Peculiarities of diagnosis and treatment of transverse lumbar processes neoarthroses in outpatients

Full Text

Аномалии развития поперечных отростков наблюдаются преимущественно в позвонках поясничного отдела в виде вариаций формы, длины или ширины и нередко бывают рентгенологической находкой. Одной из наиболее частых аномалий является увеличение поперечных отростков пятого поясничного позвонка (сакрализация L5 позвонка), в ряде случаев с образованием неоартроза между увеличенным поперечным отростком и подвздошной костью или крестцом. Эти неоартрозы могут служить источником стойких болей, выявление которого представляет определенные трудности. Лечение таких больных проводится, как правило, в амбулаторных условиях и не всегда оказывается достаточно эффективным.

Материал и методы. Под нашим наблюдением за период с 1987 по 1997 г. находились 62 больных с аномалиями поперечных отростков поясничных позвонков. У 17 (27,4%) из них (все — мужчины в возрасте 18-26 лет) была спондилартралгия, вызванная неоартрозом поперечных отростков L5 позвонка. Все пациенты до поступления в институт проходили курсы консервативного лечения по поводу поясничного остеохондроза — с кратковременной ремиссией (8 пациентов — 47,1%) или без эффекта (9 больных — 52,9%).

При обращении в институт больным проводилось тщательное клиническое (в том числе неврологическое) обследование, а также рентгенография поясничного отдела позвоночника в стандартных проекциях. Всем 17 пациентам со спондилартралгией до назначения лечения выполнялись лечебно-диагностические блокады неоартроза путем интра- или параартикулярного введения раствора анестетика (лидокаин 2% или тримекаин 1,5% 1-3 мл).

Результаты. Основной жалобой пациентов были местные односторонние боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника преимущественно «артрозного» характера: боли, как правило, возникали или усиливались по утрам при переходе от покоя к движению, при длительных статических нагрузках и уменьшались или исчезали после разминки. Длительность заболевания составляла в среднем 1,8 года (от 3,5 мес до 4 лет), течение заболевания — ремиттирующее.

При клиническом обследовании отмечались умеренный, преимущественно односторонний гипертонус паравертебральных мышц, локальная болезненность над областью неоартроза, ограничение ротационных движений и наклонов в «больную» сторону. Ни у одного пациента не выявлено неврологических расстройств, хотя у 5 определялась иррадиация боли в нижнюю конечность склеротомного типа.

При рентгенологическом обследовании поперечно-крестцовый неоартроз (между поперечным отростком L5 позвонка и крестцом — рис. 1) обнаружен у 12 (70,6%) больных, попе-

речно-подвздошный (между поперечным отростком L5 позвонка и подвздошной костью) — у 4 (23,5%), поперечно-поперечный (между поперечными отростками L4 и L5 позвонков — рис. 2) — у 1 (5,9%) больного. Рентгенологическая картина неоартрозов поперечных отростков характеризовалась наличием субхондрального склероза сочленяющихся поверхностей и узкой, местами неравномерной суставной щелью.

Рис. 1. 1. Поперечно-крестцовый неоартроз. 2. Поперечно-поперечный неоартроз (между правыми поперечными отростками L4 и L5 позвонков).

Синдромологическая характеристика неоартрозов поперечных отростков поясничных позвонков с учетом особенностей болевого синдрома, а также данных клинического обследования пациентов была типичной для спондилартралгии. Отличительной чертой такой спондилартралгии по сравнению со спондилартралгией при диспластических или дистрофических заболеваниях дугоотростчатых суставов, особенно у больных моло

дого возраста, является исключительно моносуставное поражение, что определяет и своеобразие клинической картины неоартроза поперечных отростков поясничных позвонков. Так, при диспластическом или дистрофическом спондилоартрозе редко встречаются односторонние боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, односторонний гипертонус паравертебральных мышц и локальная болезненность над областью одного дугоотростчатого сустава; кроме того, при спондилоартрозе ограничены движения в сагиттальной плоскости (преимущественно за счет разгибания) и ротационные, тогда как для неоартроза более характерно ограничение ротационных движений и наклонов в «больную» сторону.

Наличие синдрома спондилартралгии при неоартрозе поперечных отростков поясничных позвонков определило и лечебную тактику у этой категории больных. Ведущим и наиболее эффективным методом лечения были лечебнодиагностические блокады. Лекарственные вещества (анестетик и стероидный препарат) вводились непосредственно в неоартроз один раз в неделю не более 3-4 раз. Через 10-15 мин после инъекции интенсивность болевого синдрома снижалась, затем боль возобновлялась, а через 5-6 ч вновь постепенно исчезала. Окончательно эффект блокады проявлялся через 10-12 ч после введения лекарственных препаратов. При этом наряду со снижением интенсивности или исчезновением болевого синдрома отмечалось уменьшение или устранение напряжения паравертебральных мышц, а также увеличение амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника. Уже после первой блокады у всех больных достигался положительный эффект, а у одного пациента удалось добиться практически полного устранения спондилартралгии. Полное исчезновение болевого синдрома после 3-4 блокад констатировано у 15 (88,2%) пациентов, и лишь у одного больного с поперечно-поперечным неоартрозом не удалось добиться стойкой ремиссии.

