Особенности диагностики и лечения неоартрозов поперечных отростков поясничных позвонков в амбулаторных условиях

Полный текст

Аномалии развития поперечных отростков наблюдаются преимущественно в позвонках поясничного отдела в виде вариаций формы, длины или ширины и нередко бывают рентгенологической находкой. Одной из наиболее частых аномалий является увеличение поперечных отростков пятого поясничного позвонка (сакрализация L5 позвонка), в ряде случаев с образованием неоартроза между увеличенным поперечным отростком и подвздошной костью или крестцом. Эти неоартрозы могут служить источником стойких болей, выявление которого представляет определенные трудности. Лечение таких больных проводится, как правило, в амбулаторных условиях и не всегда оказывается достаточно эффективным.

Материал и методы. Под нашим наблюдением за период с 1987 по 1997 г. находились 62 больных с аномалиями поперечных отростков поясничных позвонков. У 17 (27,4%) из них (все — мужчины в возрасте 18-26 лет) была спондилартралгия, вызванная неоартрозом поперечных отростков L5 позвонка. Все пациенты до поступления в институт проходили курсы консервативного лечения по поводу поясничного остеохондроза — с кратковременной ремиссией (8 пациентов — 47,1%) или без эффекта (9 больных — 52,9%).

При обращении в институт больным проводилось тщательное клиническое (в том числе неврологическое) обследование, а также рентгенография поясничного отдела позвоночника в стандартных проекциях. Всем 17 пациентам со спондилартралгией до назначения лечения выполнялись лечебно-диагностические блокады неоартроза путем интра- или параартикулярного введения раствора анестетика (лидокаин 2% или тримекаин 1,5% 1-3 мл).

Результаты. Основной жалобой пациентов были местные односторонние боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника преимущественно «артрозного» характера: боли, как правило, возникали или усиливались по утрам при переходе от покоя к движению, при длительных статических нагрузках и уменьшались или исчезали после разминки. Длительность заболевания составляла в среднем 1,8 года (от 3,5 мес до 4 лет), течение заболевания — ремиттирующее.

При клиническом обследовании отмечались умеренный, преимущественно односторонний гипертонус паравертебральных мышц, локальная болезненность над областью неоартроза, ограничение ротационных движений и наклонов в «больную» сторону. Ни у одного пациента не выявлено неврологических расстройств, хотя у 5 определялась иррадиация боли в нижнюю конечность склеротомного типа.

При рентгенологическом обследовании поперечно-крестцовый неоартроз (между поперечным отростком L5 позвонка и крестцом — рис. 1) обнаружен у 12 (70,6%) больных, попе-

речно-подвздошный (между поперечным отростком L5 позвонка и подвздошной костью) — у 4 (23,5%), поперечно-поперечный (между поперечными отростками L4 и L5 позвонков — рис. 2) — у 1 (5,9%) больного. Рентгенологическая картина неоартрозов поперечных отростков характеризовалась наличием субхондрального склероза сочленяющихся поверхностей и узкой, местами неравномерной суставной щелью.

Рис. 1. 1. Поперечно-крестцовый неоартроз. 2. Поперечно-поперечный неоартроз (между правыми поперечными отростками L4 и L5 позвонков).

Синдромологическая характеристика неоартрозов поперечных отростков поясничных позвонков с учетом особенностей болевого синдрома, а также данных клинического обследования пациентов была типичной для спондилартралгии. Отличительной чертой такой спондилартралгии по сравнению со спондилартралгией при диспластических или дистрофических заболеваниях дугоотростчатых суставов, особенно у больных моло

дого возраста, является исключительно моносуставное поражение, что определяет и своеобразие клинической картины неоартроза поперечных отростков поясничных позвонков. Так, при диспластическом или дистрофическом спондилоартрозе редко встречаются односторонние боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, односторонний гипертонус паравертебральных мышц и локальная болезненность над областью одного дугоотростчатого сустава; кроме того, при спондилоартрозе ограничены движения в сагиттальной плоскости (преимущественно за счет разгибания) и ротационные, тогда как для неоартроза более характерно ограничение ротационных движений и наклонов в «больную» сторону.

Наличие синдрома спондилартралгии при неоартрозе поперечных отростков поясничных позвонков определило и лечебную тактику у этой категории больных. Ведущим и наиболее эффективным методом лечения были лечебнодиагностические блокады. Лекарственные вещества (анестетик и стероидный препарат) вводились непосредственно в неоартроз один раз в неделю не более 3-4 раз. Через 10-15 мин после инъекции интенсивность болевого синдрома снижалась, затем боль возобновлялась, а через 5-6 ч вновь постепенно исчезала. Окончательно эффект блокады проявлялся через 10-12 ч после введения лекарственных препаратов. При этом наряду со снижением интенсивности или исчезновением болевого синдрома отмечалось уменьшение или устранение напряжения паравертебральных мышц, а также увеличение амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника. Уже после первой блокады у всех больных достигался положительный эффект, а у одного пациента удалось добиться практически полного устранения спондилартралгии. Полное исчезновение болевого синдрома после 3-4 блокад констатировано у 15 (88,2%) пациентов, и лишь у одного больного с поперечно-поперечным неоартрозом не удалось добиться стойкой ремиссии.

