений.

Независимо от состояния больного в 1-е сутки обезболивание проводилось наркотическими анальгетиками (промедол) каждые 4 ч. На 2-е сутки наркотические анальгетики чередовались с ненаркотическими, на 3-и сутки применялись ненаркотические анальгетики, промедол назначался только на ночь.

 

Распределение больных по виду деформации грудной клетки, возрасту и полу

Возраст и пол больных
Вид деформации	до 7 лет		7~ 14 лет		15-21 год		>21 года		Всего больных
	М	JTY	М	Ж	М	Ж	М	Ж
вдгк	2	1	14	7	25	9	9	2	69
КДГК	0	0	0	2	2	0	0	1	5
Итого	3		23		36		12		74

Обозначения: ВДГК — воронкообразная, КДГК — клиновидная деформация грудной клетки.

 

Всем пациентам с 1-х суток до появления самостоятельного стула проводили инъекции церукала или мотилиума, ежедневные гипертонические клизмы, ограничивали питание, особенно употребление сладких продуктов и газосодержащих напитков. Нарушение режима питания в 1-е сутки после торакопластики вызвало у одного пациента развитие острого расширения желудка, что потребовало полностью перейти на парентеральное питание.

Пример 1. Больной Б., 16 лет, диагноз: воронкообразная деформация грудной клетки III степени. Произведена торакопластика по описанной выше методике. После стабилизации общего состояния на 2-е сутки переведен из отделения реанимации в профильное отделение. В нарушение рекомендованного режима питания съел 2 банана. Через 2 ч после этого появились тошнота, вздутие живота, рвота. Перистальтика кишечника практически не прослушивалась. На фоне проведения адекватного обезболивания (упомянутые явления вызвали дополнительную болевую реакцию) установлен назогастральный зонд, выполнено промывание желудка. Одновременно проводилась медикаментозная стимуляция кишечника с применением гипертонических клизм. Явления острого расширения желудка и пареза кишечника были купированы. Парентеральное питание продолжалось еще 2 сут. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений.

Швы (косметические) снимали на 5-е сутки, укрепляя кожную рану еще на 3 сут полосками лейкопластыря. В течение 5—7 дней больные находились на строгом «щитовом» режиме, затем им разрешалось садиться и на следующий день — ходить. Через 12-20 сут после торакопластики, в зависимости от возраста и состояния, пациентов выписывали домой.

Пластину Paltia удаляли через 4-6 мес, после формирования каркаса грудной клетки, надежность которого оценивали на основании данных рентгенографии и ультразвукового исследования.

Правосторонний гемоторакс был отмечен нами у 76% больных. Столь высокая частота его может быть связана с возрастом пациентов, тяжестью деформации грудной клетки и особенностью торакопластики с использованием сшивающего аппарата. Применение последнего требует «высокой» мобилизации плевры и перикарда в загрудинном пространстве для введения бранши с ответной матрицей.

Следует сказать, что мы не считаем серьезным осложнением вскрытие при торакопластике правого плеврального листка (левый, «оттесненный» сердцем, практически никогда не повреждается). Более того, коммуникацию загрудинного пространства с правой плевральной полостью можно рассматривать как выгодный путь дренирования зоны оперативного вмешательства. С одной стороны, при положении больного на спине в раннем послеоперационном периоде кровь и транссудат свободно стекают в правую плевральную полость, откуда легко могут быть удалены. С другой стороны, место пункции либо дренирования правой плевральной полости расположено достаточно далеко от зоны операции и пластины Paltia, что снижает риск гнойных осложнений, катастрофических в имплантационной хирургии.

В 6 случаях, когда во время операции было четко видно, что правая плевра не повреждена, проводилось дренирование ретропекторального пространства. У 2 взрослых пациентов из этой группы — мужчин 24 лет с тяжелой килеццдной и 36 лет с воронкообразной деформацией грудной клетки III степени — развилось осложнение, которое никогда не встречалось нам у детей. После перевода больных в вертикальное положение состояние их резко ухудшилось, появились клинические и рентгенологические признаки наличия большого количества жидкости в правой плевральной полости. Это осложнение мы связываем с прорывом в правую плевральную полость ретростернальной гематомы.