Учитывая умеренно выраженные нарушения ортопедического статуса у данного контингента больных (средняя интенсивность местного болевого синдрома, умеренный односторонний гипертонус паравертебральных мышц, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, отсутствие неврологического дефицита), в комплекс лечебных мероприятий включали также следующие процедуры, применяемые в институте при лечении спондилоартроза в амбулаторных условиях: ЛФК, ручной массаж, мануальную терапию с целью устранения функциональных блоков, физиопроцедуры, медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные и улучшающие микроциркуляцию препараты).

Обсуждение. Аномалии развития поперечных отростков встречаются преимущественно в позвонках поясничного отдела в виде вариаций формы, длины и ширины. Поперечные отростки верхнепоясничных позвонков (L1 и L2) при аномальном развитии переходят, как правило, в поясничные ребра, что можно объяснить преобладанием в них элементов ребра (Голь — цит. [1]). Поясничные ребра являются рентгенологической находкой и не имеют существенного клинического значения.

Аномалия развития поперечных отростков в позвонках пояснично-крестцового отдела в виде сакрализации или люмбализации L5 позвонка встречается достаточно часто — по данным Г.С. Юмашева [3], в среднем у 37% населения. Одностороннюю сакрализацию и люмбализацию впервые описали Альбин в 1746 г. и Сандифор в 1785 г. (цит. [1]). В.А. Дьяченко [1] различает полную сакрализацию, когда поперечные отростки L5 позвонка достигают боковых частей крестца, и неполную — увеличение поперечных отростков без соединения их с боковыми частями крестца. Основное значение в клинике имеет асимметричное развитие поперечных отростков L5 позвонка с такими вариантами их величины и формы, при которых они артикулируют с подвздошной костью или крестцом [2, 5-8]. Главной причиной возникновения болевого синдрома в этой ситуации служит, по мнению Р. Harmon [5], В. Jonsson и соавт. [6], нарушение биомеханики последнего поясничного сегмента (являющегося базовым) при односторонней аномальной артикуляции. Кроме того, поясничные боли у таких больных могут быть обусловлены артрозом или вторичным артритом патологического сустава [6], однако сами авторы не выявили каких-либо отклонений от нормы при сцинтиграфии неоартрозов ни в одном клиническом наблюдении. Г.С. Юмашев [3] полагает, что основной причиной поясничных болей при аномалиях пояснично-крестцового отдела позвоночника являются дистрофические изменения в окружающих тканях.

Данные проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что более чем у четверти пациентов с аномалиями развития поперечных отростков поясничных позвонков уже в молодом возрасте возможно формирование поперечно-подвздошного или поперечно-крестцового неоартроза. Такие неоартрозы практически всегда сопровождаются определенной клинической симптоматикой, близкой к проявлениям поясничного спондилоартроза.

В отличие от поясничного спондилоартроза, при поперечно-подвздошном, поперечно-крестцовом и поперечно-поперечном неоартрозе преобладает симптоматика моносуставного поражения со строго локальной болезненностью при пальпации в области неоартроза, односторонней локализацией болевых ощущений и односторонним гипертонусом мышц; репродукция и усиление боли провоцируются не столько разгибанием (как при спондилоартрозе), сколько ротационными движениями и наклонами в «больную» сторону.

Наиболее эффективным методом лечения больных с поперечно-подвздошным и поперечно-крестцовым неоартрозом, по мнению некоторых авторов [3, 4, 6], является хирургический — резекция поперечного отростка. Показанием к операции служит уменьшение (исчезновение) боли в области неоартроза после его локальной анестезии [6]. Однако А.И. Казьмин [2] указывает на частые неудачи при хирургическом лечении таких больных. По нашему мнению, оперативное вмешательство оправданно лишь в редких случаях — при упорном, индифферентном к проводимым консервативным мероприятиям течении заболевания.

Основным методом лечения больных с неоартрозом поперечных отростков поясничных позвонков должна быть активная консервативная терапия, проводимая в амбулаторных условиях и включающая прежде всего лечебные интраартикулярные блокады с кортикостероидными препаратами, а также физиофункциональное лечение — ЛФК, мануальную терапию с целью устранения функциональных блоков, ручной массаж, физиопроцедуры, медикаментозную терапию (нестероидные противовоспалительные и улучшающие микроциркуляцию препараты). В редких случаях резистентности к консервативному лечению можно рекомендовать денервацию неоартроза.

About the authors

V. A. Kolesnichenko

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Ukraine, Kharkov

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. 1. Transverse sacral neoarthrosis. 2. Transverse neoarthrosis (between the right transverse processes of L4 and L5 vertebrae).

Download (69KB)

Indexing metadata