Учитывая умеренно выраженные нарушения ортопедического статуса у данного контингента больных (средняя интенсивность местного болевого синдрома, умеренный односторонний гипертонус паравертебральных мышц, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, отсутствие неврологического дефицита), в комплекс лечебных мероприятий включали также следующие процедуры, применяемые в институте при лечении спондилоартроза в амбулаторных условиях: ЛФК, ручной массаж, мануальную терапию с целью устранения функциональных блоков, физиопроцедуры, медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные и улучшающие микроциркуляцию препараты).

Обсуждение. Аномалии развития поперечных отростков встречаются преимущественно в позвонках поясничного отдела в виде вариаций формы, длины и ширины. Поперечные отростки верхнепоясничных позвонков (L1 и L2) при аномальном развитии переходят, как правило, в поясничные ребра, что можно объяснить преобладанием в них элементов ребра (Голь — цит. [1]). Поясничные ребра являются рентгенологической находкой и не имеют существенного клинического значения.

Аномалия развития поперечных отростков в позвонках пояснично-крестцового отдела в виде сакрализации или люмбализации L5 позвонка встречается достаточно часто — по данным Г.С. Юмашева [3], в среднем у 37% населения. Одностороннюю сакрализацию и люмбализацию впервые описали Альбин в 1746 г. и Сандифор в 1785 г. (цит. [1]). В.А. Дьяченко [1] различает полную сакрализацию, когда поперечные отростки L5 позвонка достигают боковых частей крестца, и неполную — увеличение поперечных отростков без соединения их с боковыми частями крестца. Основное значение в клинике имеет асимметричное развитие поперечных отростков L5 позвонка с такими вариантами их величины и формы, при которых они артикулируют с подвздошной костью или крестцом [2, 5-8]. Главной причиной возникновения болевого синдрома в этой ситуации служит, по мнению Р. Harmon [5], В. Jonsson и соавт. [6], нарушение биомеханики последнего поясничного сегмента (являющегося базовым) при односторонней аномальной артикуляции. Кроме того, поясничные боли у таких больных могут быть обусловлены артрозом или вторичным артритом патологического сустава [6], однако сами авторы не выявили каких-либо отклонений от нормы при сцинтиграфии неоартрозов ни в одном клиническом наблюдении. Г.С. Юмашев [3] полагает, что основной причиной поясничных болей при аномалиях пояснично-крестцового отдела позвоночника являются дистрофические изменения в окружающих тканях.

Данные проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что более чем у четверти пациентов с аномалиями развития поперечных отростков поясничных позвонков уже в молодом возрасте возможно формирование поперечно-подвздошного или поперечно-крестцового неоартроза. Такие неоартрозы практически всегда сопровождаются определенной клинической симптоматикой, близкой к проявлениям поясничного спондилоартроза.

В отличие от поясничного спондилоартроза, при поперечно-подвздошном, поперечно-крестцовом и поперечно-поперечном неоартрозе преобладает симптоматика моносуставного поражения со строго локальной болезненностью при пальпации в области неоартроза, односторонней локализацией болевых ощущений и односторонним гипертонусом мышц; репродукция и усиление боли провоцируются не столько разгибанием (как при спондилоартрозе), сколько ротационными движениями и наклонами в «больную» сторону.

Наиболее эффективным методом лечения больных с поперечно-подвздошным и поперечно-крестцовым неоартрозом, по мнению некоторых авторов [3, 4, 6], является хирургический — резекция поперечного отростка. Показанием к операции служит уменьшение (исчезновение) боли в области неоартроза после его локальной анестезии [6]. Однако А.И. Казьмин [2] указывает на частые неудачи при хирургическом лечении таких больных. По нашему мнению, оперативное вмешательство оправданно лишь в редких случаях — при упорном, индифферентном к проводимым консервативным мероприятиям течении заболевания.

Основным методом лечения больных с неоартрозом поперечных отростков поясничных позвонков должна быть активная консервативная терапия, проводимая в амбулаторных условиях и включающая прежде всего лечебные интраартикулярные блокады с кортикостероидными препаратами, а также физиофункциональное лечение — ЛФК, мануальную терапию с целью устранения функциональных блоков, ручной массаж, физиопроцедуры, медикаментозную терапию (нестероидные противовоспалительные и улучшающие микроциркуляцию препараты). В редких случаях резистентности к консервативному лечению можно рекомендовать денервацию неоартроза.

Об авторах

В. А. Колесниченко

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Украина, Харьков

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. 1. Поперечно-крестцовый неоартроз. 2. Поперечно-поперечный неоартроз (между правыми поперечными отростками L4 и L5 позвонков).

Скачать (69KB)

Метаданные