Пример 2. Больной Л., 36 лет, диагноз: воронкообразная деформация грудной клетки III степени. Произведена торакопластика по модифицированной методике Salamaa—Paltia. При выполнении операции явного повреждения плевры не отмечено, поэтому дренирование плевральной полости не осуществлялось. При ультразвуковом исследовании в 1-е сутки после операции определялось около 100 мл жидкости в правой плевральной полости. Произведена пункция, получено 70 мл геморрагического содержимого. В последующие дни течение послеоперационного периода без осложнений. На 7-е сутки пациент вертикализирован, разрешено ходить. На 9-е сутки появились одышка, слабость, субфебрильная температура. Аускультативно определялось резкое ослабление дыхания справа, притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки, на обзорной рентгенограмме грудной клетки — уровень жидкости в правой плевральной полости. Произведена пункция плевральной полости, удалено 900 мл геморрагического содержимого. Через 4 дня — повторная плевральная пункция, получено 400 мл более светлой геморрагической жидкости. Проводились противовоспалительная терапия, дыхательная гимнастика. Скопления жидкости в плевральных полостях не отмечалось. На 20-е сутки пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Через 6 мес удалена пластина Paltia. При осмотре через 1 год жалоб не предъявляет, каркас грудной клетки сформирован правильно (рис. 2).

В последнее время мы не стремимся во что бы то ни стало сохранить целость правой плевры и расширяем показания к дренированию правой плевральной полости.

 

Рис. 2. Больной Л. 36 лет. Воронкообразная деформация грудной клетки III степени.a — до оперативного лечения, б — через 1 год после торакопластики.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Применение избранных методов торакопластики по поводу воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки позволило у 73 (98,6%) из 74 больных получить хорошие ближайшие и отдаленные (до 10 лет) результаты. У одного па циента результат расценен как удовлетворительный в связи с наличием умеренной асимметрии грудной клетки (из-за несоблюдения рекомендованного режима у него через 2,5 мес после торакопластики произошел отрыв пластины, что потребовало ее досрочного удаления).

Пример 3. Больной П., 16 лет, диагноз: воронкообразная деформация грудной клетки III степени. При поступлении жалобы на одышку после незначительной физической нагрузки, периодические боли за грудиной. На ЭКГ отмечается перегрузка правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гисса, при исследовании функции внешнего дыхания — снижение функциональной остаточной емкости легких на 30%. Произведена торакопластика по модифицированной методике Salamaa—Paltia. В послеоперационном периоде проводилось активное дренирование правой плевральной полости в течение 2 сут. Получено 450 мл геморрагического отделяемого. Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений. Через 6 мес удалена пластина Paltia. Результат лечения хороший, каркас грудной клетки сформирован правильно. При осмотре через 2 года: каркас грудной клетки сформирован правильно, на фоне роста (пациент вырос на 15 см) рецидива деформации нет (рис. 3).

Пример 4. Больной Н ., 18 лет, диагноз: килевидная деформация грудной клетки. Жалобы на выраженный косметический дефект. При параклиническом обследовании изменений со стороны кардиореспираторной системы не выявлено. Произведена торакопластика по Ravitch. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент вертикализирован на 8-е сутки. Проводилась восстановительная терапия. При осмотре через 3 года результат расценен как отличный. Рецидива нет (рис. 4).

Следует отметить, что сочетание радикальной резекции реберных хрящей по Ravitch со сшиванием грудины в месте стернотомии оригинальным аппаратом, установкой пластины Paltia и использованием приема «гамак» обеспечивало достижение правильной конфигурации грудной клетки сразу после операции и отсутствие флотации грудины в раннем послеоперационном периоде. Это в свою очередь позволяло рано стабилизировать кардиореспираторные функции у оперированных больных (экстубация проводилась на операционном столе) и рано вертикализировать пациентов. Относительно высокий процент правостороннего гемоторакса после таких операций мы считаем несущественным по сравнению с выгодой надежной стабилизации грудинореберного комплекса.

 

Рис. 3. Больной П. 16 лет. Воронкообразная деформация грудной клетки III степени, асимметричный корпорокостальный тип.a — внешний вид до операции, б — через 2 года после торакопластики по модифицированной методике Salamaa—Paltia; в — рентгенограмма и компьютерная томограмма грудной клетки до операции, г — рентгенограммы после торакопластики.

 

Рис. 4. Больной Н. 18 лет. Килевидная деформация грудной клетки. а — внешний вид до оперативного лечения, б — через 3 года после торакопластики по Ravitch; в — компьютерные томограммы грудной клетки до операции.

 

Таким образом, применение современных методов торакопластики позволяет излечить более 98% больных с дефектами развития грудной клетки. Разумеется, это возможно только при соответствующем анестезиологическом и реаниматологическом обеспечении и адекватной реабилитации.

About the authors

O. A. Malakhov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

S. S. Rudakov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

K. A. Likhotay

Central Institute of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files